Интенсивная терапия нарушений кислотно-основного состояния

Интенсивная терапия метаболического ацидоза

Основное направление ИТ метаболического ацидоза — ликвидация причины, его вызвавшей. Однако, если концентрация протонов достигает критического уровня, которому соответствует по разным данным pH от 7,1 до 7,2, или превышает его (pH < 7,1), на ликвидацию причины может не хватить времени, поскольку больной может погибнуть раньше, чем будет устранена причина метаболического ацидоза. В этом случае необходимо срочно связать излишек протонов, для чего используется гидрокарбонат (бикарбонат) натрия (пищевая сода, NaHCO₃). Правила его введения следующие.

I. pH < 7,1 (7,2).

II. Доза соды (в ммоль) рассчитывается по формуле:

BE показывает, сколько ммоль оснований не хватает в каждом литре жидкости организма; количество этой жидкости равно 0,3 л/кг^*[6]. Произведение BE и объема жидкости, в котором распределяется сода, и дает общий дефицит оснований в ммоль.

III. В начале вводят половину расчетной дозы, затем контролируют pH. Если pH становится больше 7,2, от дальнейшего введения соды отказываются. Если результат не достигнут, вводят еще ¼ расчетной дозы. Если и в этом случае pH не повышается до 7,2, вводят остальную часть расчетной дозы. Такие предосторожности соблюдаются для того, чтобы избежать ятрогенного алкалоза, с которым, как уже говорилось, бороться значительно труднее и который протекает значительно тяжелее.

IV. Для введения NaHCO₃ было бы удобно пользоваться, как обычно, молярным раствором (для соды это 8,4% раствор), но такой раствор слишком концентрирован и раздражает стенки вен, поэтому на практике пользуются полумолярным раствором (4,2%), в каждом мл которого содержится 0,5 ммоль соды.

Пример 1. pH = 7,15, BE = –11 ммоль/л, pCO₂ = 30 мм рт. ст., масса тела больного 70 кг. Так как pH ниже нормы, делаем заключение о декомпенсированном ацидозе. Величина BE говорит о метаболическом его характере. Гипокапния свидетельствует о напряжении компенсации за счет респираторного компонента, которая оказывается несостоятельной. Так как pH < 7,2, больной нуждается в срочной коррекции с помощью гидрокарбоната натрия. Его общая доза составляет 0,3·70·11 = 231 ммоль, то есть 213·2 = 462 мл 4,2% раствора NaHCO₃. В начале вводим половину расчетной дозы (231 мл 4,2% раствора) и далее — по правилу IV.

Пример 2. pH = 7,18, BE = +2 ммоль/л, pCO₂ = 75 мм рт. ст., m = 70 кг. Так как pH ниже нормы, речь идет о декомпенсированном ацидозе. Показатели BE и pCO₂ свидетельствуют о респираторном характере ацидоза. Хотя pH < 7,2, введение соды противопоказано (категорически!) из-за респираторного характера ацидоза^*[7]. Единственный способ лечения в данном случае — нормализация альвеолярной вентиляции способами, определяемыми причинами ее уменьшения (чаще всего — ИВЛ).

Интенсивная терапия респираторного ацидоза

Лечение респираторного ацидоза заключается в нормализации альвеолярной вентиляции. Методы ее нормализации описаны в разделе, посвященном ИВЛ.