ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ В ОРГАНИЗМЕ

2. Гинекология : учебник для студентов медицинских вузов/ ред. Г. М. Савельева, В. Г. Бреусенко. -3-е изд.,испр.и доп.. -М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. -432 с.: ил.

3. Островерхов Г.Е., Бомаш Ю.М., Лубоцкий Д.Н. // Оперативная хирургия и топографическая анатомия / Курск, 1995.

4. Клинические лекции по акушерству и гинекологии. Под ред. Стрижакова, М.: Медицина. 2004г.

5. Клинические рекомендации. Акушерство и гинекология. Под ред. В.И.Кулакова. М: «ГОЭТАР_Медиа» Выпуск 2-ой. 2006г., 560 с.

6. Руководство по амбулаторно- поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии ∕ Под редакцией В.И. Кулакова, В.Н. Прилепской, В.Е. Радзинского. М.:ГЭОТАР-Медиа, 2006.

7. Руководство по эндокринной гинекологии ∕ Под редакцией Е.М. Вихляевой. М.: МИА, 2000.

8. Сметник В.П. , Тумилович Л.Г.«Неоперативная гинекология» М.: МИА ,2001.

9. Руководство к практическому занятию по гинекологии / Под ред. проф. В.Е. Радзинского – м.: МИА, 2005.

ВВЕДЕНИЕ

Изменение демографической структуры общества во второй половине XX века привело к увеличению в популяции доли женщин старшей возрастной группы. В настоящее время развитые страны мира стоят перед серьезной социальной и медицинской проблемой – инверсией возрастной «пирамиды», что связано с увеличением продолжительности жизни. Если возраст в 75 лет принять за 100%, то продолжительность препубертатного периода составляет 16%, репродуктивного – 44%, пременопаузального – 7%, а постменопаузального – 33% (Нaney H., 1986). То есть более трети своей жизни женщина проводит в состоянии дефицита женских половых гормонов.

По данным ВОЗ, в большинстве стран мира продолжительность жизни женщин после 50 лет колеблется от 27 до 32 лет. С каждым годом возрастает число женщин, вступающих в период менопаузы. В 1990 году 467 миллионов женщин находились в периоде постменопаузы. В ближайшие годы эта цифра возрастет и к 2030 году достигнет 1,2 млрд.

Менопауза, не являясь собственно заболеванием, приводит к нарушению эндокринного равновесия в организме женщины, вызывая приливы, раздражительность, бессонницу, урогенитальные расстройства, а также повышение риска развития остеопороза и сердечно–сосудистых заболеваний.

Все эти данные свидетельствуют о необходимости разработки целого ряда медицинских и социальных мер по защите здоровья, сохранению работоспособности и достойного качества жизни женщин в пери– и постменопаузальном периоде.

Климактерий (от греч. climacter – cтупень лестницы) – это физиологический период в жизни женщины, в течение которого на фоне возрастных изменений в организме доминируют инволюционные процессы в репродуктивной системе, характеризующиеся прекращением генеративной и менструальной функции. Климактерий – это ступень, это фаза в жизни женщины между репродуктивным периодом и старостью.

В 1980 году ВОЗ предложена классификация климактерического периода, в которой выделены две основные фазы:

1) пременопауза;

2) менопауза

3) постменопауза

Пременопауза – это период от начала снижения функции яичников до наступления менопаузы. Эндокринологически этот период характеризуется снижением гормональной функции яичников, биологически – снижением фертильности. А клиническим отражением измененной функции яичников в пременопаузе являются менструальные циклы, которые могут иметь следующий характер: регулярные циклы, чередование регулярных циклов с задержками, задержки менструаций от недели до нескольких месяцев, чередование задержек менструаций с метроррагиями. Продолжительность пременопаузы варьирует от 2 лет до 10 лет.

Менопауза – это последняя самостоятельная менструация в жизни женщины. Возраст менопаузы устанавливается ретроспективно – через 12 месяцев отсутствия менструации. На возраст наступления менопаузы влияет иррадиация, голодание, аутоиммунные процессы, которые способствуют раннему наступлению менопаузы – около 40 лет. У курящих и злоупотребляющих алкоголем женщин возраст менопаузы наступает на 1–2 года раньше. И практически никакого влияния не имеют на возраст наступления менопаузы раса, география, число родов и абортов.

Постменопауза длится от менопаузы до почти полного прекращения функции яичников. Эта фаза предшествует наступлению старости. Различают раннюю – (3–5 лет) и позднюю постменопаузу.

В связи с появлением системных изменений, обусловленных угасанием функции яичников, важное практическое значение в жизненном цикле женщины приобретает выделение и перименопаузального периода.

Перименопауза – это период возрастного снижения функции яичников, в основном после 45 лет (верхняя граница репродуктивного периода), который объединяет пременопаузу и 2 года после последней самостоятельной менструации либо 1 год после менопаузы. Возраст перименопаузы колеблется между 45–55 годами.

Рис. 1. Место климактерического периода в жизненном цикле женщины

Как известно, старение организма является генетически запрограммированным процессом. Между тем, на протяжении последнего полуторавекового периода времени существенно изменилась продолжительность жизни женщины после наступления менопаузы. К концу XX столетия женщины проводят в состоянии эстрогенного дефицита почти треть своей жизни, что обуславливает возрастание значимости медицинских и социальных проблем этой возрастной группы населения для общества.

Возрастные категории пожилых лиц, принятые европейским врачебным сообществом:

- 65-75 - ранний пожилой возраст,

-75-84 - средний пожилой возраст,

-85 и старше - поздний пожилой возраст.

Окончание репродуктивного периода связано со значительным снижением и затем прекращением функции яичников. В результате женский организм в течение ряда лет функционирует в состоянии постоянно меняющегося эндокринного статуса, заканчивающегося переходом к новому гормональному гомеостазу, который резко отличается от такового в фертильном возрасте. Этот переход характеризуется дефицитом эстрогенов и прогестерона с относительным преобладанием андрогенов. Снижение уровня секреции эстрогенов и прогестерона в ткани яичников сопровождается повышением (по принципу обратной связи) синтеза гонадотропинов, а также снижается продукция кальцитонина, инсулина и др.

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРОЦЕССЫ В ОРГАНИЗМЕ

Возрастные изменения репродуктивной системы начинаются в центральных регулирующих механизмах гипофизотропной зоны гипоталамуса и надгипоталамических структурах. Уменьшается число рецепторов эстрогенов и снижается чувствительность гипоталамических структур к гормонам яичников. Дегенеративные изменения в терминальных участках дендритов дофамин- и серотонинергических нейронов приводят к нарушению секреции нейротрансмиттеров и передачи нервных импульсов в гипоталамо-гипофизарную систему. Вследствие нарушения нейросекреторной функции гипоталамуса нарушается циклический овуляторный выброс гонадотропинов гипофизом, выделение лютропина и фоллитропина увеличивается обычно с 45 лет, достигая максимума примерно через 15 лет после менопаузы, после чего начинает постепенно снижаться. Повышение выделения гонадотропинов обусловлено также снижением секреции эстрогенов в яичниках. Возрастные изменения в яичниках характеризуются уменьшением числа ооцитов (к 45 годам их остается около 10 тыс.). Наряду с этим ускоряется процесс гибели ооцитов и атрезии зреющих фолликулов. В фолликулах уменьшается число гранулезных и тека-клеток — основного места синтеза эстрогенов. В строме яичников дистрофических процессов не наблюдается, и она длительное время сохраняет гормональную активность, секретируя андрогены: в основном слабый андроген — андростендион и незначительное количество тестостерона. Резкое снижение синтеза эстрогенов яичниками в постменопаузе в некоторой степени компенсируется экстрагонадным синтезом эстрогенов в жировой ткани. Образующиеся в строме яичников андростендион и тестостерон в жировых клетках (адипоцитах) превращаются путем ароматизации соответственно в эстрон и эстрадиол: этот процесс усиливается при ожирении.

1. Развивается состояние, близкое к гипергонадотропной недостаточности яичников. Усиливающийся дефицит эстрадиола и прогестерона стимулирует повышенный биосинтез ФСГ и ЛГ. В течение первого года после менопаузы уровень содержания ФСГ в плазме периферической крови возрастает в 13 раз, ЛГ – приблизительно в 3 раза, и после дальнейшего повышения происходит постепенное снижение уровня гонадотропинов. Спустя 30 лет после менопаузы его содержание соответствует 40–50% от максимальных значений постменопаузального периода, но превышает уровень репродуктивного возраста. Заместительная гормональная терапия не влияет на высокий уровень гонадотропных гормонов, что связывают с прекращением продукции ингибина.

2. Прогрессирует дефицит эстрогенов. Как известно, эстрогены продуцируются не только в яичниках, но и в надпочечниках, в печени, в жировой ткани, а при беременности еще и в плаценте. Биосинтез эстрадиола и эстрона осуществляется путем ароматизации андрогенов (преимущественно андростендиона, но также и тестостерона) в яичниках и надпочечниках. Среди эстрогенов эстрадиол является более активным (в три раза) по сравнению с эстроном. В печени оба гормона могут превращаться в эстриол. В печени происходит также конъюгация эстрогенных гормонов за счет воздействия на них ферментов. В процессе конъюгации к гормонам присоединяются глюкуронидная и сульфатная группы, они становятся водорастворимыми, неспособными связываться с транспортными белками, легко выделяются с желчью (калом) и мочой.

Половые стероиды, включая эстрогены, являются достаточно мелкими молекулами, что облегчает их внедрение в клетки–мишени и связывание там (по правилу «ключ и замок») с соответствующими рецепторами – макромолекулярными белками, содержащимися в ядрах клеток. Эти рецепторы, помимо матки и молочных желёз, находятся также в клетках мозга, сердца и артерий, мочеполового тракта, костной ткани, кожи, слизистых оболочках ротовой полости, гортани, конъюнктивы и пр.

Несмотря на то, что эстрадиол является наиболее потенциальным эстрогеном, в организме он достаточно быстро метаболизируется в эстрон. Ограничение биосинтеза эстрадиола в перименопаузе и в постменопаузе одновременно с его конверсией в эстрон и продолжающимся внегонадным биосинтезом эстрона (5–20 мкг/сут) способствует преобладанию эстрона. Но в то же время при захвате эстрона клеткой он подвергается конверсии в эстрадиол, воздействуя на клетку в виде эстрадиола. А существенным местом биосинтеза эстрона является жировая ткань, поэтому у женщин с избыточным отложением жира уровень эстрогенов выше.

3. Снижение биосинтеза эстрогенов в яичниках не сопровождается одновременным уменьшением продукции андростендиона, сохраняется продукция андрогенов (андростендиона и тестостерона) в надпочечниках. Поэтому у женщин в периоде перименопаузы развивается относительная гиперандрогения.

увеличение уровня ФСГ (>20–30 мМЕ/л);

увеличение уровня ЛГ;

снижение уровня эстрадиола <100 пмоль/л;

снижение содержания ингибина;

снижение индекса эстрадиол/эстрон (<1);

увеличение соотношения андроген/эстроген.

4. Снижается концентрация кальцитонина – гормона пептидной структуры, вырабатываемого парафолликулярными клетками щитовидной железы, тормозящего резорбцию костной массы и высвобождение из нее кальция и фосфата. Биосинтез кальцитонина зависим от эстрогенов, дефицит которых приводит к быстро прогрессирующему остеопорозу.

Темпы развития климактерия детерминированы генетически, но на время наступления и течения разных фаз климактерия могут оказывать влияние такие факторы, как состояние здоровья женщины, условия труда и быта, особенности питания, климат. например, у женщин, выкуривающих более 1 пачки сигарет в день, менопауза наступает в среднем на 1 год 8 мес. раньше, чем у некурящих.

Психологическая реакция женщин на наступление климактерия может быть адекватной (у 55% женщин) с постепенным приспособлением к возрастным нейрогормональным изменениям организма; пассивной (у 20% женщин), характеризующейся принятием климактерия как неизбежного признака старения; невротической (у 15% женщин), проявляющейся сопротивлением, нежеланием принимать происходящие изменения и сопровождающейся расстройствами психики; гиперактивной (у 10% женщин), когда наблюдается усиление социальной активности и критическое отношение к жалобам сверстниц.

Клинически пременопауза характеризуется нарушениями менструального цикла. В 60% случаев отмечаются нарушения цикла по гипоменструальному типу — увеличиваются межменструальные промежутки и уменьшается количество теряемой крови. У 35% женщин наблюдаются чрезмерно обильные или длительные менструации, у 5% женщин менструации прекращаются внезапно. В связи с нарушением процесса созревания фолликулов в яичниках постепенно совершается переход от овуляторных менструальных циклов к циклам с неполноценным желтым телом, а затем к ановуляции. При отсутствии желтого тела в яичниках резко снижается синтез прогестерона.

Дефицит прогестерона является основной причиной развития таких осложнений климактерия как ациклические маточные кровотечения (так называемые климактерические кровотечения) и гиперпластические процессы эндометрия. В этом периоде возрастает частота фиброзно-кистозной мастопатии.

Возрастные изменения приводят к прекращению репродуктивной и снижению гормональной функции яичников, что клинически проявляется наступлением менопаузы. Постменопауза характеризуется прогрессирующими инволюционными изменениями в репродуктивной системе. Интенсивность их значительно выше, чем в пременопаузе, поскольку они протекают на фоне резкого снижения уровня эстрогенов и уменьшения регенеративного потенциала клеток органов-мишеней. В первый год постменопаузы размеры матки уменьшаются наиболее интенсивно. К 80 годам размеры матки, определяемые при ультразвуковом исследовании, составляют 4,3*3,2*2,1 см. Масса яичников к 50 годам уменьшается до 6,6 г, к 60 г. — до 5 г. У женщин старше 60 лет масса яичников менее 4 г, объем около 3 см³. Яичники постепенно сморщиваются за счет развития соединительной ткани, которая подвергается гиалинозу и склерозированию. Через 5 лет после наступления менопаузы в яичниках обнаруживаются только единичные фолликулы.

Происходят атрофические изменения вульвы и слизистой оболочки влагалища. Истончение, хрупкость, легкая ранимость слизистой оболочки влагалища способствуют развитию вагинитов.

Помимо перечисленных процессов в половых органах происходят изменения в других органах и системах. Одной из основных причин этих изменений является прогрессирующий дефицит эстрогенов — гормонов широкого биологического спектра действия. Развиваются атрофические изменения в мышцах дна таза, что способствует опущению стенок влагалища и матки. Аналогичные изменения в мышечном слое и слизистой оболочке мочевого пузыря и мочеиспускательного канала могут явиться причиной недержания мочи при физическом напряжении.

Существенно меняется минеральный обмен. Постепенно увеличивается выделение кальция с мочой и уменьшается всасывание его в кишечнике. При этом в результате уменьшения количества костного вещества и недостаточного его обызвествления снижается плотность костей — развивается остеопороз. Процесс остеопороза протекает длительно и малозаметно. Выявить его рентгенологически возможно при потере не менее 20—30% солей кальция. Темпы потери костного вещества нарастают через 3—5 лет после менопаузы; в этот период усиливаются боли в костях, увеличивается частота переломов. Ведущая роль снижения уровня эстрогенов в развитии остеопороза в К. п. подтверждается тем, что у женщин, длительно принимавших комбинированные эстроген-гестагенные препараты, сохранность структуры костей и содержание кальция в них достоверно выше и клинические проявления остеопороза встречаются реже.

В климактерическом периоде постепенно снижается иммунная защита, повышается частота аутоиммунных болезней, развивается метеолабильность (сниженная резистентность к колебаниям температуры окружающей среды), происходят возрастные изменения в сердечно-сосудистой системе. Повышается уровень липопротеинов низкой и очень низкой плотности, холестерина, триглицеридов и глюкозы в крови; увеличивается масса тела за счет гиперплазии жировых клеток. В результате нарушения функционального состояния высших нервных центров на фоне снижения уровня эстрогенов в организме нередко развивается комплекс вегетативно-сосудистых, психических и обменно-эндокринных расстройств.

КЛИМАКТЕРИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Климактерий разделяет репродуктивный и геронтологический возрастные периоды в жизни женщины, а менопауза, в свою очередь, является филогенетически заложенным физиологическим барьером от молодости к старости.

Климактерический синдром (КС) или менопаузальный синдром (МС)— комплекс вегетативно-сосудистых, психических и обменно-эндокринных нарушений, возникающих у женщин на фоне угасания гормональной функции яичников и общей возрастной инволюции организма.

КС является осложнением естественного течения климактерического периода и наблюдается по данным М.Л. Крымской (1989 г.) у 40 – 65%женщин. В 35% случаев МС одновременно возникает с наступлением менопаузы (В.П.Сметник, 1988 г.).

В патогенезе КС основная роль принадлежит рассогласованию деятельности гипоталамических структур головного мозга, обеспечивающих координацию кардиоваскулярных, респираторных и температурных реакций с эмоционально-поведенческими. Наиболее раннее и специфическое проявление КС — приливы жара к голове, верхним конечностям и верхней половине туловища. Эти симптомы отражают нарушения в центральных механизмах, контролирующих синтез и пульсирующий выброс нейропептидов гипоталамуса (люлиберина, тиреолиберина, кортиколиберина и др.), которые участвуют в регуляции секреции тропных гормонов гипофиза, деятельности сердечно-сосудистой и респираторной систем, а также в регуляции и формировании эмоционально-поведенческих реакций. При КС проявляются имевшиеся ранее нарушения в высших регуляторных центрах, что подтверждается наличием у значительного числа женщин отягощенной наследственности, сопутствующей экстрагенитальной патологии и пароксизмальных вегетативных расстройств.

Симптоматика менопаузальных расстройств весьма вариабельна, по характеру клинических проявлений и времени их возникновения выделяют 3 группы:

1-я группа – ранние менопаузальные расстройства; встречаются в 42,4% случаев. Среди них выделяют вазомоторные (вегетососудистые), эндокринные и психические. Наиболее специфическими симптомами, характеризующими такого рода нарушения, являются "горячие" приливы (приливы жара), гипергидроз (выраженная потливость), головная боль, артериальная гипертензия, приступы тахикардии. К ранним нарушениям относят и психоэмоциональные, характеризующиеся повышенной раздражительностью, депрессией, снижением либидо.
2-я группа – средневременные нарушения. В их основе лежат урогенитальные расстройства. В большинстве клинических наблюдений расстройства такого рода развиваются через 3 – 5 лет с момента наступления менопаузы. У 45 – 49-летних женщин встречаются в 10% случаев, в возрасте 54 – 58 лет – у каждой второй. Клинически расстройства такого рода проявляются атрофическими вульвовагинитами, уретритами, недержанием мочи. Как правило, с возрастом нелеченные атрофические изменения в нижнем урогенитальном тракте прогрессируют, о чем свидетельствует высокая частота урогенитальных менопаузальных нарушений.
3-я группа– поздние обменные нарушения. К ним относятся такие грозные менопаузальные нарушения, как системный остеопороз и сердечно-сосудистые заболевания.

В зависимости от особенностей клинических проявлений выделяют три основные формы КC:

· типичную (неосложненную);

· осложненную;

· атипичную.

Для типичной (неосложненной) формы характерны «приливы» и гипергидроз. К осложненной форме относят случаи КС, протекающие на фоне нередко встречающихся у женщин старше 40—45 лет заболеваний сердечно-сосудистой системы, органов пищеварения (гепатохолецистит, желчнокаменная болезнь, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки), а также других экстрагенитальных заболеваний (например, гипоталамический синдром, сахарный диабет, дисфункция щитовидной железы).

При осложненной форме КС отмечается увеличение частоты и усиление тяжести «приливов», появляются жалобы на боли и чувство замирания в области сердца, сердцебиение, нарушение сна, памяти.

При атипичной форме наряду с «приливами» могут наблюдаться симпатико-адреналовые кризы, аллергические заболевания (в т.ч. бронхиальная астма), миокардиодистрофия. При климактерической миокардиодистрофии в отличие от ишемической болезни сердца изменения ЭКГ незначительны или отсутствуют, несмотря на выраженный болевой синдром: отмечаются отрицательная проба с нитроглицерином, положительные пробы с обзиданом и препаратами калия.

К атипичной относят также форму, при которой симптомы КС появляются циклически (с определенными интервалами) на фоне отсутствия менструаций (циклическая форма КС - эта форма нередко возникает у женщин, страдавших предменструальным синдромом в репродуктивном возрасте. Особо выделяют гиперпролактиновую форму КС, характеризующуюся симпатико-адреналовыми кризами, отсутствием терапевтического эффекта от применения эстрогенов и улучшением состояния при назначении бромокриптина (парлодела).

Наиболее распространена в клинической практике классификация Е.М. Вихляевой (1966), основанная на определении тяжести КС по количеству «приливов» с учетом общего состояния и работоспособности женщины:

· При климактерическом синдроме I степени (легком) наблюдается менее 10 «приливов» в сутки, общее состояние и работоспособность не нарушаются.

· Климактерический синдром II степени (средней тяжести) характеризуется 10—20 «приливами» в сутки в сочетании с головными болями, головокружением, болями в области сердца, сердцебиением, снижением работоспособности.

· При климактерическом синдроме III степени (тяжелом) частота «приливов» более 20 в сутки, значительно нарушаются самочувствие и работоспособность.

В настоящее время все больше внимания начинает уделяться изучению зависимости между уровнем половых стероидных гормонов и состоянием психики и когнитивных функций. Известно, что эстрогены усиливают мозговое кровообращение у женщин в постменопаузе. Более того, в тканях мозга присутствуют как эстроген–, так и прогестерон–рецепторы. Существуют свидетельства, что эстрогены способны препятствовать развитию альцгеймероподобной деменции.

Таким образом, на фоне снижения и «выключения» функции яичников возникает целая гамма расстройств. Поэтому женщины с симптомами дефицита эстрогенов чаще обращаются не к гинекологу, а к терапевту–кардиологу, невропатологу, психиатру, урологу. В связи с этим имеется необходимость в согласовании единой тактики ведения больных с климактерическими расстройствами.

1 –Я ГРУППА – РАННИЕ МЕНОПАУЗАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА

Все симптомы делят на три группы: вегетативно-сосудистые, обменно-эндокринные и психические.

К вегетативно-сосудистым симптомам относят встречающиеся у большинства женщин приливы жара к голове, верхним конечностям и верхней половине туловища и повышенную потливость, а также тахикардию, головокружение, головную боль, симпатико-адреналовые и вагоинсулярные кризы.

В группу обменно-эндокринных расстройств входят трофические изменения кожи, вульвы, влагалища и мочевого пузыря, гипергликемия, остеопороз.