Симптомы Щеткина-Блюмберга отрицательные. Симптом Пастернацкого с обеих сторон отрицательные. Перистальтика кишечника сохранена

КАРТА

«___1___» ____________02________ 2005 г вызова № 25

П/ст № 03 бригада 311 врачИванов

Фельдшер Сидороваводитель Петров а/м № 132

Санитар ____________________

ВРЕМЯ: приема 7-00 передачи 7-01 выезда 7-04прибытия 7-14 освобождения 7-40

АДРЕС: Лен. Макарова 5 2 65 3 3

район улица дом корпус квартира подъезд этаж

Ф.И.О. больного Попова Анна Федоровна возраст 63 года

Повод к вызову _________________________болит сердце_______ кто вызывает ________________________

Место получения вызова: рация, телефон, п/станция, остановка в пути; вызов первичный/повторный

ПРИНЯЛ: вызов на 03 ______________ передал на п/ст. ____________ передал бригаде __________________________

КОД

 

Осн. Диагноз		ИБС Острый коронарный синдром
Осложнения
Сопутств. Диагноз
Результат
05 отказ от осмотра, освидетельствования, мед. вмешательства	11 госпитализация в больницу р/д № ____________ 13 доставка в тр. пункт _______________________ время доставки:	31 передан спец/бриг.__СКБ время передачи : 7.35 передан в поликлинику № самостоятельно обратится в поликлинику
Особые отметки
Подпись больного

ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ

№	Метод введения	Время	Медицинская помощь в динамике	Эффект от лечения в динамике
	S\l	7.15	Isoket 1,25 mg 7.18 7.21
	В\в	7.16	Sol. Morphini hydrochloridi 1%-1 ml	Подпись врача
			Sol. Natrii chloridi 0,9%-10 ml	Подпись фельдшера
	Per os		Tab. Acidi acetylsalicylici 0,25 mg
	Per os		Tab.Anaprilini 0,01
			Ингаляция увлажненного 70% кислорода 6 л\мин

 

Состояние после терапии: без перемен, ухудшилось, улучшилось

ТС 36,6ЧД в мин 18 ЧСС в мин 78 в мин АД 130/80 мм рт ст

Болевой синдром купирован, Кожные покровы розовые,сухие

Констатирована смерть больного в _______________________________________________________________________

Транспортировка (пешком, сидя, лежа на носилках, на щите)

Состояние после транспортировки (без перемен, ухудшилось, улучшилось)

 

	От госпитализации отказываюсь. О последствиях для моего здоровья и жизни предупрежден в доступной для меня форме медицинским работником бригады _______________________________________ (подпись больного или законного представителя) Отказ от подписи 1. Свидетель _______________________ 2. Свидетель _______________________

 

ЖАЛОБЫ на момент осмотра: на интенсивную, ломящую боль за грудиной с иррадиацией в межлопаточную область, левую руку, общую слабость

Стул: 1.02.05 без особенностей

Мочеиспускание: без особенностей

 

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ В анамнезе (по меддокументам)Артериальная гипертензия 2, степень 2, риск 3

Заболела 01.02.05 6ч у больной впервые появилась интенсивная, ломящая боль за грудиной с иррадиацией в межлопаточную область, левую руку, общую слабость Больная приняла нитроглицерин1 таблетку,

Состояние не улучшилось. Родственники вызвали СП

 

Аллергологический анамнез без особенностей

Объективные данные:

Состояние больного: (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, агония, клиническая, биологическая смерть)

Сознание (ясное, заторможенное, оглушенность, сопор, кома, отсутствует) Возбуждение двигат., психическое, эйфория

Положение больного (активное, пассивное, вынужденное) ортопное, полу сидячее, горизонтальное________________

Зрачки ОД = > < ОS; реакция на свет (живая, вялая, отсутствует)

Корнеальные рефлексы (сохранены, отсутствуют, вялые) менингиальные симптомы - нет

Пульс (ритмичный, аритмия)____________________ напряжениеудов., слабое, нитевид., не прощупывается

Т36,6 С ЧД в мин 20 ЧСС в мин 82 АД 140\80 мм рт страб. АД 150\90 мм рт ст

Кожные покровы (обычной окраски, бледные, гиперемиров., желтушные., землистого цвета, сухие, влажные ,профуз, пот)

Наличие сыпи (нет, _), отеки (нет, _________________________________________________________________________

Слизистые зева(чистые, акроцианоз_ налеты нет _______________ склерыбез особенностей

языкчистый, влажный,

Миндалины ( чистые, неувеличены

Лимфоузлы не пальпируются

Дыхание (равномерное, затруднение вдоха, выдоха, патологическое, отсутствует) __________________________________

Перкуссия легких (легочный, коробочный, притупление)

Аускультация легких (везикулярное, жесткое,хрипы сухие, влажные)

Перкуссия и аускультация сердца: / относительные /:правая - на 1 см вправо от грудины, верхняя 3 ребро слева от грудины, левая – на см влево от левой среднеключичной линии

Тоны сердца: ритмичные, приглушены

Живот: форма обычная, участвует в акте дыхания, доступен глубокой пальпации, мягкий безболезненный. Печень по Курлову 12-10-8 см. Селезенка не увеличена.

Симптомы Щеткина-Блюмберга отрицательные. Симптом Пастернацкого с обеих сторон отрицательные. Перистальтика кишечника сохранена.

Дополнительные данные: неврологический статус: Очаговой неврологической симптоматики не выявлено.

_________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Эпиданамнез: ТБС отр.,, малярию отр, Б.Боткина отр. , ВИЧ инфекцию отр... Контакт с инфекционным больным отрицает. За пределы области невыезжала.

Подпись врача ____Петров__________________

Заключение(зав. п/ст. врач/эксперт ________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________