Аортальные пороки: причины развития, клиника, диагностика
Стеноз аортального клапана — порок сердца в виде сужения отверстия аорты вследствие патологии аортального клапана и околоклапанных структур. Недостаточность клапана аорты — патологическое состояние, характеризующееся ретроградным током крови из аорты в полость левого желудочка через дефектный аортальный клапан.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Аортальный стеноз — наиболее распространённое клапанное поражение в индустриально развитых странах.
• В 60% случаев поражается аномальный врождённый двустворчатый аортальный клапан (распространённость врождённой аномалии аортального клапана в популяции составляет около 1%), в 10% наблюдают сенильную дегенерацию и кальциноз анатомически нормального трёхстворчатого клапана, в 15% случаев причиной аортального стеноза выступает ревматизм, в 15% случаев — другие причины (инфекционный эндокардит, болезнь Педжета, гиперхолестеринемия II типа, ревматоидный артрит, СКВ, охроноз, радиационное поражение, ХПН).
• В возрастной категории до 50 лет основная причина аортального стеноза — ревматизм, в возрасте от 50 до 60 лет — поражение врождённого двустворчатого клапана, старше 60 лет — сенильная дегенерация анатомически нормального трёхстворчатого клапана.
• В старшей возрастной группе соотношение мужчины/женщины составляет 4:1.
Аортальная регургитация. Её распространённость зависит от возраста и наличия предрасполагающих причин.
• В возрастной группе старше 65 лет около 20—30% пациентов имеют аортальную регургитацию, возникшую вследствие склероза аортального клапана и дилатации корня аорты на фоне АГ и атеросклероза.
• Преимущественное поражение аортального клапана наблюдают при его аномалиях (двустворчатый клапан), аневризме синуса Вальсальвы, ревматизме.
• При сифилисе, АГ и врождённых соединительнотканных дисплазиях аортальная недостаточность связана главным образом с дилатацией корня аорты.
• Инфекционный эндокардит, расслоение аорты и травматический отрыв створки клапана выступают основными причинами развития острой аортальной недостаточности.
В большинстве случаев в старшей возрастной категории наблюдают сочетание аортального стеноза и аортальной недостаточности; при этом в клинической картине преобладают проявления, связанные с наличием стеноза.
ПРОФИЛАКТИКА
Прежде всего следует убедиться, что пациенты с бессимптомным аортальным пороком ясно представляют всю важность своевременного извещения врача о появлении любых клинических проявлений0. В настоящее время не существует какихлибо профилактических мер, которые бы могли замедлить прогрессирование сужения устья аорты у больных с бессимптомным аортальным стенозом. Одно из возможных вмешательств — назначение статинов. Лекарственная терапия направлена на профилактику осложнений заболевания и включает антибиотикопрофилактику инфекционного эндокардита (см. статью «Эндокардит инфекционный, профилактика») и повторных ревматических атак0.
Необходимо предоставить пациентам полную информацию о факторах риска развития ИБС, также следует предпринимать меры по их устранению или коррекции0.
Необходимо убедиться, что пациенты с аортальным пороком осведомлены о риске развития инфекционного эндокардита и знают принципы антибиотикопрофилактики при проведении стоматологических и других инвазивных процедур0.
СКРИНИНГ
Формально специализированный скрининг на наличие аортального порока не показан. В то же время при проведении рутинного клинического обследования у больных со следующими состояниями следует исключать возможность наличия аортального порока сердца с помощью аускультации сердца0 • Наличие анамнестических указаний на перенесённую ревматическую атаку или частые ангины
• Наличие жалоб на повышенную утомляемость, боль в грудной клетке, синкопальные состояния, одышку* Врождённые соединительнотканные дисплазии
• Сифилис.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Аортальный стеноз. Его тяжесть определяется выраженностью уменьшения площади отверстия аортального клапана.
• В норме площадь отверстия аортального клапана составляет от 2 до 3,5 см2. При площади отверстия аортального клапана более 1,5 см2 стеноз считают незначительным (лёгким), при площади отверстия аортального клапана от 1 до 1,5 см2 — умеренным, если площадь менее 1 см2 — тяжёлым.
• Более точно оценить тяжесть аортального стеноза можно при индексировании площади отверстия аортального клапана к площади поверхности тела: незначительным считают стеноз при значениях более 0,9 см2/м2, умеренным — при значениях от 0,6 до 0,9 см2/м2 и тяжёлым — при значениях менее 0,6 см2/м2.
• Оценка тяжести порока на основании вычисления пикового систолического градиента (в норме 3—10 мм рт.ст.) не вполне точна, однако при градиенте более 50 мм рт.ст. можно рассматривать аортальный стеноз как тяжёлый.
Аортальная недостаточность. Её тяжесть определяется объёмом регургитирующей фракции крови.
• В зависимости от длины струи регургитации в левом желудочке выделяют четыре степени аортальной недостаточности (полуколичественный признак): I степень — регургитация в пределах выносящего тракта левого желудочка, II степень — до передней митральной створки, III степень — до уровня сосочковых мышц, IV степень — до сосочковых мышц и далее до стенки левого желудочка.
• Нормальные значения диаметра корня аорты вычисляют в зависимости от возраста и площади поверхности тела (ППТ): ❖до 18 лет: 1,02+(0,98хППТ) ❖ 1840 лет: 0,97+( 1,12хППТ) ❖ старше 40 лет: 1,92+(0,74хППТ).
ДИАГНОЗ
АНАМНЕЗ
Аортальные пороки сердца характеризуются длительным периодом отсутствия клинических проявлений. Следует расспросить пациента о наличии эпизодов болей в грудной клетке, синкопальных состояний, одышки при физической нагрузке, а также об указаниях на выслушивание шумов в сердце при предшествующих обследованиях0. Наиболее частые клинические проявления аортального стеноза — типичные приступы стенокардии (5070%), синкопальные состояния (15 — 30%) и симптомы хронической сердечной недостаточности (частота увеличивается с возрастом; см. статью « Недостаточность сердечная хроническая»). Менее распространёнными симптомами выступают случаи внезапной смерти (около 1%), желудочнокишечные кровотечения (вследствие ангиодисплазии), нарушения сердечного ритма и эмболии в большом круге кровообращения 0 Основное клиническое проявление аортальной недостаточности — одышка. Также характерны быстрая утомляемость, ощущение сердцебиения и дискомфорта в левой половине грудной клетки0. При подозрении на аортальную недостаточность очень важно выяснить, является ли она острой или хронической. Для острой аортальной недостаточности характерны быстрое нарастание клинической симптоматики, кашель с отхождением светлой мокроты (иногда с прожилками крови), значительное снижение толерантности к физической нагрузке и боль в грудной клетке0.
ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
При подозрении на наличие аортального стеноза необходимо обратить внимание на следующие признаки0.
• Систолический шум изгнания веретенообразной формы (crescendodecrescendo) с эпицентром над проекцией аорты и максимальной интенсивностью в позднюю диастолу, проводящийся на сонные артерии.
• Высокоинтенсивный систолический шум, выслушивающийся на верхушке сердца (симптом Галавардена).
• Ослабление II тона сердца на аорте (за счёт ослабления его аортального компонента в результате утраты створками подвижности у больных с выраженным кальцинозом створок).
• Усиление II тона сердца на аорте и систолический «щелчок» изгнания у больных с ревматическим поражением клапана или двустворчатым аортальным клапаном (без кальцификации).
• Наличие IV тона сердца у больных с выраженной гипертрофией левого желудочка.
• Классические изменения пульса у некоторых больных (pulsus parvus et tardus); при этом очень часто у пациентов пожилого возраста вследствие снижения эластичности стенки аорты и крупных артерий наблюдают крутое восходящее колено кривой каротидного пульса.
• Усиление волны Апри исследовании пульсации вен шеи (феномен Бернхайма).
• Интенсивность шума уменьшается при присоединении дисфункции левого желудочка, проведении пробы Вальсальвы, изометрической нагрузке, в положении стоя и при применении вазопрессоров, а увеличивается — в положении сидя на корточках.
При подозрении на наличие аортальной недостаточности необходимо обратить внимание на следующие признаки0.
• Ранний диастолический убывающий высокочастотный шум, занимающий всю диастолу или её часть. Эпицентр шума находится в III—IV межреберье слева от грудины (в точке Боткина—Эрба). В некоторых случаях шум слышен только при аускультации в положении пациента сидя с наклоном вперёд при задержке дыхания на выдохе.
• Короткий систолический шум с эпицентром в той же зоне аускультации.
• Диастолический (среднедиастолический или пресистолический) мягкий низкочастотный шум (шум Остина Флинта) на верхушке, связанный с относительным стенозом отверстия митрального клапана.
• Ослабление I и II тонов сердца.
• Наличие III (при развитии левожелудочковой недостаточности) и IV (при выраженной гипертрофии левого желудочка) тонов сердца.
• Низкое диастолическое АД, большое пульсовое давление.
• АД на подколенной артерии выше (на 30 мм рт.ст. и более), чем на лучевой (симптом Хилла).
• Характерное изменение пульсовой волны (pulsus celer, alius et magnus).
• При выраженной аортальной недостаточности отмечают ряд демонстративных, но малоинформативных периферических симптомов, обусловленных значительной регургитацией крови в ле вый желудочек и колебаниями АД в артериальном русле0.
•оСимптом де Мюссе — покачивание головы вперёд и назад соответственно фазам сердечного цикла (в систолу и диастолу). Выраженная пульсация сонных артерий («пляска каротид»).
•оСимптом Квинке («капиллярный пульс») — «пульсирующее» изменение цвета губ или ногтевого ложа соответственно пульсации артериол при надавливании на них прозрачным стеклом.
•о Симптом Дюрозье — систолический шум на бедренной артерии при пережатии её проксимальнее места аускультации и диастолический шум при пережатии бедренной артерии дистальнее места аускультации. ❖ Двойной тон Траубе — громкие («пушечные») двойные тоны (соответствуют систоле и диастоле) над бедренной артерией.
Необходимо учитывать, что данные физикального исследования, характерные для хронической аортальной недостаточности, при острой аортальной недостаточности часто отсутствуют или видоизменяются, что даёт иную клиническую картину0.
• Нормальные размеры сердца по данным физикального исследования или рентгенографии органов грудной клетки.
• Пульсовое давление может быть не увеличено, так как систолическое АД снижено, а давление в аорте быстро уравнивается с повышенным диастол ическим давлением в левом желудочке.
• Типичный шум аортальной недостаточности может быть слышен недостаточно хорошо, так как давление в аорте и левом желудочке быстро достигает равновесия, что приводит к появлению короткого, мягкого, а иногда практически не улавливаемого диастолического шума.
• Очень часто отсутствуют другие симптомы, характерные для хронической аортальной недостаточности.
ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
• Всем пациентам с аортальным пороком сердца следует провести стандартный общий и биохимический анализы крови (скрининг на СД, гиперхолестеринемию, оценка состояния функций печени и почек), что особенно важно при предполагаемом дальнейшем оперативном лечении0.
• Больным с подозрением на аортальную недостаточность следует провести комплекс серологических реакций на сифилис0.
СПЕЦИАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
• Всем пациентам с аортальным пороком следует провести ЭКГ в 12 стандартных отведениях0.
❖ Следует обратить внимание на наличие признаков гипертрофии левого желудочка (у больных с аортальным стенозом присутствуют в 50% случа-ев), неспецифических изменений сегмента ST и зубца Т.
❖ При наличии мерцательной аритмии необходимо исключить сопутствующее поражение митрального клапана. Мерцательная аритмия у больных аортальным стенозом существенно ухудшает их самочувствие (изза утраты «предсердной подкачки»).
• Больным с аортальным пороком следует провести рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях с контрастированием пищевода °.
❖ Необходимо оценить размеры (кардиомегалия) и форму тени сердца — нормальная или в виде «башмачка», что характерно для концентрической гипертрофии левого желудочка.
❖ Следует обратить внимание на наличие постстенотического расширения аорты или кальцификацию клапана, признаков застоя в лёгких.
• Всем больным с аортальным пороком сердца показана трансторакальная ЭхоКГ0 ❖ Наличие утолщенных, нередко кальцифицированных створок аортального клапана с ограничением их подвижности ❖ Оценка скорости трансклапанного кровотока (менее 3 м/с — незначительный стеноз, 3—4 м/с — умеренный стеноз, более 4 м/с — тяжёлый стеноз) ❖ При наличии регургитации определяют её выраженность
❖ Оценка состояния других клапанов сердца ❖ Оценка давления в лёгочной артерии ❖ Оценка сократительной способности миокарда левого желудочка, толщины его стенок и диаметра его полости, а также размеров левого предсердия.
• При отсутствии удовлетворительной визуализации или несоответствии полученных данных клинической картине показано исследование с использованием чреспищеводного датчика0.
• Для оценки сократительной способности миокарда у больных с аортальной недостаточностью при неудовлетворительной визуализации при трансторакальной ЭхоКГ или несоответствии полученных данных клинической картине следует провести радионуклидную вентрикулографию °.
• Для оценки функционального статуса больных с аортальным пороком показана проба с физической нагрузкой0.
❖ Больному с бессимптомным аортальным стенозом показано проведение пробы с физической нагрузкой с контролем АД и ЭКГ при непосредственном наблюдении врача.
❖ Не следует проводить пробу с физической нагрузкой больным с аортальным стенозом и клиническими проявлениями, а также больным с уже известным тяжёлым аортальным стенозом (площадь отверстия аортального клапана менее I см2).
❖ Проба с физической нагрузкой показана пациентам с умеренной и тяжёлой аортальной недостаточностью, которые ведут малоподвижный образ жизни или при физикальном исследовании которых получены неоднозначные результаты.
• Для проведения коронароангиографии следует направлять всех пациентов с аортальным стенозом в возрасте 35 лет и старше, которым планируется хирургическое вмешательство на аортальном клапане0.
• Проведение коронароангиографии показано больным с аортальным стенозом моложе 35 лет в следующих случаях0.
❖ Наличие двух и более факторов риска (исключая пол) раннего коронарного атеросклероза ♦ АГ ♦ СД1 ♦ Гиперлипидемия ♦ Курение ♦ Наличие в семейном анамнезе случаев смерти от ИБС родственников первой степени родства моложе 55 лет.
❖ Систолическая дисфункция левого желудочка.
• Больным, у которых с помощью неинвазивных исследований не удалось оценить степень тяжести аортального стеноза или у которых имеются расхождения между клинической картиной и результатами ЭхоКГ, показана катетеризация левых и правых отделов сердца0.
• Следует временно отложить коронарную ангиографию и катетеризацию сердца перед протезированием клапана у больных молодого возраста, у которых с помощью неинвазивных исследований получена адекватная информация о тяжести порока0.
• На катетеризацию сердца направляют больных с клинически выраженной аортальной недостаточностью, у которых получены малоинформативные данные трансторакальной и чреспищеводной ЭхоКГ, не достаточные для оценки функции левого желудочка и выраженности регургитации °.
• Также следует направить для проведения катетеризации сердца больных с аортальной недостаточностью и факторами риска развития ИБС0.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
• Следует учитывать возможность наличия других заболеваний сердца в рамках дифференциального диагноза аортального порока0.
• У больных с подозрением на аортальный стеноз необходимо исключить наличие следующих заболеваний 0 ❖ Субаортальная мембрана ❖ Гипертрофическая кардиомиопатия (обструктивный тип)
❖ Врождённый надклапанный аортальный стеноз ❖ Стеноз клапана лёгочной артерии ❖ Дефект межжелудочковой перегородки ❖ Недостаточность митрального клапана.
• У больных с аортальной недостаточностью основная задача заключается в дифференциальной диагностике, острой и хронической регургитации. В пользу острой аортальной иедостаточности свидетельствуют следующие признаки0
❖ Быстрое развитие и нарастание клинической симптоматики ❖ Состояние средней тяжести или тяжёлое < Тахикардия ❖ Артериальная гипотензия ❖ Нормальное пульсовое давление ❖ Отсутствие выраженной кардиомегалии
❖ Выявление раннего закрытия митрального клапана ❖ Признаки отёка лёгких ❖ Подозрение на наличие инфекционного эндокардита, расслоения аорты или травму грудной клетки.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ КАРДИОЛОГА
На консультацию к кардиологу следует направлять пациентов с умеренным и тяжёлым аортальным стенозом, а также при наличии признаков сердечной недостаточности, снижении переносимости физической нагрузки, синкопальных состояний или стенокардии0, пациентов с умеренной и тяжёлой аортальной недостаточностью, дисфункцией или дилатацией левого желудочка, наличием клинических проявлений, а также больных, у которых имеется расхождение между клинической картиной и данными неинвазивных исследований °.
ЛЕЧЕНИЕ
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ
Увеличение выживаемости, устранение или облегчение клинической симптоматики, профилактика осложнений.
ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
На госпитализацию следует направлять больных с подозрением на острую аортальную недостаточность °.
• Остро возникшая аортальная недостаточность сопровождается выраженными клиническими проявлениями, требующими незамедлительного начала лечения.
• Для устранения симптоматики может потребоваться в/в введение вазодилататоров и диуретиков.
• Необходимо как можно скорее начать диагностическое обследование, так как в ряде случаев (например, диссекция аорты) может потребоваться экстренное вмешательство.
На госпитализацию направляют больных
• с клиническими проявлениями аортального порока, которые не поддаются адекватному контролю в амбулаторных условиях0 • без клинических проявлений, у которых наблюдают прогрессирующее увеличение сердца или снижение его сократительной способности 0 • больных, которым показано оперативное лечение0. Критерии выписки из стационара0
• Завершение полноценного обследования пациента с рекомендациями, выполнение которых осуществимо в амбулаторных условиях.
• Хроническое стабильное состояние пациента, которое может поддерживаться в амбулаторных условиях врачом общей практики под контролем кардиолога.
НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Необходимо информировать пациентов о факторах риска ИБС и широко использовать нелекарственные меры для снижения риска развития сердечнососудистых осложнений (см. статью «Стенокардия стабильная напряжения»)0.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ
• Необходимо следовать принятым рекомендациям по антибиотикопрофилактике у больных с аортальным пороком, подвергающихся стоматологическим и другим инвазивным вмешательствам0.
• Больным, имеющим анамнестические указания на ревматическую атаку, показана профилактика рецидивов.
• Симптоматическую лекарственную терапию проводят у больных с клиническими проявлениями аортального стеноза, которым радикальное оперативное лечение порока сердца по тем или иным причинам противопоказано.
❖ Надлежащим образом контролируют клинические проявления сердечной недостаточности с помощью диуретиков, дигоксина и ингибиторов АПФ.
❖ Нужно учитывать, что у больных с аортальным стенозом часто наблюдают АГ; при этом следует с осторожностью применять ЛС, способные вызывать значительное снижение АД, так как у больных со стенозом аортального клапана сердечный выброс зависит от преднагрузки.
❖ При наличии стенокардии применяют радреноблокаторы и нитраты, хотя следует учитывать, что у больных с аортальным стенозом переносимость нитратов может быть плохой.
❖ Следует избегать назначения радреноблокаторов при отсутствии стенокардии у больных с выраженной сердечной недостаточностью, возникшей на фоне аортального стеноза.
• В настоящее время не разработано специфическое лечение синкопальных состояний, вызванных снижением сердечного выброса у больных с тяжёлым аортальным стенозом °.
• Лечение синкопальных состояний, связанных с нарушениями ритма, достигается назначением адекватной антиаритмической терапии.
При мерцательной аритмии у больных аортальным стенозом необходимо лечение.
❖ В случае невозможности проведения немедленной кардиоверсии или наличия относительных противопоказаний к восстановлению синусового ритма (неизвестная давность возникновения мерцательной аритмии или продолжительность пароксизма более 48 ч) необходимо добиться адекватного контроля частоты сокращений желудочков с помощью ЛС
♦ Блокаторы кальциевых каналов (верапамил или дилтиазем) или радреноблокаторы (при отсутствии выраженной сердечной недостаточности, связанной с аортальным стенозом)
♦Дигоксин.
❖ У больных аортальным стенозом с возникшей мерцательной аритмией следует заподозрить наличие сопутствующего поражения митрального клапана.
• Для профилактики прогрессирования аортального стеноза больным с кальцификацией аортального клапана показаны статины
• Больным с хронической аортальной недостаточностью показано назначение вазодилататоров для перорального приёма (гидралазин и нифедипин)в в следующих случаях.
❖ Больные с клиническими проявлениями, которым не планируется протезирование аортального клапана.
❖ Больные с клиническими проявлениями, у которых кратковременная терапия вазодилататорами может привести к облегчению симптоматики; в этой ситуации такую терапию рассматривают как предоперационную подготовку перед протезированием аортального клапана.
❖ Больные без клинических проявлений с нормальной сократительной функцией сердца (вазодилататоры назначают с целью продления стадии компенсации).
❖ Больные без клинических проявлений с АГ и аортальной недостаточностью любой степени.
• Дозу ЛС увеличивают до тех пор, пока не будет достигнут желаемый уровень АД или не появятся побочные эффекты, ограничивающие их применение.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
Хирургическое лечение — единственно эффективный вид лечения при наличии клинических проявлений аортального стеноза. Без операции двухлетняя выживаемость при развитии клинических проявлений не превышает 50%.
• Следует определить необходимость аортальной вальвулопластики у пациентов молодого возраста с врождённым аортальным,стенозом, а также у больных, не являющихся кандидатами на протезирование аортального клапана.
• Протезирование аортального клапана — конечный этап лечения для большинства взрослых больных с клиническими проявлениями аортального стеноза. Вальвулопластика у этой категории больных обычно не обеспечивает полного восстановления функции клапана из-за имеющегося кальциноза. Показания для оперативного лечения определяет кардиохирург.
ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА
• Пациентам следует разъяснить природу их заболевания и его естественное течение.
• Необходимо рекомендовать пациентам надлежащий режим физической активности в зависимости от типа и выражен ности аортального порока.
❖ Не следует ограничивать физическую активность пациентов с лёгким аортальным стенозом и отсутствием клинических проявлений.
❖ Пациентам с умеренным аортальным стенозом необходимо избегать соревновательных спортивных состязаний, требующих значительной динамической или статической мышечной нагрузки.
❖ Пациентам с тяжёлым аортальным стенозом необходимо рекомендовать свести физическую нагрузку к минимуму.
❖ Больные с хронической аортальной недостаточностью и нормальной функцией левого желудочка могут не ограничивать свою повседневную двигательную активность, включая небольшую физическую нагрузку и участие в некоторых состязательных спортивных мероприятиях.
❖ Пациентам, занимающимся активным спортом, следует провести нагрузочную пробу для оценки их функционального статуса.
• Необходимо описать пациентам признаки ухудшения течения заболевания.
❖ Пациентам следует фиксировать все изменения, касающиеся выраженности клинических проявлений.
❖ Клинические проявления, позволяющие заподозрить ухудшение течения заболевания: ♦ одышка
♦ снижение переносимости физических нагрузок
♦ повышенная утомляемость
♦ стенокардия
♦ обморочные состояния
♦ отёки.
• Следует разъяснить пациентам важность профилактики инфекционного эндокардита.
Применяют амоксициллин, а при аллергии к пенициллинам — клиндамицин, цефалексин, азитромицин или рокситромицин.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ КАРДИОЛОГА
• Следует проконсультироваться с кардиологом по вопросам, касающимся лекарственной терапии и принятия решения о необходимости хирургического лечения0.
• При аортальном стенозе проконсультироваться у кардиолога необходимо в отношении тактики ведения пациентов в следующих случаях
❖ Умеренный или тяжёлый аортальный стеноз по данным трансторакальной ЭхоКГ
❖ Клинически выраженный аортальный стеноз
❖ Несоответствие клинической картины и данных, полученных при ЭхоКГ
❖ Динамика ранее существующих симптомов и появление новых
❖ Аортальный стеноз с дисфункцией левого желудочка.
• На консультацию к кардиологу следует направлять пациентов с прогрессирующим течением заболевания, требующим более тщательного наблюдения, а также пациентов, которым необходимо продолжить обследование с применением инвазивных процедур или которым планируется протезирование аортального клапана.
• При аортальной недостаточности консультация кардиолога может оказаться полезной в следующих ситуациях
❖ Остро возникшая аортальная недостаточность
❖ Аортальная недостаточность, сопровождающаяся клиническими проявлениями ❖ Умеренная или тяжёлая хроническая аортальная недостаточность
❖ Клинически выраженная аортальная недостаточность при отсутствии значительной аортальной регургитации по данным неинвазивных исследований
❖ Увеличение левого желудочка или систолическая дисфункция.
ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ
• Следует проводить регулярное динамическое наблюдение за пациентами с проведением клинического обследования и ЭхоКГ с целью оценки прогрессирования заболевания0.
• Контрольное обследование пациентов с аортальным стенозом следует проводить не реже 1 раза в год0
❖ Пациенты с лёгким аортальным стенозом: тщательный сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование
❖ Пациенты с умеренным и тяжёлым аортальным стенозом
❖ Сбор жалоб и анамнеза каждые 6 мес, а при появлении новых симптомов или изменении выраженности уже имеющихся — по мере необходимости
♦ Необходима профилактика инфекционного эндокардита.
Трансторакальную ЭхоКГ необходимо использовать в качестве дополнения к сбору жалоб и анамнеза и физикальному исследованию при динамическом наблюдении за пациентами с аортальном стенозом °.
❖ Метод применяют для оценки площади отверстия аортального клапана, а также толщины стенок левого желудочка и сократительной способности миокарда
♦ ежегодно у больных с тяжёлым аортальным стенозом
♦ каждые 2 года у больных с умеренным аортальным стенозом
♦ каждые 5 лет у больных с лёгким аортальным стенозом.
❖ При изменении клинических проявлений или функции левого желудочка интервалы между исследованиями могут быть уменьшены по мере необходимости.
❖ При неудовлетворительном качестве ЭхоКГисследования, связанном с техническими причинами, для динамического наблюдения за пациентами может быть использована МРТ сердца.
• Больным с впервые выявленной предполагаемой хронической аортальной недостаточностью при отсутствии показаний к немедленному протезированию аортального клапана показано повторное обследование (включая анамнез, физикальное исследование и ЭхоКГ)через 2— 3 мес для исключения быстро прогрессирующего подострого процесса °.
• Больным с лёгкой аортальной недостаточностью без клинических проявлений и нормальными размерами и функцией левого желудочка следует ежегодно проводить промежуточное обследование, включающее сбор анамнеза и физикальное исследование, а с интервалом 1 раз в 2—3 года — ЭхоКГ0.
Больным без клинических проявлений с тяжёлой аортальной недостаточностью, нормальной функцией левого желудочка и дилатацией его полости клиническое обследование, включая ЭхоКГ, следует проводить 1 раз в 6—12 мес°.
• При подтверждении отсутствия прогрессирования дилатации полости левого желудочка ЭхоКГ следует проводить 1 раз в год0.
• Больным с высоким риском развития осложнений (конечный диастолический размер более 70 мм, конечный систолический размер более 50 мм) клиническое обследование, включая ЭхоКГ, следует проводить через каждые 4—6 мес°.• Дополнительно повторное ЭхоКГисследование показано в следующих случаях
❖ Впервые развившиеся клинические проявления
❖ Неубедительные данные об изменении выраженности клинических проявлений или переносимости физической нагрузки
❖ Клинические данные, свидетельствующие в пользу прогрессирующей дилатации полости левого желудочка или усиления аортальной недостаточности
❖ Развитие поражения корня аорты.
• Следует учитывать, что пациенты без клинических проявлений с нормальной" функцией левого желудочка обычно не нуждаются в проведении серийного нагрузочного тестирования, однако контрольные нагрузочные пробы могут оказаться полезными в плане выявления начальных нарушений толерантности к физической нагрузке у пациентов с неубедительной симптоматикой °
ПРОГНОЗ
• Естественное течение аортального стеноза характеризуется длительным периодом компенсации и отсутствием клинических проявлений. Ежегодно площадь отверстия аортального клапана уменьшается в среднем на 0,12 см2; при этом трансклапанный градиент увеличивается на 10— 15 мм рт.ст. При развитии клинических проявлений (стенокардия, синкопальные состояния, сердечная недостаточность) выживаемость больных прогрессивно уменьшается и не превышает 2—3 лет.
При хронической аортальной недостаточности частота развития клинических проявлений сердечной недостаточности составляет 4,3% в год; при этом снижение функции левого желудочка без развития клинических проявлений составляет 1,3% в год. Смертность пациентов после возникновения клинических проявлений составляет более 10% в год.