Принципы гормонопрофилактики и гормонотерапии в климактерии
1) Типы – натуральные эстрогены или их аналоги (17–b-эстрадиол, эстрадиол валерат, конъюгированные эквин–эстрогены).
2) Дозы эстрогенов соответствуют уровню их в ранней фазе пролиферации.
3) Прерывистые курсы.
4) Сочетание эстрогенов с прогестагенами или (редко) с андрогенами позволяет исключить гиперпластические процессы в эндометрии.
5) Продолжительность гормонопрофилактики и гормонотерапии 5–7 лет для профилактики остеопороза, инфаркта миокарда и инсульта.
При решении вопроса о выборе типа препарата для ЗГТ крайне важно определить
1) фазу климактерия: перименопауза или постменопауза;
2) интактная матка или отсутствует (если отсутствует, то по поводу чего произведена гистерэктомия).
При интактной матке применяется комбинированная терапия препаратами, содержащими эстрогены и гестагены:
– в перименопаузе назначаются 2–х фазные или 3–х фазные препараты;
– в постменопаузе назначаются комбинированные монофазные препараты в непрерывном режиме.
У женщин после гистерэктомии системное воздействие обеспечивает монотерапия натуральными эстрогенами в циклическом или непрерывном режиме.
Надо помнить, что использование ЗГТ – не пролонгирование жизни, а улучшение её качества, которое может снижаться под влиянием неблагоприятных последствий эстрогенного дефицита. А своевременное решение проблем климактерия – это реальный путь к хорошему состоянию здоровья и самочувствия, сохранению работоспособности и улучшению качества жизни всё увеличивающегося числа женщин, вступающих в этот «осенний» период.
Три основных режима ЗГТ.
Монотерапия эстрогенами. При отсутствии матки (гистерэктомия) назначается монотерапия эстрогенами прерывистыми курсами или в непрерывном режиме (эстрофем, прогинова, эстримакс, дивигель, эстрожель, пластырь климара, овестин- прерывистые курсы или непрерывный режим по 3—4 нед с недельными перерывами).
Комбинированная терапия (эстрогены с прогестагенами) в циклическом режиме (двухфазные препараты- дивина, климен, климонорм).
Комбинированная терапия (эстрогены с прогестагенами) в непрерывном режиме (монофазные- клиогест, климодиен, паузогест; двухфазные - фемостон 2/10 или фемостон 1/10; трехфазные препараты - трисеквенс, триаклим).
Режим II и III назначается женщинам с интактной маткой.
При непрерывном режиме гормонотерапии менструальноподобная реакция исключается.
Если гистерэктомия произведена по поводу генитального эндометриоза, предпочтение отдается монофазной комбинированной терапии (климодиен, клиогест, паузогест) или ливиалу с целью исключения стимуляции возможных эндометриоидных гетеротопий монотерапией эстрогенами.
Если в клинической картине доминируют изменения в сердечно-сосудистой системе и атерогенные фракции липидов в крови, предпочтение следует отдавать двух- или трехфазным препаратам, в которых гестагенный компонент представлен производными прогестерона (климен, фемостон).
Если в клинической картине доминируют слабость, астенизация, снижение либидо, боли в костях и суставах, явления остеопороза, то предпочтение следует отдавать двухфазным препаратам с гестагенным компонентом — производным 19-нортестостерона (климонорм), а также дивина (МПА со слабым андрогенным эффектом) или ливиал (тиболон) в непрерывном режиме обладает эстрогенной, прогестагенной и слабой андрогенной активностью.
При урогенитальных расстройствах в перименопаузе предпочтение отдается местной (вагинальной) монотерапии эстриолом без добавления прогестагенов.
При сочетании урогенитальных расстройств с системными обменными нарушениями (остеопороз, атеросклероз) возможно сочетание местной и системной терапии.
Циклическая двух- и трехфазная ЗГТ наряду с улучшением общего состояния способствует регуляции менструального «цикла», а также профилактике гиперпластических процессов в эндометрии благодаря циклическому добавлению прогестагенов.
Крайне важно информировать женщину о следующем:
· при приеме циклической двух- или трехфазной ЗГТ наблюдается ежемесячная менструальноподобная реакция;
· препараты для ЗГТ не обладают контрацептивным эффектом.
При тяжелых заболеваниях печени, поджелудочной железы, мигренях, артериальном давлении более 170 мм рт. ст., тромбофлебитах в анамнезе показано парентеральное назначение эстрогенов в виде еженедельного пластыря (климара) или геля (дивигель, эстражель).
В подобных случаях при интактной матке обязательно добавление прогестерона и его аналогов (дюфастон, утрожестан).
Абсолютными противопоказаниями для проведения заместительной гормональной терапии являются:
· маточное кровотечение неуточненного генеза.
· острое тяжелое заболевание печени;
· острый тромбоз глубоких вен;
· острое тромбоэмболическое заболевание;
· рак молочной железы, матки и яичников (в настоящем; если в анамнезе, товозможны исключения);
· эндометриоз (противопоказана монотерапия эстрогенами);
· врожденные заболевания, связанные с обменом липидов — гипертриглицеридемия, показано применение парентеральных форм.
При противопоказаниях к ЗГТ решается вопрос об использовании альтернативной терапии: фитоэстрогены (климадинон) или гомеопатические средства (климактоплан).
Уместно отметить, что при тяжелой реакции женщины на «менопаузу» и страхе наступления беременности вполне возможно применение низко- и микродозированных комбинированных оральных контрацептивов: логест, мерсилон, новинет, марвелон, регулон, ярина — так как с возрастом увеличивается число противопоказаний.
Гормонотерапию следует продолжать до возраста естественной менопаузы (50—55 лет); в дальнейшем вопрос решается индивидуально с учетом желания женщины, состояния ее здоровья, реакции на гормональные препараты.