Код МКХ-10: К85 (Т2; X3; F1; Т3) ГОСТРИЙ ПАНКРЕАТИТ, ВАЖКА ФОРМА, ШВИДКО ПРОГРЕСУЮЧИЙ ПАНКРЕОНЕКРОЗ, ПЕРІОД ГЕМОДИНАМІЧНИХ ПОРУШЕНЬ ТА ПАНКРЕАТОГЕННОГО ШОКУ ТЯЖКОГО СТУПЕНЯ
Код МКХ-10: К85 (Т2; X3; F2; Q3) ГОСТРИЙ ПАНКРЕАТИТ, ВАЖКА ФОРМА, ШВИДКО ПРОГРЕСУЮЧИЙ ПАНКРЕОНЕКРОЗ, ПЕРІОД ФУНКЦІОНАЛЬНОЇ НЕДОСТАТНОСТІ ПАРЕНХІМАТОЗНИХ ОРГАНІВ, ПОН 3 СТУПЕНЯ ТЯЖКОСТІ
Код МКХ-10: К85 (Т2; X3; F2; Q4) ГОСТРИЙ ПАНКРЕАТИТ, ВАЖКА ФОРМА, ШВИДКО ПРОГРЕСУЮЧИЙ ПАНКРЕОНЕКРОЗ, ПЕРІОД ФУНКЦІОНАЛЬНОЇ НЕДОСТАТНОСТІ ПАРЕНХІМАТОЗНИХ ОРГАНІВ, ПОН 4 СТУПЕНЯ ТЯЖКОСТІ
Госпіталізація: у відділення інтенсивної терапії для проведення інтенсивної терапії, динамічного нагляду та визначення лікувальної тактики.
Тривалість стаціонарного лікування: до операції – 2-4 доби, після операції – 25-30 діб.
Критерії якості лікування:
а) купірування больового синдрому,
б) відновлення функції ШКТ,
в) зниження рівня амілази крові та сечі,
г) купірування ознак поліорганної недостатності,
д) при виконанні операції – відсутність гнійних ускладнень,
е) загоєння післяопераційної рани.
ДІАГНОСТИЧНА ПРОГРАМА:
– Клінічний аналіз крові та сечі.
– Визначення групи крові за системою АВ0 та резус-належності крові.
– Визначення активності альфа-амілази в сироватці крові.
– Визначення калію в сироватці крові.
– Визначення натрію в сироватці крові.
– Визначення глюкози в сироватці крові.
– Визначення хлору в сироватці крові.
– Показники системи згортання крові.
– Визначення активності альфа-амілази в сечі.
– Сонографічне дослідження печінки, жовчного міхура та підшлункової залози, визначення наявності рідини в черевній порожнині (кожної доби).
– Оглядова рентгенографія черевної і грудної порожнин.
– Електрокардіографія спокою.
– Спіральна КТ (за показаннями).
ЛІКУВАЛЬНА ПРОГРАМА починається з інтенсивної медикаментозної терапії.
1. Догляд за хворим:
– Інтубація і декомпресія шлунка – 3 доби.
– Гіпотермія місцева – 3 доби.
– Голодування – 4-5 діб.
2. Корекція дегідратації(проводиться розчинами електролітів і розчинами глюкози з урахуванням проби Шелестюка та під контролем ЦВТ):
– 1 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 40-30 хв) – 50-80 мл/кг (в середньому, на 70 кг маси тіла хворого 3500-5600 мл);
– 2 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 30-15 хв) – 80-120 мл/кг (в середньому, на 70 кг маси тіла хворого 5600-8400 мл);
– 3 ст. дегідратації (папула розсмоктується за 15-5 хв) – 120-160 мл/кг (в середньому, на 70 кг маси тіла хворого 8400-11200 мл, але не більше
10-12% від маси тіла).
Корекція дегідратації важкого ступеня:
– Глюкоза розчин 5% 1000 мл ввк;
– Рінгера-Локка розчин 1000 мл ввк;
– Рінгера лактат розчин 400 мл ввк;
– Натрію хлорид розчин 0,9% 1000 мл ввк;
– Натрію сукцинат + натрію хлорид + калію хлорид + магнію хлорид розчин 400 мл ввк.
3. Купірування болю.
Аналгетичні засоби в комбінації із спазмолітиками:
– Метамізол натрій+Пітофенон+Фенпіверинію бромід 2 мл вм по 1 амп. 4 рази протягом 4 діб.
Спазмолітичні засоби:
– Папаверин розчин 2% 2 мл вм 2 рази протягом 5 днів,
– Платифілін розчин 0,2% 1 мл вм 2 рази протягом 5 днів, або Мебеверин по 200 мг 2 рази на добу протягом 5 днів.
Епідуральна аналгезія: на рівні ТhVIII-ThIX, призначається за умови гемодинамічної стабільності та корекції дегідратації згідно з пробою Шелестюка (з метою зняття больового синдрому, покращення гепатоспланхнотичної мікроциркуляції та стимуляції перистальтики кишок):
– Бупівакаїн 0,125% – 10 мл, кожні 6-8 годин.
4. Антимікробна терапія:
– Меропенем 500 мг вв 4 рази на день протягом 7 діб, або Іміпенем+циластин 500 мг/500 мг вв 4 рази на день протягом 7 діб, або Цефепім 2,0 г ввк 2 рази на добу та Метронідазол розчин 0,5% 100 мл ввк 2 рази протягом 7 діб, або Цефоперазон+сульбактам по 2,0 г 2-3 рази на добу протягом
7 діб, або Пефлоксацин 0,4 г ввк 2 рази на добу та Метронідазол розчин 0,5%. 100 мл ввк 2 рази на добу протягом 7 діб, або Левофлоксацин
500 мг ввк 1 раз на добу та Метронідазол розчин 0,5% 100 мл ввк 2 рази на добу протягом 7 діб, або Моксифлоксацин по 400 мг ввк 1 раз на добу протягом 7 діб.
N.B.! При визначенні тяжкості стану пацієнта за шкалою APACHI-II або іншою шкалою, що відповідає тяжкості стану за APACH I-II менше 15 балів, використовують фторхінолони або цефалоспорини, а при стані пацієнта більше 13 балів – карбапенеми.
5. Пригнічення секреції шлунка та підшлункової залози:
– Октреотид 0,05 мг пш 3 рази протягом 3 діб.
– Блокатори протонної помпи: Омепразол 40 мг ввк 2 рази на добу, або антагоністи Н2-рецепторів фамотидин розчин 20 мг ввс 4 рази протягом 4 діб.
6. Інактивація ферментів підшлункової залози:
– Апротинін розчин 50 тис. АтрО ввс 2 рази протягом 5 діб.
7. Стимуляція діурезу:
– Фуросемід розчин 1% 2 мл ввс 1-2 рази протягом 3 діб.
8. Парентеральне харчування повне (протягом 3 діб):
– Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення 400 мл ввк 1 раз на добу;
– Комбіновані препарати жирових емульсій для парентерального живлення 500 мл ввк 1 раз.
9. Профілактика тромбоемболічних ускладнень за наявності чинників ризику:
– Гепарин натрію розчин 5000 ОД пш по 2 рази на добу протягом 7 діб (при можливості, перевага повинна надаватися низькомолекулярним гепаринам):
– Надропарин кальцію по 0,3 мл пш 1 раз на добу протягом 7 діб, або Еноксапарин натрію по 0,2 або 0,4 мл, залежно від групи ризику, пш, 1 раз на добу протягом 7 днів, або Далтепарин 5000 МО, пш, 1 раз на добу, протягом 7 діб.
10. Стимуляція перистальтики
– Неостигмін розчин 0,05% 1 мл пш 3 рази протягом 2 днів.
– Встановлення газовідвідної трубки.
– Очисна клізма.
Показання до операції: панкреатогенний перитоніт, біліарний панкреатит, механічна жовтяниця.
11. Премедикація стандартна.
На операційному столі:
– Дифенгідрамін розчин 1% 1 мл ввс 1 раз;
– Атропін розчин 0,1% ввс по 0,3-0,6 мл 1 раз.
12. Багатокомпонентна внутрішньовенна анестезія з міорелаксацією та ШВЛ.
– Кисень медичний.
Індукція:
– Натрію оксибутират розчин 20% ввс 70-120 мг/кг, одноразово;
– Кетамін розчин 5% 2 мл ввс одноразово.
Міорелаксація:
– Піпекуронію бромід ввс 1-2 мг (прекураризація), одноразово;
– Суксаметоній ввс 1-2 мг/кг, одноразово;
– Піпекуронію бромід ввс до індукційної дози 0,05-0,1 мг/кг, одноразово після інтубації трахеї.
Підтримка:
– Натрію оксибутират розчин 20% ввс 100 мг/кг/год;
– Кетамін розчин перша год – 1 мг/хв/60-80 кг; 2-4 години – 0,6 мг/хв/60-80 кг; більше 4 год – 0,4 мг/хв/60-80 кг.
– Фентаніл ввс фракційно 0,1-0,2 мг через кожні 20-30 хв або інфузійно
3-10 мкг/кг/год.
Підтримка міорелаксації:
– Атракуріум ввс 5-10 мкг/кг/хв, або Векуронію бромід ввс 1-2 мкг/кг/хв, або Рокуронію бромід ввс 5-10 мкг/кг/хв.
13. Інфузійна терапія інтраопераційна при багатокомпонентній внутрішньовенній анестезії з міорелаксацією та ШВЛ.
Під час індукції:
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.
Під час підтримки – на одну годину операції:
– Рінгера-Локка розчин 400 мл ввк;
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк.
14. Операція: операція вибору – лапароскопічна діагностика та дренування черевної порожнини, при невизначеному перитоніті та виконанні лапаротомії обсяг операції залежить від операційних знахідок:
Варіанти:
А. При панкреатогенному перитоніті або рідинних утвореннях в черевній порожнині:
а) лапароскопічне дренування черевної порожнини;
б) пункція рідинних відокремлених порожнин під контролем УЗД.
Б. При біліарному панкреатиті:
а) обумовленому холедохокалькульозом – видалення конкрементів із холедоха ендоскопічним або лапаротомним доступом;
б) при гострому холециститі – видалення жовчного міхура відеоендоскопічним або лапаротомним доступом із зовнішнім дренуванням холедоха.
В. При набряковій формі панкреатиту хірургічні втручання на підшлунковій залозі не проводяться.
Г. При некротичній формі панкреатиту – санація парапанкреатичної клітковини, дренування черевної порожнини та сальникової сумки (2 дренажі), за показаннями – оментопанкреатобурсостомія.
Д. При секвестрації залози – секвестректомія, абдомінізація залози та дренування позаочеревинної клітковини, за показаннями – оментопанкреатобурсостомія.
15. Ендоскопічне проведення зонда за дуоденоєюнальний вигин:
– назогастроентерально при фіброгастродуоденоскопії, або при виконанні лапаротомії чи при формуванні ентеростоми за Вітцелем.
16. Інфузійна терапія після операції (після повторного проведення проби за Шелестюком).
Доза на день операції:
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк;
– Калію хлорид + глюкоза розчин 400 мл ввк.
Після операції – на одну добу після операції протягом 3-4 діб:
– Натрію хлорид розчин 0,9% 500 мл ввк 2 рази на добу;
– Калію хлорид + глюкоза розчин розчин 400 мл ввк;
– Хартмана розчин 400 мл ввк;
– Рінгера розчин 400 мл та Апротинін 150 тис. АтрО ввк;
– Натрію сукцинат + натрію хлорид + калію хлорид + магнію хлорид розчин 400 мл ввк.
17. Парентеральне харчування повне (протягом 3 діб):
– Комбіновані препарати розчинів амінокислот для парентерального живлення 400 мл ввк 1 раз на добу, 2 доби;
– Комбіновані препарати жирових емульсій для парентерального живлення 500 мл ввк 1 раз.
18. Ентеральне харчування часткове (за наявності назогастроентерального зонду):
– перші дві доби після операції зонд утримується для декомпресії кишки;
– при умовах зменшення післяопераційного парезу – в тонку кишку за добу ввести до 1000 мл води;
– з другої доби – 1000 мл води та 1000 мл розведеної поживної суміші для харчування через зонд протягом 7-10 діб.
19. Аналгетичні засоби (опіоїди):
– Тримеперидин розчин 2% 1 мл вм 3 рази протягом 2 діб,
або нестероїдні протизапальні засоби
– Кетопрофен розчин 5% 100 мг 2 мл вм 3 рази протягом 3 діб.
20. Відновлення функції зовнішнього дихання:дихальна гімнастика та аерозольна терапія (3 доби):
– Розчин натрію гідрокарбонату 5% 100 мл 6 разів протягом 3 діб.
– Санація ротоглотки – 3 доби.
– Вібромасаж грудної клітки – 3 доби.
– Видих із постійним позитивним тиском – 3 доби (щогодини по 5 хв, крім годин сну).
21. Стимуляція перистальтики:
– Неостигміну розчин 0,05% 1 мл пш 3 рази протягом 2 днів.
– Метоклопрамід розчин 0,5% 2 мл вм 2 рази протягом 3 діб.
– Електростимуляція кишок – 3 доби.
– Інтубація і декомпресія шлунка – 3 доби.
– Очисна клізма.
Виписується під нагляд хірурга поліклініки. Після виписки із стаціонару – дотримання режиму харчування та складу харчових продуктів із виключенням гострої, жирної їжі та алкогольних напоїв, спостереження у гастроентеролога або терапевта.