государственная собственность на который не разграничена, расположенного на территории города Омска

ЗАЯВЛЕНИЕ

Физического лица-собственника здания, строения, сооружения

о предоставлении в собственность земельного участка,

1. Фамилия, имя, отчество заявителя: _______________________________________________________________________________________________________.

2. Фамилия, имя, отчество, представителя физического лица (в случае подачи настоящего заявления представителем заявителя):_____________________ ______________________________________________________________________.

3. Дата рождения заявителя:______________________________________.

4. Паспортные данные заявителя: серия ____________ №________________, когда выдан _____________, кем выдан ____________________________________.

5. Свидетельство о государственной регистрации в качестве индивидуального предпринимателя (в случае, когда заявитель является индивидуальным предпринимателем): серия _____________ № _______________, от ______________ , кем выдан ___________________________________________.

6. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) с указанием почтового индекса, а также адрес фактического места жительства заявителя (при наличии такового): _____________________________________________________

______________________________________________________________________.

7. Идентификационный номер налогоплательщика: ____________________.

8. Контактные телефоны: ___________________________________________.

9. Прошу предоставить за плату (бесплатно) в собственность (общую долевую, общую совместную) земельный участок, расположенный на территории города Омска, площадью ______________ (кв.м), кадастровый номер _______________________, на котором расположен(ы) объект(ы) недвижимости, принадлежащие заявителю на праве собственности (далее – земельный участок) (заявителем заполняются соответствующие графы одного из подпунктов):

1) сведения о земельном участке:[1]

Адресные ориентиры земельного участка:
Категория земельного участка: в соответствии с кадастровой картой (планом):
Обременения и ограничения земельного участка:

Вид права, на котором используется земельный участок (аренда, постоянное (бессрочное) пользование и др.):
Реквизиты документа, право использования заявителем земельного участка (наименование, серия, номер, дата выдачи, выдавший орган):

- на земельный участок отсутствуют ограничения оборотоспособности, установленные статьей 27 Земельного кодекса Российской Федерации и пунктом 8 статьи 28 Федерального закона «О приватизации государственного и муниципального имущества»;

2) сведения об объектах недвижимости, расположенных на земельном участке:

№ п/п	Наименование объекта	Собственник (и)	Реквизиты правоустанавливающих документов	Распределение долей в праве собственности на объект(ы) недвижимости[2]

- на земельном участке отсутствуют объекты недвижимости, находящиеся в собственности иных лиц;

- основания отчуждения объекта(ов) недвижимости из государственной собственности: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;

^{(наименование органа, принявшего решение о приватизации объекта(ов) недвижимости, реквизиты распорядительного акта)}

- основания возникновения права собственности на объект(ы) недвижимости у заявителя[3]:_________________________________________________________________________________________

^{(основания перехода, реквизиты документа}

__________________________________________________________________________________________________.

^{о переходе права собственности на объект(ы) недвижимости)}

3) сведения о субъекте малого и среднего предпринимательства:

Суммарная доля участия РФ, субъектов РФ, муниципальных образований, иностранных юридических лиц, иностранных граждан, общественных и религиозных организаций (объединений), благотворительных и иных фондов в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) субъекта малого или среднего предпринимательства (%):
Доля участия, принадлежащая одному или нескольким юридическим лицам, не являющимся субъектами малого и среднего предпринимательства, в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) субъекта малого и среднего предпринимательства (%):
Средняя численность работников субъекта малого и среднего предпринимательства за два календарных года, предшествующих году подачи заявки (человек):	за 20__ год: ____ за 20__ год:_____
Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость за предшествующий календарный год (рублей):
Балансовая стоимость активов (остаточная стоимость основных средств и материальных активов) за предшествующий календарный год (рублей):

Я даю свое согласие Главному управлению по земельным ресурсам Омской области на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в случае прямо предусмотренных действующих законодательством РФ), обезличивание, блокирование, уничтожение моих персональных данных.

Достоверность сведений, представленных в заявке о субъекте малого и среднего предпринимательства, гарантирую.

Заявитель:__________________________________________ _________________

^{(фамилия, имя, отчество, должность) (подпись)}

« ____ » _____________ 201_ года.

М.П.

Заявление принял: ___________________________________ _________________

^{(должность, фамилия, имя, отчество) (подпись)}

« ____ »_____________ 201_ года

[1] Указываются сведения на день составления настоящего заявления.

[2] Заполняется заявителем при наличии нескольких собственников объекта(ов) недвижимости;

[3] Заполняется в случае перехода права собственности на объект(ы) недвижимости заявителю, после их приватизации.