Профилактика Хронического гломерулонефрита
Одной из важных проблем современной нефрологии является научно обоснованная организация и правильное проведение профилактики болезней почек.
Как и при других заболеваниях, при болезнях почек следует выделять профилактику первичную, направленную на предупреждение первичного заболевания почек у практически здоровых людей, и вторичную, или противорецидивную, направленную на предупреждение перехода острого заболевания в хроническое, а также на предупреждение рецидивов (обострений) уже имеющегося хронического заболевания почек.
Причины, приводящие к развитию острого гломерулонефрита, разнообразны, поэтому и профилактика его в каждом отдельном случае должна быть индивидуальной. Однако можно указать на ряд общих мероприятий, направленных на профилактику острого гломерулонефрита. Это прежде всего укрепление, закаливание организма, повышение его способности бороться с инфекцией. Занятия физической культурой, водные процедуры повышают устойчивость организма к неблагоприятным условиям внешней среды, в частности к охлаждению и воздействию влажного холода, к простудным заболеваниям. Следует оберегаться от контактов с больными стрептококковыми инфекциями. При заболеваниях ангиной, обострениях хронического тонзиллита, фарингите и других очаговых стрептококковых инфекциях необходимы постельный режим и освобождение от работы в течение 7-10 дней, назначение на этот срок сульфаниламидов или антибиотиков. Как во время, так и спустя 10-30 дней после заболевания надо сдать на анализ мочу, чтобы не пропустить возможной патологии почек, в том числе и острого гломерулонефрита.
Основная цель диспансеризации больных гломерулонефритом - добиться быстрого и полного выздоровления при остром гломерулонефрите, предупредить рецидивы и дальнейшее прогрессирование хронического гломерулонефрита, восстановить и сохранить на длительное время их трудоспособность. В задачу диспансеризации входит раннее и активное выявление, взятие на учет, тщательное обследование, своевременное и эффективное лечение больных с острым и хроническим гломерулонефритом; регулярное наблюдение за ними, профилактическое и противорецидивное лечение; своевременное и правильное трудоустройство этого контингента больных в целях создания наиболее благоприятных условий для стойкого и длительного сохранения их трудоспособности; отбор и направление в специализированные санатории нефрологического профиля.
Диспансерное обслуживание данного контингента больных осуществляется участковыми врачами-терапевтами либо цеховыми терапевтами, а организация, руководство и контроль за диспансеризацией - заведующими терапевтическими отделениями поликлиник и здравпунктов.
В поликлиниках имеющих специально подготовленного врача-нефролога, диспансеризация больных этого профиля должна полностью проводиться им. В крупных городах, имеющих при одном из лечебных учреждений нефрологический кабинет (центр) со специально подготовленными квалифицированными врачами-нефрологами, руководство и контроль за диспансеризацией почечных больных осуществляется врачами указанного кабинета (центра).
Больные острым гломерулонефритом, выписавшиеся из стационара в состоянии полного выздоровления без экстраренальных признаков заболевания и без мочевого синдрома, должны находиться на диспансерном наблюдении в течение 3 лет. При выписке из стационара с остаточными явлениями гломерулонефрита в виде микрогематурии либо с затянувшимся течением заболевания диспансерное наблюдение осуществляется в течение 3 лет после полной нормализации анализов мочи. Если в течение 1-1,5 лет патологические изменения в моче не исчезают и сохраняются экстраренальные симптомы заболевания, следует считать, что острый гломерулонефрит принял хроническое течение; таких больных в дальнейшем следует вести как страдающих хроническим гломерулонефритом.
Больные хроническим гломерулонефритом нуждаются в постоянном многолетнем диспансерном наблюдении. Лишь в случае стойкой и полной клинической и клинико-лабораторной ремиссии, наступающей под воздействием настойчивой патогенетической терапии и продолжающейся в течение 5 лет, больные могут быть сняты с диспансерного учета. Однако и они должны соблюдать меры профилактики и проводить контрольные анализы мочи во время и после перенесенных интеркуррентных заболеваний.
Кроме того, диспансеризация больных гломерулонефритом предусматривает соблюдение сроков обследования и выполнения необходимых лабораторных и инструментальных исследований. Так, при остром диффузном гломерулонефрите после выписки из стационара диспансерный осмотр больных, общий анализ мочи и крови должны проводиться в первые два месяца один раз в 10-14 дней, а затем один раз в 1-2 месяца в течение года. Спустя год после полного исчезновения почечных и внепочечных признаков острого нефрита диспансерный осмотр, общий анализ мочи и крови можно проводить один раз в 3-6 месяцев (в течение 3 лет). Однако в случае интеркуррентного заболевания, травм, переохлаждения анализы мочи и крови, а также врачебный осмотр должны осуществляться во время и после этого заболевания, после травм и т. д.
Один раз в 6 месяцев рекомендуется тщательное обследование больного с участием окулиста, отоларинголога, уролога, гинеколога, исследовать мочу по Нечипоренко (или по Каковскому - Аддису), по Зимницкому, клубочковую фильтрацию, кровь - на содержание мочевины, креатинина, общего белка и белковых фракций, калия, натрия, кальция, натрия хлорида.
При хроническом гломерулонефрите сроки и объем выполнения необходимых исследований зависят от клинической формы заболевания и его течения. У больных с латентной и гематурической формой диспансерное обследование осуществляется 2 раза в год. При этом измеряют артериальное давление, исследуют глазное дно, проводят ЭКГ, анализ мочи общий, на суточную протеинурию, по Нечипоренко или по Каковскому-Аддису, Зимницкому, анализ крови общий и на содержание холестерина, общего белка и белковых фракций, мочевины, креатинина, калия, натрия, кальция, натрия хлорида, определяют клубочковую фильтрацию по клиренсу эндогенного креатинина. Однако при усилении гематурии необходимо проводить общий анализ мочи и крови один раз в 2-4 недели, а при появлении макрогематурии - еще чаще; показана консультация уролога либо госпитализация в урологическое или нефрологическое отделение для уточнения причины гематурии.
При гипертонической форме ХГН выполняется тот же объем исследований, что и при латентной и гематурической формах гломерулонефрита. Однако в связи с необходимостью контроля за уровнем артериального давления и действием гипотензивных средств диспансерный осмотр больных этой группы проводится один раз в 1-3 месяца (в зависимости от выраженности гипертензивного синдрома).
Диспансерное обследование больных с нефротической формой ХГН осуществляется ежемесячно или один раз в 2 месяца, но не реже одного раза в квартал. Особое внимание обращается на выраженность отечного синдрома, объем суточного диуреза, уровень суточной протеинурии, гиперхолестеринемии, гипо- и диспротеинемии. Иногда больные с нефротическим синдромом длительно принимают мочегонные средства, в связи с этим необходим тщательный контроль за электролитным составом крови, прежде всего за концентрацией в ней калия.
При смешанной форме ХГН сроки диспансерного обследования и объем исследований те же, что и при нефротическом синдроме. Особое внимание обращается на уровень артериального давления, состояние глазного дна, выраженность отеков и протеинурии, а также на состояние азотовыделительной функции почек, поскольку ори этой форме хронического гломерулонефрита она нарушается быстрее, чем при других. Необходимо не реже одного раза в 3-6 месяцев исследовать клубочковую фильтрацию и содержание в крови мочевины и креатинина.
В случае обострения хронического гломерулонефрита или возникновения интеркуррентного заболевания, если больные по какой-либо причине не могут быть госпитализированы, врачебный осмотр и необходимые клинико-лабораторные исследования осуществляются чаще в соответствии с индивидуальными особенностями течения основного и интеркуррентного заболевания.
В задачу диспансерного обслуживания больных входит также отбор и направление их на курортное лечение в специализированные почечные санатории.
Минимальный объем исследований при направлении больных в санаторий нефрологического профиля должен включать общее клиническое обследование органов и систем, измерение артериального давления и температуры, рентгеноскопию органов грудной клетки, ЭКГ, исследование глазного дна, общий анализ крови и мочи, пробу Зимницкого, анализ крови на мочевину и креатинин.
Показания для направления больных на лечение в санатории пустынь (Байрам-Али, Ситораи-Махи-Хаса) - остаточные явления и затянувшееся течение (более 6 месяцев) острого гломерулонефрита, хронический гломерулонефрит с латентной, гематурической (без макрогематурии), гипертонической (артериальное давление не выше 180/110 мм рт. ст.) и нефротической (без выраженных явлений) формами. Этими лее показаниями следует руководствоваться и при направлении больных на приморские (Южный берег Крыма) климатические курорты, а также на курорты с газотермальными ваннами (Янгантау).
Противопоказано направлять в санатории больных хроническим гломерулонефритом с выраженной почечной недостаточностью, высокой артериальной гипертензией (выше 180/110 мм рт. ст.), с выраженными отеками и гипопротеинемией при нефротической форме, с макрогематурией.
Выявление и отбор больных острым и хроническим гломерулонефритом, так же как и больных с другими заболеваниями почек, подлежащих диспансерному учету и наблюдению, осуществляют прежде всего терапевты и урологи, а также врачи других профилей в стационарах, поликлиниках, амбулаториях, медико-санитарных частях и врачебных здравпунктах промышленных предприятий и учреждений.
В целях своевременного выявления больных в ранней стадии заболевания необходимо, чтобы при любом обращении больного в поликлинику, здравпункт в обязательном порядке наряду с измерением артериального давления, исследованием органов, анализами крови был также проведен общий анализ мочи. Если при этом в моче обнаружена патология, следует провести более тщательное обследование больного имеющимися в данном лечебно-профилактическом учреждении методами, а при необходимости - направить его в стационар (желательно специализированный) для уточнения причины патологических изменений в моче и установления диагноза.
При первичной профилактике ОГН следует также иметь в виду склонность некоторых людей к аллергическим реакциям в ответ на введение сывороток, вакцин, индивидуальную повышенную чувствительность к лекарственным препаратам. Поэтому особую осторожность надо соблюдать при повторных введениях сывороток, вакцин лицам, у которых на их введение раньше наблюдались аллергические реакции, сопровождавшиеся патологическими изменениями в моче. С такой же осторожностью необходимо относиться и к назначению антибиотиков, обладающих нефротоксическим действием, а также других лекарственных препаратов лицам с повышенной чувствительностью к ним.
Первичная профилактика хронического гломерулонефрита тесно связана с предупреждением и успешным лечением острого гломерулонефрита, поскольку в большинстве случаев хронический гломерулонефрит является следствием неизлеченного либо своевременно не диагностированного острого гломерулонефрита. Профилактика ХГН прежде всего состоит в тщательном и своевременном лечении больных острым гломерулонефритом с последующим длительным диспансерным наблюдением за ними. В ряде случаев как острый, так и хронический гломерулонефрит начинается и протекает бессимптомно (латентные формы), и только анализ мочи выявляет протеинурию и гематурию. Поэтому при всех обращениях больных в поликлинику, а также при поступлении лиц на работу, направлении на курорт, после ангины и других стрептококковых заболеваний в обязательном порядке необходимо проводить анализы мочи, чтобы своевременно выявить гломерулонефрит с атипичным началом.
Вторичная профилактика гломерулонефрита. Она должна быть направлена на предупреждение рецидива ОГН и перехода его в ХГН, а также на предупреждение рецидивов и, следовательно, на сохранение в течение длительного времени компенсации почечных функций и трудоспособности больных при хронических гломерулонефритах.
Вторичная профилактика должна включать следующий комплекс мероприятий: правильное трудоустройство больных, соблюдение ими необходимого режима труда и отдыха, назначение диеты в соответствии с нозологической формой заболевания, его клиническим вариантом и состоянием функции почек, санацию очагов инфекции, предупреждение и лечение интеркуррентных заболеваний, общеукрепляющую и десенсибилизирующую терапию. При необходимости следует продолжить в поддерживающих дозах начатую в стационаре патогенетическую терапию. С этой целью больные острым гломерулонефритом после выписки из стационара без экстраренальных признаков заболевания и с нормальными анализами мочи освобождаются от работы сроком до двух недель; при наличии остаточных явлений (микропротеинурия, микрогематурия) продолжительность временной нетрудоспособности увеличивается до 1-1,5 месяца, а при затянувшемся течении - до 2-3 месяцев.
Общее время нетрудоспособности с учетом двухмесячного пребывания в стационаре составляет от 2-8 (при благоприятном течении заболевания) до 4-6 месяцев при затянувшемся течении, особенно у больных с нефротическим синдромом и у больных, лечившихся глюкокортикостероидными гормонами или иммунодепрессантными препаратами. Лица этой группы должны быть трудоустроены на работу, не связанную с переохлаждениями, особенно действием влажного холода, и перегревами (в горячих цехах), без тяжелой физической нагрузки и длительного пребывания на ногах; они должны освобождаться от поездок в командировки, особенно долгосрочные. Им следует рекомендовать в первые 3-6 месяцев (при возможности - ежедневно) в течение 1-2 часов соблюдать постельный режим, т. е. находиться в горизонтальном положении. В течение 6-12 месяцев не рекомендуются продолжительная ходьба, подвижные спортивные игры, купание.
Назначается диета с ограничением поваренной соли (до 6-8 г в сутки) и жидкости (до 1-1,5 л). Эти ограничения должны быть более строгими при склонности к гипертензии и отекам (до 5-6 г соли и не более 1 л жидкости в сутки с учетом жидких блюд). Пища должна содержать достаточное количество витаминов, особенно группы В, С и Р, белка (в среднем 1 г на 1 кг массы тела), углеводов. Рекомендуются соки, компоты из овощей, фруктов и ягод, содержащие много витаминов. В умеренных дозах в пищу разрешается добавлять вкусовые приправы (перец, горчица, хрен и др.), а также лук, чеснок. Запрещается употребление алкогольных напитков.
В случае возникновения ангины, обострения хронического тонзиллита, гриппа и других заболеваний необходим постельный режим, больной освобождается от работы на весь период заболевания, но не менее 7-10 дней; проводится активное лечение антибиотиками, назначаются антигистаминные препараты, кальция хлорид, аскорутин, осуществляется тщательный контроль за уровнем артериального давления, за анализами мочи и крови.
Кроме того, необходимы тщательная консервативная, а при отсутствии эффекта - радикальная (хирургическая) санация очагов стрептококковой инфекции. При этом оперативное удаление очагов инфекции (например, тонзиллэктомию) рекомендуется проводить не ранее 3-6 месяцев после ликвидации острых явлений с последующим пребыванием в стационаре в течение 2-3 недель, так как возможен рецидив острого нефрита.
Больным, лечившимся в стационаре массивными дозами кортикостероидных гормонов, в случае присоединения интеркуррентного заболевания или после травмы, операции наряду с антибиотиками и другими методами лечения следует назначать преднизолон в дозах 15-30 мг в сутки.
Требуется большая осторожность при введении вакцин, сывороток, во время прививок, так как возможен рецидив заболевания, особенно у лиц с повышенной аллергической настройкой организма.
Если больным необходимо продолжать в поддерживающих дозах начатое в стационаре лечение метиндолом (амбулаторно в дозах 50-75 мг в сутки) в сочетании с курантилом (75-100 мг в сутки) в течение 3-12 месяцев, то при этом требуется тщательный контроль за их состоянием, уровнем артериального давления, анализами мочи и крови. Более строгий контроль необходим, если больным острым гломерулонефритом с затянувшимся течением рекомендована длительная терапия в амбулаторных условиях иммунодепрессивными препаратами или глюкокортикостероидными гормонами. Дозы поддерживающей терапии и ее продолжительность указывают в выписке из истории болезни при уходе больного из стационара.
Лечение острого гломерулонефрита в амбулаторных условиях, стероидными гормонами и иммунодепрессивными препаратами должно проводиться с большой осторожностью, под тщательным контролем и в исключительных случаях (в частности, при затянувшемся течении острого гломерулонефрита с нефротическим синдромом) в связи с возможным развитием тяжелых побочных явлений.
Больные хроническим (компенсированным) гломерулонефритом с латентной формой (изолированным мочевым синдромом), характеризующимся наиболее благоприятным течением, могут выполнять работу по своей профессии, если она не связана с возможностью переохлаждения и большой физической нагрузкой, с ночными сменами. Питание должно быть разнообразным и полноценным как в содержании белков, жиров и углеводов, так и витаминов. Существенных ограничений в употреблении поваренной соли не требуется, но все же пища должна быть слабосоленой. Разрешается применять в умеренных дозах лук, чеснок, петрушку и другие вкусовые приправы (перец, хрен, горчица и т. п.). Периодически, особенно весной, рекомендуется проводить курсы витаминотерапии витаминами С, В6, BI, B12, аскорутином, никотиновой кислотой.
При гипертонической форме ХГН, кроме правильного трудоустройства, больным рекомендуется более строго соблюдать диету с ограничением поваренной соли (6-8 г в сутки) и жидкости, с исключением или существенным ограничением экстрактивных и возбуждающих веществ (наваристые супы, острые блюда, кофе, крепкий чай и др.). Запрещается курение и употребление алкогольных напитков. Вкусовые приправы разрешаются, но в более ограниченных количествах, чем при латентной форме нефрита. Под контролем артериального давления проводится лечение поддерживающими, индивидуально подобранными дозами гипотензивных средств (резерпин, допегит, гемитон, клофелин и др.) либо другими препаратами, обладающими гипотензивным действием (бринердин, кристепин, адельфан, обзидан, кордафен, коринфар и др.). При необходимости их сочетают с салуретиками (гипотиазид, фуросемид или лазикс, верошпирон и др.). что способствует более быстрому снижению артериального давления и особенно показано, если наряду с гипертензией имеются отеки или склонность к их образованию. Не рекомендуется назначать ганглиоблокаторы из-за возможности развития серьезных побочных явлений (ортостатический коллапс) и снижения почечного кровотока. При высоком и стойком уровне артериального давления можно под строгим контролем назначить капотен (каптоприл), адреносимпатолитики (исмелин, изобарин) в индивидуально подобранных оптимальныхдозах с учетом опасности развития ортостатического коллапса. Способствует снижению артериального давления и повышению эффективности гипотензивных средств диета с большим содержанием калия и бедная натрием (например, рисовая).
У больных с гематурической формой ХГН трудоустройство и диета аналогичны таковым при ХГН с изолированным мочевым синдромом, однако рекомендуются продукты, содержащие в большом количестве витамины С и Р (лимоны, лук, настой шиповника и др.). При усилении гематурии необходимо назначать аскорбиновую кислоту, или витамин С, кальция хлорид или кальция глюконат внутрь в течение 10-14 дней, рутин или аскорутин, димедрол или пипольфен. При значительном нарастании гематурии назначают эпсилон-аминокапроновую кислоту по 1,0 г 3-4 раза в течение 5-7 дней, 10 % раствор кальция хлорида внутривенно, викасол внутрь или внутримышечно в течение 3-5 дней, дицинон.
Больные с нефротической формой ХГН нуждаются в особенно тщательном наблюдении за их состоянием и контроле за диетой. Им показана симптоматическая, а при необходимости и поддерживающая патогенетическая терапия иммунодепрессивными препаратами, глюкокортикостероидами, антикоагулянтами, препаратами 4-аминохинолинового ряда, метиндолом. Трудоспособность этих больных в большинстве случаев существенно снижена, а иногда в связи с выраженным отечным синдромом и вообще утеряна. Такие больные нуждаются в направлении на МРЭК для установления группы инвалидности. Они должны избегать малейшего охлаждения, простудных заболеваний и различных инфекций, к которым весьма склонны в связи со снижением защитных свойств организма и которые в ряде случаев могут быть причиной летального исхода.
Особое внимание следует уделять диете. Пища должна быть высококалорийной, содержать достаточное количество белков (не менее 1-1,5 г на 1 кг массы тела), жиров, углеводов, хорошо витаминизирована. Требуется значительное ограничение поваренной соли (до 2-4 г в сутки, а иногда и меньше) и жидкости (600-800 мл, максимум 1 л в сутки с учетом жидких блюд, компотов и т. п.). Рекомендуются арбузы, дыни, тыква, виноград, курага, бананы, обладающие мочегонным действием.
В зависимости от наличия и степени выраженности отечного синдрома показаны диуретические средства в индивидуально подобранных дозах (фуросемид, лазикс, верошпирон, урегит, альдактон, гипотиазид и др.) либо сочетание салуретиков (лазикс, гипотиазид) с калийсберегающими (верошпирон, альдактон) препаратами.
При длительном применении мочегонных средств рекомендуется одновременно назначать препараты калия (панангин, аспаркам, калия оротат, калия хлорид), а также употреблять продукты, богатые калием (рис, сухофрукты, изюм, неочищенный картофель, курага, урюк и др.), разрешаются и вкусовые приправы (лук, перец, хрен, горчица и др.).
При смешанной форме, наиболее тяжелой по течению, необходимо соблюдать принципы вторичной профилактики, рекомендуемые больным с гипертонической и нефротической формами хронического гломерулонефрита. Эта группа больных требует самого серьезного и внимательного отношения к ним, нуждается в постоянном наблюдении и симптоматическом лечении (применение гипотензивных и мочегонных средств, препаратов калия), в значительном ограничении поваренной соли и жидкости.
В задачу вторичной профилактики больных хроническим гломерулонефритом входит также проведение в амбулаторных условиях поддерживающей терапии различными препаратами. Рекомендации по дозировке и продолжительности курса такой терапии должны быть указаны в выписке из истории болезни. Амбулаторное лечение метиндолом проводится в суточной дозе 50-75 мг (по 25 мг 2-3 раза в день) в течение 3-12 месяцев. Имуран также назначается в дозах 50-75 мг в сутки в течение 3-6-12 месяцев (а иногда и более) под строгим контролем за состоянием периферической крови в связи с возможностью развития лейкопении, тромбоцитопении и анемии.
Больным, выписавшимся из стационара после курса массивной глюкокортикостероидной терапии, при возникновении очаговой инфекции и других интеркуррентных заболеваний, при травмах, переохлаждении наряду с антибиотиками необходимо назначать преднизолон (15-30 г в сутки) или его аналоги (метипред, триамцинолон, дексаметазон) на период заболевания, травмы или операции.