VIII. Самостоятельная работа студентов
Задание №1. Обследуйте больного со стенокардией. Для этого:
a. проанализируйте анамнез, попытайтесь установить причины, степень тяжести заболевания, наличие осложнений;
b. проведите обследование больного, выявляя симптомы патологии ССС, признаки сопутствующей патологии или осложнений заболевания;
c. сформулируйте предварительный диагноз, определите алгоритм его дальнейшей верификации, определите круг заболеваний, с которыми необходимо проводить дифференциальную диагностику. Обоснуйте свой выбор;
d. определите дальнейшую тактику ведения и лечения больного с учетом поставленного диагноза и сопутствующей патологии. Определите схему профилактики тромботических осложнений.
Задание № 2. Обследуйте вновь поступившего больного. Для этого:
a. соберите анамнез, обратите особое внимание на предшествующую терапию, сопутствующую патологию;
b. проведите объективный осмотр больного, установите степень тяжести заболевания и приступа;
c. сформулируйте предварительный диагноз на основании анамнеза и объективных данных;
d. составьте план обследования и лечения, обоснуйте свои назначения.
Задание № 3. Проведите анализ истории болезни стационарного больного. Для этого:
a. проанализируйте правильность предварительного и окончательного клинического диагноза;
b. оцените предложенную терапию и внесите свои предложения;
Задание № 4. Составьте тактику ведения и лечения больного с диагнозом: ИБС: вазоспастическая (спонтанная) стенокардия и стенокардия напряжения, ФК III, НI.
Задание № 5.
Обследуйте больного, поступившего в ОАРИТ, с диагнозом ЖКК. Определите у него объем кровопотери. Для этого:
a. оцените уровень сознания;
b. соберите анамнез;
c. оцените цвет, влажность, температуру кожных покровов;
d. определите АД, пульс, ЧД, диурез, ЦВД, симптом «белого пятна»;
e. рассчитайте шоковый индекс (Альговера);
f. определите величину дефицита ОЦК в % от должного;
g. оцените лабораторные показатели (Hb, Ht, Er);
IX. Клинические задачи и тестовый контроль
Задача № 1
У больного, поступившего в стационар с диагнозом внутрибрюшное кровотечение, пульс 112 в минуту, АД сист. 90 мм рт.ст. Определите уровень кровопотери и оцените ее по классификации П.Г. Брюсова.
Решение: полученных данных достаточно для определения шокового индекса Альговера. ШИ равен 112/90 = 1,2, что соответствует кровопотере 40% ОЦК, являющейся патологической по виду, большой по объему и тяжелой по степени гиповолемии.
Задача № 2
У больного, доставленного в приемный покой с диагнозом желудочно-кишечное кровотечение, пульс 92 в минуту, АД сист. 110 мм рт.ст. Через 30 минут, при поступлении больного в операционную, пульс 122 удара, АД сист. 80 мм рт.ст. Определите уровень кровопотери и оцените ее по классификации Брюсова.
Решение: ШИ в приемном покое составлял 92/110 = 0,8, в операционной – 122/80 = 1,5. Последнее соответствует кровопотере более 50% ОЦК, являющейся патологической по виду, острой по быстроте развития (более 7% ОЦК в час), массивной по объему и крайне тяжелой по степени гиповолемии.
Задача №3
У пациентки, 30 лет, в родах, сразу после отделения последа появились резкие боли в области сердца, затрудненное дыхание. Возник выраженный цианоз лица, шеи в виде «воротника». ЧД – до 30 в мин. АД 120/90-130/100 мм рт.ст., пульс – 98уд./мин., ритмичный, затем АД 90/60 мм рт.ст., пульс 110уд./мин. В легких большое количество сухих хрипов, особенно на выдохе. Срочное исследование гемостаза, проведенное в момент загрудинных болей и одышки показало наличие высокого потенциала свертывания крови (свертываемость по Ли-Уайту -5 мин., АЧТВ -19сек., фибриноген – 4,9г/л) с повышенным содержанием РКМФ и Д-димера. Определите диагноз и мероприятия интенсивной терапии.
Решение: Диагноз: Эмболия околоплодными водами. Явления бронхоспазма. Кардиопульмональный шок Iст. ДВС-синдром.
Оксигенотерапия. Ликвидация бронхоспазма и артериолоспазма: PgE2 (простенон) в/в по 1 мл (при отсутствии эффекта – повторное введение в той же дозе до получения эффекта), ацетилсалициловая кислота (аспизоль) – до 1 г в/в, индометацин в/м – 60 мг х 2 р/сут. (максимальная доза не более 200 мг/сут.). Кортикостероиды, бронходилятаторы. Дроперидол с фентанилом в/в по 1-2 мл. Возможно введение инотропных препаратов. Устранение гиповолемии в/в струйно (капельно) коллоиды + кристаллоиды (под контролем ЦВД и гемодинамики). Гепарин - в соответствии с протоколами лечения. С целью профилактики гипокоагуляционного кровотечения внутривенное введение СЗП, криопреципитата. Контроль гемодинамики, диуреза, показателей общего анализа крови +тромбоциты, коагулограммы.
Тестовый контроль:
1.Симптом «белого пятна» в норме составляет:
1. 2 секунды.*
2. Не более 3 секунд.
3. 1 секунду.
4. Не более 4 секунд.
2.В норме почасовой диурез составляет:
1. 0,5-1 мл/кг.*
2. 1-2 мл/кг.
3. 0,1-0,3 мл/кг.
4. 2-3 мл/кг.
3.У молодых мужчин ОЦК равен:
1. 60 мл/кг.
2. 50 мл/кг.
3. 70 мл/кг.*
4. 80 мл/кг.
4.При шоковом индексе 0,99 предполагаемый объем кровопотери составляет:
1. 20-30% ОЦК.*
2. 15-20% ОЦК.
3. 30-40% ОЦК.
5.III класс кровопотери по классификации Американской коллегии хирургов соответствует:
1. Потере 30-40% ОЦК.*
2. Потере 20-30% ОЦК.
3. Потере 15-25% ОЦК.
4. Потере 40-50% ОЦК.
6.Нормальный гемостаз обусловлен следующими факторами, за исключением
1. Сосудистого компонента
2. Количества тромбоцитов
3. Свертывающей системы крови
4. Антикоагулянтной системы крови*
7Белый тромб находится в стадии обратимой агрегации в результате следующих процессов, за исключением
1. Агрегации тромбоцитов
2. Адгезии тромбоцитов
3. Образования АДФ из поврежденных эндотелия, тромбоцитов, эритроцитов
4. Гемокоагуляции*
8В процессе гемокоагуляции участвуют
1. Тромбоциты
2. Проконвертин (ф.VII)*
3. Фактор Хагемана (ф.XII)*
4. Сосудистый компонент
5. Плазмин
9Процесс тромбообразования состоит из следующих фаз, за исключением
1. Коагулопатии потребления*
2. Стадии агрегации тромбоцитов
3. Расщеплении фибриногена под влиянием тромбина
4. Полимеризации фибрин-мономера
5. Воздействия ф. XIII на полимеризированный фибрин
10Болезнь Виллебранда
1. Врожденное заболевание с наклонностью к геморрагиям*
2. Встречается только у женщин
3. Первично проявляется кровотечение из слизистых оболочек*
4. Характеризуется ускоренной свертываемостью крови
11У больных, у которых из данных анамнеза можно предположить повышенную кровоточивость, следует произвести
1. Коагулограмму*
2. Достаточно определения времени свертывания
3. Определение времени кровотечения*
4. Определение количества тромбоцитов*
12Гемофилия А характеризуется
1. Недостатком тромбина
2. Значительным удлинением времени кровотечения
3. Недостатком фактора VIII*
4. Гипофибриногенемией
13Причиной тромбопатии с нарушением первичного гемостаза может быть
1. Уремия*
2. Гемофилия А
3. Прием аспирина*
4. Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура
5. Аденома простаты
14Нарушения механизма свертывания крови наблюдается при
1. Нейролептоаналгезии
2. Применении полиглюкина
3. Внутривенном введении нитропруссида натрия
4. Применении гепарина*
15Продолжающаяся кровоточивость раны после массивной гемотрансфузии может быть прекращена применением
1. Свежезамороженной плазмы*
2. Глюконата кальция
3. Тромбоцитарной массы*