ПЛАСТИКА ФИЛАТОВСКИМ СТЕБЛЕМ

Для закрытия значительных по объему дефектов мягких тканей лица использу­ют кожную ленту, сшитую в трубчатый стебель. Такой способ был предложен в 1916 г. В.П. Филатовым. Это было начало нового периода в пластической хирур­гии не только лица, но и других частей тела. Применение круглого стебля показа­но при дефектах лица, сопровождающихся значительными потерями тканей, нап­ример, сквозных дефектах щеки, носа, подбородка и т. п. У детей способ имеет ог­раниченные показания, поскольку вызывает определенные трудности, обусловлен­ные длительной миграцией стебля, длительным вынужденным положением руки, зафиксированной к голове, уменьшением (в среднем на 15-20 %) тканей стебля на этапах пластики (с ростом ребенка дефицит тканей увеличивается). Но он может быть методом выбора при значительных дефектах мягких тканей у детей 10-12 лет.

Пластика круглым стеблем выполняется так: в первую очередь проводят изме­рение размеров дефекта по ширине, длине и глубине, то есть определяют необходи­мый объем пластического материала, учитывая потерю тканей на этапах ликвида­ции дефекта и роста ребенка. Потом выбирают место для формирования кожной ленты. Выгоднее формировать стебель в окружающих дефект участках — на боко­вых поверхностях шеи, в надключичной и подключичной областях, поскольку при таких условиях можно избежать вынужденного положения верхней конечности на этапах миграции стебля. Последнее приобретает особое значение у детей младше­го возраста при травмах, сопровождающихся дефектом тканей. Однако обычный объем тканей, необходимый для формирования полноценного стебля, в вышеназ­ванных участках незначительный. В таких случаях у детей старшего возраста мож­но использовать ткани с внутренней поверхности плеча, предплечья, живота.

Стебли можно заготавливать в проекции естественных складок. Оптималь­ным соотношением длины и ширины стебля для обеспечения хорошего его пита­ния принято считать 3:1, а при "острой миграции" стебля — 2:1. При благоприят­ном течении раневого процесса через неделю одну из ножек стебля мигрируют к месту назначения. На этом этапе важно определить, какая ножка будет отсечена первой и в какую часть дефекта она будет вшита. Сразу же после формирования трубчатого кожного лоскута необходимо проводить подготовку краев дефекта

Рис. 371. Ребенок с субтотальным дефектом носа после криодеструкции по поводу второй ножки стебля в нижний полюс дегемангиомы его.

Рис. 372.Тот же ребенок после миграции

Сформированная и перефекта носа саженная в верхний участок дефекта носа ножка филатовского стебля(см. раздел "Свободная кожная пластика"). После того как края дефекта и стебель подготовлены к миграции, проводят этап, на котором уделяют большое внимание освежению краев дефекта, фиксации ножки стебля и иммобилизации конечности в таком положении, чтобы лоскут не перегибался и излишне не растягивался (рис. 371). У детей это самый сложный период лечения: рука и голова находятся в вы­нужденном положении в течение 8-11 сут, затруднены прием пищи, сон и т. д. Ре­бенок всегда подвижнее, чем взрослый. Кроме того, он не может реально оценить сложность и ответственность ситуации, поэтому именно в этот период травмати-зация стебля наиболее возможна. В связи с этим необходимо тщательным образом продумать фиксацию стебля на этапах миграции; объяснить родителям и ребенку необходимость ограниченного двигательного режима, а иногда применить и седа-тивные препараты, особенно у детей 10-12-летнего возраста. В этот период прово­дят "тренировку" дистальной ножки стебля. После приживления одной ножки по краю дефекта (через 10-12 дней) осуществляют завершающий этап миграции стебля — пересадку второй ножки в оставшийся край дефекта (рис. 372). Через 1-3 мес, если это не удалось сразу, распределяют ткани филатовского стебля в нужном направлении и продолжают формировать отсутствующий орган.

В настоящее время разработаны и предложены методы формирования стеб­лей, получивших название плоских. В их основе —комбинированная кожная пластика, при которой раневая поверхность стебля и материнская поверхность закрываются свободными кожными трансплантатами. Возле основы ножек стеб­ля выкраивают дополнительные треугольные лоскуты. Перемещенные под нож­ку стебля, они не только ликвидируют совпадение линии швов стебля и матери­нской поверхности, но и устраняют натяжение кожи, что значительно улучшает кровоснабжение тканей стебля.

Принципиальные проблемы использования филатовского стебля, возникаю­щие при ликвидации дефекта или деформаций челюстно-лицевой области у ре­бенка, следующие:

1. Проведение многоэтапной операции даже с высоким эстетическим и функ-

циональным результатом через определенное время (в связи с ростом ребенка) требует нескольких повторных операций. Об этом должен помнить хирург, пла­нируя операции, и предупредить родителей ребенка.

2. Не всем детям с большими дефектами мягких и твердых тканей лица можно провести такое лечение. Очень экспрессивное, неуравновешенное поведение и не­которые другие черты характера ребенка могут свести на нет все попытки лечения.

3. Сократить количество и травматичность этапов лечения у детей — требова­ние понятное, но не всегда выполнимое.

4. При всех других равных условиях, чем меньше ребенок, тем больше риск не­удач при использовании круглого мигрирующего стебля.

.ПРИМЕНЕНИЕ РАЗЛИЧНЫХ МАТЕРИАЛОВ ДЛЯ ВНУТРИТКАНЕВОГО ЗНД0ПР0ТЕЗИР0ВАНИЯ

Для достижения максимального эстетического эффекта при косметических операциях в челюстно-лицевой области используют различные искусственные и биологические материалы для придания формы при замещении дефектов и уст­ранении различных деформаций лица при оперативных вмешательствах.

К искусственным материалам, которые используются у детей, относятся гели и инертные металлы. Последние применяют как каркасы для фиксации фрагмен­тов при сложных переломах челюстей и дефектах их и других костей лицевого скелета. Разные виды пластмасс, как у детей, так и у взрослых, не нашли широко­го применения в связи с их способностью вызывать аллергические реакции в тканях за счет токсического действия на них. В последнее время широко использу­ется для внутритканевого эндопротезирования полиакриламидный гель (ПААГ). Он биосовместим с тканями, нетоксичен, имеет хорошую пластичность, сочетает­ся с другими медикаментозными средствами. Эти преимущества геля позволяют применять его у детей при реконструктивных операциях в челюстно-лицевой об­ласти. Физиологические и физические свойства геля, а также возможность варь­ировать степень его плотности и консистенции позволяют использовать гель в первую очередь как материал для контурной пластики. Сама методика введения геля сравнительно проста в выполнении, предусматривает безоперационный (инъекционный) способ введения с минимальной травматизацией тканей и воз­можностью проведения дополнительной коррекции (при необходимости). Плас­тика гелем наиболее эффективна у детей со вторичными деформациями верхней губы и носа после первичных одно- и двусторонних хейлопластик. Гель вводят в количестве от 1 до 4 мл для ликвидации западения тканей в области кончика и крыльев носа, восстановления формы верхней губы.

При гемифациальных микростомиях, колобомах на этапах тотальной рино­пластики гель используется в значительно больших количествах — от 5 до 12 мл. Можно использовать гель и для формирования валика Пасавана при велофарин-геальной недостаточности.

Использование гидрофильного геля, хорошо фиксируемого в тканях, способ­ствует длительному сохранению формы, объема и консистенции, делает эффектив­ным устранение деформации лицевой области у детей как можно раньше, до на­ступления возраста, когда ребенок осознает свой недостаток, а в связи с этим и свою неполноценность. Наиболее эффективным является использование геля у де­тей с деформацией лица, сопровождающейся незначительным дефицитом подле­жащих тканей, но с нормальной кожей. В таких случаях достигается стабильный эстетический результат. При значительных деформациях лица, когда необходимо использовать значительный объем геля, последний лучше вводить в возрасте 15-17 лет. Длительность косметического эффекта после введения геля у детей за­висит от периодов роста тканей лица. В возрасте 6-12 лет он кратчайший (рис. 375-377).

Из биологических опорных материалов в детской практике чаще всего приме­няется хрящ, что обусловлено его относительной инертностью к тканям и мед­ленным рассасыванием. Можно использовать хрящ пациента и консервирован­ный. Применение аутохряща в пластической хирургии связано с именем К.П. Суслова, предложившего закрыть дефект носа кусочком тканей ушной раковины вместе с хрящом. Позже Мангольдт и П.Я.Дьяконов (1900) первыми осуществи­ли пересадку реберных хрящей для ликвидации деформаций носа. С того време­ни хрящ широко применяется для коррекции в первую очередь разнообразных деформаций носа, контурной пластики лица.

Консервированный хрящ используется у детей преимущественно как каркас, для поддержки формы перегородки и спинки носа при травмах и врожденных пороках его развития. Успех таких операций зависит преимущественно от пра­вильно созданных условий для приживания хряща, а именно: формирования ложа для будущего трансплантата, достаточной и атравматичной фиксации его к подле­жащим тканям, правильно выбранной, а затем созданной формы хряща, тщатель- ного ушивания тканей ложа под и над трансплантатом, правильного ведения послеоперационной раны. Хрящ приме­няют для закрытия дефектов альвеоляр­ного отростка верхней челюсти при его несращении; для контурной пластики ли­ца при наличии врожденного недоразви­тия мягких и костных тканей.

 

 

Рис. 375.Ребенок с правосторонней мик-рогенией до контурной пластики гелем

Рис. 376.Тот же ребенок (красителем обозначена зона введения геля)

Рис. 377.Тот же ребенок после контурной пластики гелем

Костные ауто- и аллотрансплантаты используются для закрытия дефектов альвеолярного отростка верхней челюс­ти при несращении, при наличии врож­денного недоразвития его костных тка­ней или приобретенных дефектов че­люстей (в результате остеомиелита, опу­холей, травм) в возрасте 10-12 лет.

Применяя аутотрансплантаты, сле­дует помнить, что их получение связано с дополнительной травмой и операцией. Обычно костный трансплантат у детей берут в области гребня подвздошной кости. Это связано в первую очередь с тем, что его форма наиболее схожа с вы­пуклостями лица. Реже трансплантат бе­рут из ребра и костей голени. Взятие трансплантата в этой области относи­тельно простое. Для удлинения ветви нижней челюсти используют костно-мышечно-хрящевой трансплантат (ау-тотрансплантат из гребня подвздошной кости вместе с участком средней седа­лищной мышцы). Все костные тран­сплантаты с ростом ребенка в размерах не увеличиваются, что следует учиты­вать при планировании операции и ее проведении. Важно правильно подгото­вить ложе для трансплантата, поскольку это влияет на успех операции. Так, ложе должно быть достаточным по размеру, хорошо "охватывать" трансплантат со всех сторон; все слои над пересаженным участком тщательным образом ушива­ются. Костные аллотрансплантаты у де­тей практически не используются.

Подкожно-жировые, мышечные лос­куты, деэпидермизированные рубцово- измененные лоскуты на ножке используются у детей для контурной пластики значительно реже, чем хрящ. Однако и этот пластический материал, используе­мый как опорный, имеет свои показания к применению. Так, деэпидермизиро-ванные рубцовоизмененные лоскуты на ножке широко применяются для воспол­нения недостаточного объема тканей возле основания крыльев носа при вторич­ных деформациях верхней губы и носа у детей с врожденными несращениями верхней губы и нёба. Белочная оболочка яичка быка и твердая мозговая оболочка являются хорошим материалом для изоляции раневых костных поверхностей до смыкания их компактных пластинок при артропластике анкилозированного ви-сочно-нижнечелюстного сустава. То есть, каждый материал для внутритканевого протезирования должен использоваться строго по показаниям и в соответствую­щем возрасте.