Гипоосмолярная гипогидратация
Этот вид нарушения ВЭБ развивается в том случае, когда количество теряемых солей превосходит количество теряемой воды, то есть теряемая жидкость гиперосмолярна, а остающаяся — гипоосмолярна.
Причинами гипоосмолярной гипогидратации являются:
1) декомпенсированный стеноз привратника — основная причина;
2) болезни почек (хронические пиелонефрит и гломерулонефрит, полиурическая стадия острого некроза канальцев);
3) болезнь Аддисона;
4) церебральная потеря солей (энцефалит, ЧМТ);
5) применение салуретиков, большие дозы слабительных;
6) лечение сахарного диабета инсулином на фоне осмотического диуреза без введения солевых растворов;
7) бедная натрием лечебная диета;
8) восполнение дефицита жидкости чистой водой;
9) промывание желудка и кишечника чистой водой;
10) длительное отсасывание желудочного содержимого с одновременным питьем воды;
11) голод на фоне приема пресной воды.
Основные клинические проявления. На фоне общих признаков гипогидратации, перечисленных выше, прежде всего отмечаются нарушения кровообращения, связанные с гиповолемией. Для наполнения вен опущенной руки требуется более 5 секунд. Наблюдается значительное снижение ЦВД. Жажда отсутствует. Концентрация натрия в плазме снижается до уровня ниже 135 ммоль/л, повышается Ht.
Все проявления и патогенез гипоосмолярной гипогидратации связаны прежде всего со снижением количества натрия в организме, в результате чего вода не удерживается во внеклеточном секторе.
Изоосмолярная гипогидратация
Этот вид нарушения ВЭБ отмечается при потере эквивалентных количеств воды и солей, то есть при потере изоосмолярной жидкости.
Причинами изоосмолярной гипогидратации являются:
1) кровотечения;
2) потеря содержимого ЖКТ при рвотах, фистулах желудка и кишечника, желчных путей, поджелудочной железы, диарее, кишечной непроходимости;
3) полиурия вследствие применения диуретиков, снижение концентрационной способности почек;
4) перитонит;
5) ожоги;
6) удаление асцитической жидкости.
Основные клинические проявления. Как и в предыдущем случае, присутствуют гемодинамические нарушения, но выражены они в меньшей степени, так как концентрация натрия остается нормальной (хотя общее количество натрия в организме снижено), что позволяет в какой-то степени удерживать воду в сосудистом русле. Ht, как и при любой гипогидратации, как правило, повышен. Со временем изоосмолярная гипогидратация (внеклеточного сектора) приводит и к клеточной гипогидратации, поэтому может наблюдаться жажда.
Гиперосмолярная гипогидратация
Этот вид нарушения ВЭБ развивается при большей, по сравнению с солями, потере воды, то есть в случае потери гипоосмолярной жидкости, когда остающаяся жидкость становится гиперосмолярной.
Причинами гиперосмолярной гипогидратации являются:
1) потеря воды через легкие при гипервентиляции (трахеобронхиты, пневмонии, трахеостомия, длительная ИВЛ);
2) потеря воды через кожу (гипертермия, увеличивающая перспирацию, обильное потоотделение в условиях жаркого сухого климата);
3) потеря воды через почки при хроническом пиелонефрите, полиурической стадии некроза канальцев, осмодиурезе при сахарном диабете;
4) потеря воды через кишечник при диспепсии.
Основные клинические проявления. Главным симптомом является жажда, так как из-за гиперосмолярности внеклеточного сектора клетка обезвоживается (см. далее). Когда дефицит воды при этом виде нарушения ВЭБ достигает 6‑10% массы тела, начинает нарушаться кровообращение. До этого момента высокое содержание натрия (более 147 ммоль/л) удерживает воду в сосудистом русле. Ht также нарастает.
Гипергидратация
Гипергидратация развивается в случаях, когда скорость поступления воды абсолютно или относительно превышает скорость ее выведения. Чаще всего гипергидратация бывает, к сожалению, ятрогенной, когда вводятся необоснованно большие объемы жидкости, особенно если она бедна электролитами, на фоне ограниченной возможности ее выведения. К таким случаям относятся и подобные таким, как, например, многократная ирригация толстого кишечника. Гипергидратация может развиваться при хронических заболеваниях: пороки сердца, хроническая сердечная, почечная недостаточность, опухоли и т.п.
При гипергидратации развиваются нарушения ЦНС, появляются отеки, как внешние, так и внутренних органов (особенно опасен отек головного мозга). Отеки сопровождают задержку воды и натрия в организме. Нарушаются витальные функции. Как и гипогидратация, гипергидратация может протекать в трех вариантах: гипоосмолярная, изоосмолярная и гиперосмолярная.