Если не прощупывается пульс – «непрямой массаж сердца»
Если не улавливается дыхание – надо провести «искусственное дыхание».
Если не прощупывается пульс – «непрямой массаж сердца».
Уложить пострадавшего спиной на ровную поверхность, расстегнуть одежду и оценить дыхание по движению грудной клетки, при его отсутствии – позвать врача.
Для восстановления проходимости дыхательных путей выполнить тройной прием:
А) Вывести нижнюю челюсть вперед и кверху
Б) Открыть рот ребенку и очистить полость рта от слизи, рвотных масс, используя платок, салфетку
В) Запрокинуть голову (при отсутствии травмы позвоночника). Для этого одну руку положить под шею ребенка (валик под плечи), другую руку под лоб
2. Экстренная искусственная вентиляция легких (ИВЛ) методом «рот в рот», «рот в нос».
Прикрыть рот пострадавшего салфеткой с целью защиты от инфицирования. Закрыть нос пальцами. После вдоха плотно прижать свой рот к открытому рту пострадавшего (в возрасте до года охватить рот и нос) и сделать 2-3 медленных полных пробных выдоха в рот ребенка. Боковым зрением наблюдать за грудной клеткой (в случае эффективности дыхания она поднимается при вдохе и опускается при выдохе). Повернуть свою голову слегка в сторону и сделать выдох, затем вдох (в это время пострадавший сделает выдох).
При обструкции дыхательных путей инородным телом грудная клетка не расправляется. В этом случае следует нанести удар между лопатками 3-5 раз и одновременно резко надавить двумя руками на живот по направлению к грудине 3-5 раз. При обтурации нижних отделов воздухоносных путей требуется прямая ларингоскопия и аспирация с помощью вакуумных отсосов с последующей интубацией трахеи.
В случае эффективности искусственного дыхания продолжить ИВЛ у новорожденных и грудных детей с частотой 40-35 дыханий в 1 минуту, в 5 лет – 30-25, у детей старше 12 лет и взрослых – 12-18.
Эффективность ИВЛ повышается при использовании воздуховода, ротовой маски, ручного дыхательного аппарата (мешок Амбу) или аппарата ИВЛ («Бебилог», «Энгстрем», «РО-6» и тд).
3. Восстановление кровообращения с помощью закрытого массажа сердца.
Сущность метода заключается в том, что при сдавливании сердца между грудиной и позвоночником удается «вытолкнуть» кровь в крупные сосуды, искусственно поддерживая кровообращение и функцию жизненно-важных органов.
1) Уложить ребенка спиной на ровную твердую поверхность. Расположиться справа от него.
2) Поместить соответствующую часть руки (или обеих рук) на нижнюю треть грудины:
ü новорожденному – ладонную поверхность первой фаланги большого пальца (или больших пальцев обеих рук), остальные пальцы поместить под спину малыша
ü ребенку от 1 до 12 месяцев – указательный и средний пальцы
ü ребенку 1-7 лет – проксимальную часть кисти (а не пальцы)
ü ребенку старше 7 лет – обе руки, сложенные крест-накрест в виде «бабочки»
3) Надавить на грудную клетку вниз так, чтобы она переместилась вглубь на:
ü 1-1,5 см у новорожденного
ü 1-2,5 см у грудного ребенка
ü 3-3,5 см у ребенка старшего возраста
4) Уменьшить давление на грудную клетку, позволяя ей вернуться в исходное положение (обеспечение искусственной диастолы)
5) Через минуту после начала реанимационных мероприятий проверить, восстановились ли жизненные функции
6) Реанимационные мероприятия проводить до восстановления жизнедеятельности, либо до приезда «скорой помощи», либо до появления трупных пятен (трупные пятна свидетельствуют о наступлении биологической смерти)
Сосудистая недостаточность
Сосудистая недостаточность – недостаточность периферического кровообращения, сопровождающаяся низким АД и нарушением кровоснабжения органов. Острая сосудистая недостаточность протекает в виде обморока и коллапса.
Обморок – легкая форма сосудистой недостаточности, которая сопровождается ишемией мозга и проявляется кратковременной потерей сознания. Обмороки часто провоцируются эмоциональным возбуждением (страхом, болью, взятием крови, небольшой травмой). Ортостатические обмороки возникают у ослабленных, истощенных детей, перенесших длительное заболевание с постельным режимом или ограничением активности. Обмороки могут провоцироваться физической нагрузкой, гипервентиляцией, приступообразным кашлем. Предвестники обморока: слабость, головокружение, звон в ушах, мелькание мушек перед глазами, тошнота, позывы на рвоту. Ребенок бледнеет, покрывается холодным потом, ноги становятся «ватными». Ребенок на несколько минут или секунд теряет сознание. Тоны сердца ослаблены, пульс нитевидный. У детей раннего возраста обморок может сопровождаться судорогами.
Неотложная помощь:
1) Уложить ребенка на ровную поверхность с приподнятыми ногами (или усадить и резко наклонить голову вниз).
2) Расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха, грудь и лицо обрызгать холодной водой.
3) Дать понюхать нашатырный спирт, согреть ребенка.
4) П/к ввести кордиамин 0,1 мл/год (возбуждающее действие на ЦНС).
Коллапс – тяжелая форма острой сосудистой недостаточности, которая развивается из-за снижения тонуса артериол и венул. Коллапс является результатом значительной потери крови или перераспределения крови в сосудистом русле (большая часть крови скапливается в периферических сосудах и органах брюшной полости), следствием чего является резкое падение АД. Объективно: бледность кожи с мраморным рисунком, холодный пот, цианоз губ, конечности холодные на ощупь, тахикардия, высокое пульсовое давление.
Неотложная помощь:
1) Уложить ребенка на ровную твердую поверхность с опущенным головным концом.
2) Расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха, дать кислород, согреть.
3) Сосудосуживающие средства: адреналин, норадреналин, мезатон 0,1 мл/год.
4) Кровезаменители в/в под контролем АД.
Анафилактический шок
Анафилактический шок – это угрожающая жизни, остро развивающаяся системная реакция сенсибилизированного организма на повторный контакт с аллергеном, сопровождающаяся нарушением гемодинамики, приводящая к недостаточности кровообращения и гипоксии во всех жизненно важных органах.
Этиология
Анафилактический шок развивается после контакта больного с непереносимым им аллергеном. Шок могут вызывать различные вещества, обычно белковой или полисахаридной природы, а также гаптены – низкомолекулярные соединения, приобретающие аллергенность после связывания самого гаптена или одного из его метаболитов с белком хозяина.
Аллергены, вызывающие анафилактический шок, могут проникать в организм пероральным, парентеральным, чрезкожным или ингаляционным путями. Наиболее распространенными этиологическими факторами являются:
1.Лекарственные препараты
· Антибактериальные препараты – пенициллинового ряда, сульфаниламиды, стрептомицин, левомицетин, тетрациклины
· Белковые и полипептидные препараты – вакцины и анатоксины, гормональные препараты
· Анестетики – новокаин, лидокаин
· Рентгеноконтрастные вещества
· Йодсодержащие препараты
· Миорелаксанты
· Витамины
2.Укусы насекомых
3.Пищевые продукты
4.Лечебные аллергены
5.Физические факторы
6.Контакт с изделиями из латекса
Патогенез
По механизму развития анафилактический шок является типичной аллергической реакцией. В иммунологическую стадию вследствие повторного проникновения во внутреннюю среду организма аллергена происходит образование комплекса антиген-антитело, в результате которого изменяются структурно-функциональные свойства клеток и высвобождаются гистамин, простагландины, простациклины, тромбоксаны (патохимическая стадия). Воздействие указанных биологически активных веществ на внутренние органы и ткани организма обусловливает формирование патофизиологических нарушений, составляющих основу клинических проявлений анафилактического шока: спазм гладкой мускулатуры внутренних органов, расширение периферических сосудов с последующим развитием венозного, артериального стаза, гемолиза и недостаточности кровообращения, резкое повышение проницаемости сосудов с последующим возникновением отека органов (патофизиологическая стадия).
Классификация
В зависимости от доминирующей клинической симптоматики выделяют следующие разновидности анафилактического шока:
1) типичный вариант
· легкое течение
· среднетяжелое течение
· тяжелое течение
2) гемодинамический вариант – больные, у которых на первый план выступают гемодинамические расстройства
3) асфиктический вариант – в клинике преобладают симптомы острой дыхательной недостаточности
4) церебральный вариант – преобладают симптомы поражения ЦНС
5) абдоминальный вариант – на первый план выступают симптомы со стороны органов брюшной полости
6) молниеносная форма
Клиническая картина
Клинические проявления анафилактического шока обусловлены сложным комплексом симптомов и синдромов со стороны ряда органов и систем организма. Шок характеризуется стремительным развитием, бурным проявлением, тяжестью течения и последствий. Симптомы анафилактического шока могут возникать внезапно на первых секундах контакта с аллергеном, но чаще через 15-20 минут или спустя 1-2 часа.
Клиническая картина анафилактического шока разнообразна, но определяющими признаками в ней являются падение АД с развитием в тяжелых случаях сосудистого коллапса вследствие расширения периферических сосудов, спазм гладких мышц бронхов (приступ удушья или стридорозное дыхание) и кишечника (с возникновением рвоты, диареи), нарушение коронарного и мозгового кровообращения, связанное с венозным и артериальным стазом и гемолизом и возникающий вследствие повышения сосудистой проницаемости отек гортани, легких и мозга.
В зависимости от степени выраженности клинических проявлений различают 3 степени тяжести анафилактического шока: легкую, среднетяжелую и тяжелую.
При легком течении нередко наблюдается короткий (5-10 минут) продромальный период-предвестник: зуд кожи, высыпания типа крапивницы, эритемы, чувство жжения или жара, отеки Квинке различной локализации. При развитии отека в гортани появляется осиплость голоса, вплоть до афонии. Больные успевают пожаловаться на свои неприятные ощущения: боли в грудной клетке, головокружение, головную боль, общую слабость, страх смерти, нехватку воздуха, шум в ушах, ухудшение зрения, онемение пальцев, языка, губ, боли в животе, пояснице. Отмечается бледность кожных покровов лица, иногда цианотичность. У ряда больных возникает бронхоспазм с затрудненным выдохом и дистанционными хрипами. Почти у всех больных наблюдается рвота, схваткообразные боли в животе, иногда жидкий стул, непроизвольный акт дефекации и мочеиспускания. Как правило, даже при легком течении больные теряют сознание, АД резко снижено (до 60/30-50/0 мм. рт. ст.), тоны сердца глухие, пульс нитевидный, тахикардия до 120-140 уд/мин, нередко экстрасистолия.
При среднетяжелом течении анафилактического шока имеют место определенные симптомы-предвестники: общая слабость, беспокойство, страх, головокружение, боли в сердце, в животе, рвота, удушье, крапивница, отек Квинке, холодный липкий пот, нередко – судороги, и затем наступает потеря сознания. Отмечается бледность кожных покровов, цианоз губ. Зрачки расширены. Тоны сердца глухие, пульс нитевидный, неправильного ритма, с тенденцией к тахикардии, реже – к брадикардии, АД не определяется. Наблюдаются непроизвольное мочеиспускание и дефекация, тонические и клонические судороги, в редких случаях – маточное, носовое, желудочно-кишечное кровотечения.
Тяжелое течение анафилактического шока характеризуется молниеносным развитием клинической картины и, если больному не оказать мгновенно неотложную помощь, может наступить внезапная смерть. Больные, как правило, не успевают пожаловаться врачу на свои ощущения, быстро теряют сознание. Отмечается резкая бледность и диффузный цианоз кожных покровов, губ. На лбу выступают крупные капли пота, зрачки расширяются, появляются пена у рта, тонические и клонические судороги, свистящее дыхание с удлиненным выдохом. Тоны сердца не выслушиваются, АД не определяется, пульс почти не прощупывается.
При выходе из анафилактического шока у больного отмечаются слабость, вялость, заторможенность, сильный озноб, иногда лихорадка, миалгии, артралгии, одышка, ли области сердца. Могут быть тошнота, рвота, тупые боли в животе.
Нередко после анафилактического шока развиваются поздние осложнения (аллергический миокардит, гепатит, гломерулонефрит, неврит, диффузное поражение нервной системы, вестибулопатии), которые являются причиной смерти больного. Через 1 -2 недели после шока могут развиться бронхиальная астма, рецидивирующая крапивница, отек Квинке, а при частых повторных контактах с аллергенными лекарственными препаратами — «коллагеновые болезни» (системная красная волчанка).
Диагноз
Диагноз анафилактического шока в большей части случаев не представляет затруднений: непосредственная связь бурной реакции с инъекцией лекарственного препарата или укусом насекомым, характерные клинические проявления без труда позволяют поставить диагноз анафилактического шока. В постановке правильного диагноза одно из главных мест отводится аллергологическому анамнезу. Как правило, развитию анафилактического шока в анамнезе предшествуют более легкие проявления аллергической реакции на какой-либо лекарственный препарат, пищевой продукт или ужаление насекомым. При развитии молниеносных форм шока, когда больной не успевает сказать окружающим о контакте с аллергеном, диагноз может быть поставлен только ретроспективно. Заключение о причинной значимости тех или иных специфических стимулов делают на основе специфического обследования. Специфическая диагностика анафилактического шока состоит из следующих этапов:
1. Сбор аллергологического анамнеза
2. Постановка кожных аллергических проб
3. Проведение провокационных аллергических тестов
4. Лабораторные методы
Лечение
Лечение анафилактического шока должно соответствовать принципам интенсивной терапии. Исход шока решают своевременность и адекватность мероприятий первой помощи. Проявления заболевания разнообразны, в связи, с чем лечение должно быть индивидуализированным и адекватным симптоматике и тяжести процесса.
Первая доврачебная помощь при анафилактическом шоке.
1) Вызвать врача
2) Немедленно прекратить введение аллергена, вызвавшего реакцию, уложить больного на кушетку (голова ниже ног), голову повернуть в сторону, выдвинуть нижнюю челюсть, удалить имеющиеся зубные протезы.
3) Дать увлажненный кислород.
4) Если антигенный материал был введен в конечность, наложить жгут выше места введения аллергена (на 25 минут).
5) Сублингвально в уздечку языка (чтобы не терять время на поиск вены) или внутримышечно ввести 0,1% раствор адреналина 0,3-0,5 мл (детям 0,05-0,1 мл/год жизни), для внутривенного введения адреналин развести в 10 раз физраствором (для получения 0,01 % раствора).
6) Обколоть место инъекции 0,3-0,5 мл (детям 0,1 мл/год жизни) 0,1% раствора адреналина с 4,5 мл физраствора.
7) К месту инъекции приложить пузырь со льдом.
Набор медикаментов и инструментарии для оказания первой доврачебной помощи
· Адреналин 0,1 % раствор в амп. №5
· Супрастин 2% раствор (или тавегил 0,1% раствор) в амп. №5
· Физиологический раствор в амп. №5
· Жгут
· Шприцы одноразового пользования 2 мл, 5 мл и иглы к ним
· Пузырь со льдом
Указанный набор медицинская сестра использует при работе в палате, процедурном кабинете, на посту, на дому.
Носовое кровотечение
Носовое кровотечение возникает в результате травмы, при повышении или понижении АД, при заболеваниях печени и костного мозга. Оно редко бывает значительным или опасным для жизни. При повторяющихся носовых кровотечениях обязательно надо обратиться к врачу-терапевту для выяснения причины и лечения.
СП при носовом кровотечении
1) Усадить больного, слегка наклонив туловище вперед. При носовом кровотечении важно, чтобы попадающая в рот кровь не затекла в дыхательное горло. Поэтому пострадавшего надо усадить на стул, в кресло, слегка наклонив туловище вперед.
2) Положить холод на переносицу. Можно приложить небольшой пакет, наполненный льдом, на переносицу на 10-15 минут. Затем его снимают на 5 минут, заменяя новым, и вновь накладывают на переносицу. Можно прикладывать чистую тряпку, смоченную холодной водой, заменяя ее через 3-5 минут. Это способствует остановке кровотечения, так как холод сужает кровеносные сосуды.
3) Прижать пальцами крылья носа к перегородке. Через 5-10 минут носовое кровотечение, как правило, останавливается. Однако, если это не произошло, необходимо на 5-10 минут плотно прижать пальцами крылья носа к носовой перегородке (сдавить кровоточащие сосуды).
4) Ввести в ноздри тампоны с перекисью водорода. Если после 2 предыдущих мероприятий кровотечение не останавливается, тогда необходимо ввести в носовые ходы на глубину 4-5 см кусочек ваты или марли, скрученной в жгут и смоченный раствором поваренной соли или перекисью водорода. Через 5-10 минут тампоны меняют на новые. Если носовое кровотечение не останавливается в течение 30-40 минут, пострадавшего необходимо доставить в сидячем положении к врачу или вызвать скорую помощь.
Судорожный синдром
Судороги у детей одно из наиболее частых осложнений, требующих экстренной медицинской помощи. Это связано с предрасположенностью детского мозга к генерализованным реакциям, а также многочисленными причинами судорожного синдрома.
Причинами судорожного синдрома являются:
1) Органические поражения нервной системы
2) Функциональные расстройства нервной деятельности
Органические судороги возникают при механическом воспалительном и токсическом поражении головного мозга, опухолях, наследственных изменениях мозга, поражении сосудов.
Функциональные судороги могут быть вызваны временными нарушениями кровообращения мозга и его оболочек (гипогликемия, гипокальциемия), при применении высоких доз возбуждающих средств, при гипертермии.
Патогенез возникновения судорог связан с возникновением:
ü спазма сосудов головного мозга
ü отека головного мозга
ü повышении внутричерепного давления
Судороги бывают:
1) Локальные и генерализованные
2) Тонические и клонические
3) Однократные и многократные, переходящие в судорожный статус.
Клиника
Приступ судорог начинается с тонической фазы – ребенок внезапно теряет контакт с окружающими, голова запрокидывается назад, верхние конечности сгибаются, нижние конечности вытягиваются, челюсти сжаты, брадикардия, кратковременное апноэ, затем дыхание становится шумным, хриплым.
Приступ переходит в клоническую фазу – появляются подергивания мышц лица с переходом на конечности и быстрой генерализации судорог.
Судорожный синдром опасен неблагоприятным действием на сердечно-сосудистую систему, дыхательную систему и тд.
В грудном возрасте судорожный синдром может быть причиной смерти.
Неотложная помощь
1) Вызвать врача
2) Обеспечить доступ свежего воздуха
3) Уложить на ровную поверхность
4) Повернуть голову набок
5) Освободить от стесняющей одежды
6) Освободить полость рта
7) Придерживать туловище и голову ребенка
8) Учитывая повышенную возбудимость нервной системы, устранить возможные световые, звуковые, механические и другие раздражители
Лихорадка
Причины:
ü инфекционные
ü неинфекционные
Факторы, способствующие развитию лихорадки:
1) Гипоксия мозга
2) Обезвоживание
3) Возбуждение центра терморегуляции
В зависимости от величины подъема температуры лихорадка может быть: субфебрильная (37,0-38,0оС), умеренная (38,1-39,0оС), высокая (39,1-41оС), чрезмерно высокая (свыше 41оС).
Розовая лихорадка
Если теплопродукция соответствует теплоотдаче, у ребенка возникает прогностически благоприятная розовая лихорадка, при которой кожные покровы гиперемированы, влажные, конечности горячие, учащенное дыхание и пульс соответствуют температуре тела. При приеме жаропонижающих быстро спадает
Белая лихорадка
О более тяжелом состоянии – гипертермическом синдроме (белой лихорадке) говорят, когда на фоне высокой температуры сохраняется ощущение холода, появляется озноб, бледность кожи, конечности холодные, учащение дыхания и пульса не соответствует температурной реакции.
Поражение ЦНС может проявиться возбуждением или вялостью, галлюцинациями, бредом, судорогами.
Неотложная помощь
1) Уложить ребенка
2) Расстегнуть стесняющую одежду
3) Обеспечить доступ свежего воздуха
4) Определить тип гипертермии, если лихорадка белая, необходимо перевести ее в розовую (согреть)
5) Провести мероприятия в зависимости от величины температуры тела:
· 37,0-37,5оС – обильное питье
· 37,5-38,0оС – физическое охлаждение (раздеть ребенка, направить струю воздуха от вентилятора на ребенка, обтирать тело ребенка губкой, смоченной водой)
· 38,0-38,5оС – энтерально жаропонижающие свечи
· 38,5оС и выше – в/м антиперитическая смесь
Эталон ответа
При розовой гипертермии:
1) Вызвать врача
2) Уложить в кровать
3) Максимально раздеть
4) Включить вентилятор
5) Холодная повязка на лоб, холод на область крупных сосудов, охлаждающие пакеты на расстояние ладони.
6) Водочно-уксусные обтирания
7) Мониторинг температуры каждые 30 минут
8) Жаропонижающие по назначению врача
При белой лихорадке:
1) Вызвать врача
2) Уложить в кровать
3) Укрыть одеялом
4) Согреть
5) Грелки к верхним и нижним конечностям
6) Горячее питье
7) Растереть конечности 45оС спиртом до покраснения
8) Медикаментозное лечение по назначению врача
9) Мониторинг температуры каждые 30 минут
Острые отравления
Это химическая травма, которая развивается в следствие поступления в организм токсической дозы химического вещества.
Входными воротами для ядовитых веществ являются:
· кожные покровы
· слизистые оболочки
· дыхательные пути
В детском возрасте отравления протекают тяжелее, чем у взрослых.
Большая часть яда всасывается в течение первого часа после поступления яда, иногда этот процесс затягивается на несколько суток.
В течение острого отравления выделяют 3 периода:
1) Скрытый – от момента попадания яда в организм до появления первых признаков
2) Токсигенный – когда яд оказывает на организм общетоксическое действие
3) Соматогенный – яд избирательно поражает те или иные органы
Диагностика
1. Сбор анамнеза
2. Клиническое обследование
3. Токсикологическое исследование (исследование промывных вод, крови, мочи и тд)
Любое подозрение на острое отравление является показанием для госпитализации ребенка, вне зависимости от его тяжести.
Неотложная помощь
Лечение состоит из нескольких этапов:
1) Стабилизация жизненно важных функций организма
2) Мероприятия по удалению невсосавшегося яда, нейтрализации всосавшегося яда и поддержание основных функций организма
Удаление яда с кожи и слизистых оболочек
При попадании яда на кожу – немедленно без растирания промыть ее большим количеством теплой проточной воды.
Удаление яда с глаз
Обильно промыть в течение 10-20 минут кипяченной водой, физ раствором, либо молоком, затем закапывают местные анестетики (0,5 раствор новокаина, дикаина).
Удаление яда из желудка
Если ребенок в сознании, контактен, только что проглотил яд, необходимо немедленно вызвать рвоту.
Противопоказания к рефлекторной рвоте:
· коматозное состояние
· судороги
· резкое ослабление рвотного рефлекса
· отравление кислотами и щелочами
Промывание желудка следует проводить на месте происшествия или при поступлении ребенка в стационар. Через 2-3 часа повторное промывание, так как в складках слизистой нередко остаются таблетки, которые постепенно растворяясь, усугубляют состояние пациента. А некоторые яды могут вновь поступать из крови в желудок, для удаления оставшегося яда в желудок оставляют активированный уголь (30-50 гр активированного угля в 100-200 мл физ раствора).
Противопоказания для промывания желудка:
· поздние сроки (более 2 часов после отравления щелочами из-за большого риска перфорации пищевода и желудка)
· судорожный синдром
При отравлении кислотой, щелочью
1) Обезболивающее
2) Ввести спазмолитики
3) Перед промыванием зонд на всю длину смазывают растительным маслом
4) Промывание желудка
5) Для уменьшения всасывания из желудка яда показано питье обволакивающих средств: белковая вода, кисель, молоко
Удаление яда из кишечника
Очистительная и сифонная клизма, слабительные средства.
Противопоказания к применению слабительных средств:
· отсутствие перистальтики кишечника
· диарея
· желудочно-кишечные кровотечения
Удаление и нейтрализация всосавшегося яда
1) Инфузионная терапия
2) Форсированный диурез
3) Методы детоксикации
Алгоритм действий медицинской сестры при отравлениях лекарственными препаратами
1) Вызвать врача
2) Промыть желудок до чистых промывных вод
3) Оставить в желудке взвесь активированного угля
4) Очистительная клизма
5) Госпитализация