на обработку персональных данных
ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ
Я, нижеподписавшийся (-аяся) _____________________________________________________________
(Ф.И.О. законного представителя полностью)
мама, папа, опекун, попечитель, усыновитель(степень родства–подчеркнуть)
Паспорт: серия_____________ номер _______________ выдан ___________________________________
_________________________________________________, дата выдачи ___________________________,
ребенка_________________________________________________________________________(Ф.И.О.)
Дата рождения ребенка или пациента старше 15 лет_______________________________________
Документ, удостоверяющий личность ребенка:
Свидетельство о рождении (для лиц младше 15 лет): номер ___________ серия_____________________,
кем выдан______________________________________________, дата выдачи______________________
Паспорт (для пациента старше 15 лет): серия_____________ номер ________________________________
кем выдан _____________________________________________________дата выдачи _______________
Адрес: __________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
В соответствии с требованиями статьи 9 Федерального закона "О персональных данных" от 27.07.2006 N 152-ФЗ, статьи 13 Федерального закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ"
Я ПОДТВЕРЖДАЮ СВОЕ СОГЛАСИЕна обработкуобособленным структурным подразделением -
Научно-исследовательский клинический институт педиатрии им. акад. Ю.Е. Вельтищева ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России(125412,г.Москва,ул.Талдомская д. 2) (далее-Оператор)моих персональных данных,персональных данных представляемого мной (сына, дочери, опекаемого) _________________________________
_________________________________________________________________________________________(Ф.И.О.),
включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес места жительства, контактные телефоны, реквизиты паспорта (документа удостоверения личности, в том числе свидетельства о рождении), реквизиты полиса ОМС/ДМС, страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), место работы, учебы, данные о состоянии здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью и другую информацию - в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг по договору, осуществление иных, связанных с этим мероприятий, а также в целях организации внутреннего учета Оператора, при условии сохранения врачебной тайны (или – при условии, что эта обработка осуществляется лицом, уполномоченным Оператором и обязанным сохранять профес.тайну).
В процессе оказания Оператором мне/представляемому мной ребенку в возрасте до 15 лет медицинских услуг
Я ПРЕДОСТАВЛЯЮ ПРАВОмедицинским работникам(врачам,среднему медицинскому персоналу)передавать мои персональные данные/персональные данные представляемого мной ребенка в возрасте до 15 лет, в том числе составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам Оператора в интересах обследования, лечения и внутреннего учета Оператора.
Я СОГЛАСЕН(-НА)на осмотр другими медицинскими работниками и студентами медицинских вузов/колледжей исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны.
Я ПРЕДОСТАВЛЯЮ ОПЕРАТОРУ ПРАВО ОСУЩЕСТВЛЯТЬвсе действия(операции)с персональнымиданными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, передачу (в страховую медицинскую организацию, организацию - заказчика медицинских услуг в рамках заключенных договоров), обезличивание, блокирование, уничтожение.
ОПЕРАТОР ВПРАВЕ ОСУЩЕСТВЛЯТЬследующие способы обработки персональных данных:на бумажныхносителях, в информационных системах персональных данных с использованием и без использования средств автоматизации, а также смешанным способом.
Я ДАЮ СОГЛАСИЕ / НЕ ДАЮ СОГЛАСИЕ(нужное подчеркнуть,ненужное зачеркнуть)Оператору наиспользование персональных данных в целях информирования меня с помощью средств связи путем пересылки мне SMS-сообщений: напоминание о записи на прием к специалисту или исследование (на указанный мной номер мобильного телефона), на пересылку информации о состоянии здоровья моего ребенка (результаты дополнительных методов обследования и др.) через незащищенные каналы связи (электронная почта), для чего собственноручно пишу адрес электронной почты и телефон, на который разрешаю высылать данные о состоянии здоровья и иные сведения: E-mail: __________________________ Телефон:_________________
| Подпись субъекта персональных данных ________________________ | ____________________________ | |
| (или его законного представителя) | (Ф.И.О.) | |
| Дата: «_______»______________ 20_____ г. | Сведения в электронную базу данных внесены: | |
| Оператор: __________________________________ | ______________________________________ | |
| (подпись) | (Ф.И.О.) |
ОПЕРАТОР ИМЕЕТ ПРАВОобрабатывать персональные данные посредством внесения их в электронную базуданных, включения в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные документами, регламентирующими предоставление отчетных данных (документов) по договору ОМС/ДМС, договору оказания платных медицинских услуг; осуществлять обмен (прием и передачу) персональными данными со страховой медицинской организацией, организацией - заказчиком медицинских услуг во исполнение своих обязательств по договору ДМС, договору оказания платных медицинских услуг с использованием машинных носителей информации, по каналам связи и (или) документы на бумажных носителях, с соблюдением мер, обеспечивающих их защиту от несанкционированного доступа, без специального уведомления меня об этом, при условии, что их прием и обработка будут осуществляться лицом, обязанным сохранять профессиональную (служебную) тайну.
Срок хранения персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов (медицинской карты) и составляет двадцать пять лет для стационара,пять лет–для поликлиники.
Передача персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моегописьменного согласия.
НАСТОЯЩЕЕ СОГЛАСИЕ действует бессрочно, и может быть отозвано мною путем направления в адрес Оператора соответствующего письменного документа (по почте заказным письмом с уведомлением о вручении) либо путем вручения лично под расписку представителю Оператора.
| Подпись субъекта персональных данных ________________________ | ____________________________ | |
| (или его законного представителя) | (Ф.И.О.) | |
| Дата: «_______»______________ 20___ г. | Сведения в электронную базу данных внесены: | |
| Оператор: __________________________________ | ______________________________________ | |
| (подпись) | (Ф.И.О.) |
ИНФОРМИРОВАННОЕ ДОБРОВОЛЬНОЕ СОГЛАСИЕ
НА МЕДИЦИНСКОЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВО
Я, нижеподписавшийся(-аяся)_____________________________________________________________________,
( Ф.И.О. пациента старше 15 лет, либо законного представителя)
обратившись за получением медицинских услуг в обособленное структурное подразделение – научно-
исследовательский клинический институт педиатрии им акад. Ю.Е. Вельтищева ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России,в соответствии сПриказом МЗ СР РФ от 23.04.2012 г. N 390-ндаю согласие на проведениемне /
представляемому мной__________________________________________________________________(Ф.И.О.пациента)
при необходимости следующих вмешательств: 1. Опрос, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза. 2. Осмотр, в том числе пальпация, перкуссия, аускультация, риноскопия, фарингоскопия, непрямая ларингоскопия, вагинальное исследование (для женщин). 3. Антропометрические исследования; 4. Термометрия; 5. Тонометрия. 6. Неинвазивные исследования органа зрения и зрительных функций. 7. Неинвазивные исследования органа слуха и слуховых функций. 8. Исследование функций нервной системы (чувствительной и двигательной сферы). 9. Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические, бактериологические, вирусологические, иммунологические (со взятием крови из пальца и вены). 10. Функциональные методы обследования, в том числе электрокардиография (ЭКГ), суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование электрокардиограммы, спирография, пневмотахометрия, пикфлуометрия, рэоэнцефалография, электроэнцефалография. 11. Рентгенологические методы обследования, в том числе флюорография (для лиц старше 15 лет) и рентгенография, ультразвуковые исследования, допплерографические исследования. 12. Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно. 13. Медицинский массаж, ЛФК.
Я понимаю,что во время вмешательства или после него могут появиться непредвиденные ранее неблагоприятныеобстоятельства, а также могут возникнуть осложнения. При этом медицинские работники делают все возможное для предотвращения возможных осложнений в соответствии с действующими порядками и стандартами оказания медицинской помощи.
Я предупрежден,что невыполнение в полном объёме всех рекомендаций медицинского работника может бытьпричиной осложнений и неблагоприятных последствий медицинского вмешательства.
ПОДПИСЬ: _________________________________ __________________________________________ (Ф.И.О.)
(пациента старше 15 лет, матери / отца / официального опекуна)
ПОДПИСЬ ВРАЧА: ____________________________ __________________________________________ (Ф.И.О.)
ДОБРОВОЛЬНОЕ ИНФОРМИРОВАННОЕ СОГЛАСИЕ О ПОРЯДКЕ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ
КОНФИДЕНЦИАЛЬНОЙ ИНФОРМАЦИИ
Я РАЗРЕШАЮ / НЕ РАЗРЕШАЮ(ненужное зачеркнуть)в соответствии с пунктом5части3статьи19Федерального закона от 21.11.2011 г. N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в РФ" предоставлять сведения о фактах моего обращения за медицинской помощью и состоянии здоровья, диагнозе, в т. ч. через регистратуру, а также в случаях неблагоприятного прогноза развития моего заболевания следующим лицам:
____________________________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью, контактный телефон)
____________________________________________________________________________________________________________
(Ф.И.О. полностью, контактный телефон)
______________________ ______________________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. пациента старше 15 лет или законного представителя пациента младше 15 лет)
Дата: «______»______________ 20_____ г.
Оператор: __________________________ (подпись) _______________________________ (Ф.И.О.)