ФАКТОРЫ РИСКА ОНКОУРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

-возраст >40 лет

-курение

-проф. вредности (анилиновые красители, аром. амины, бензидин)

-злоупотребление анальгетиками

-хр. мочевая инфекция

-лечение циклофосфаном

-облучение органов тазовой области

-мочеполовой шистозоматоз

Клинические особенности проявления макрогематурии

ВИД ГЕМАТУРИИ	ЛОКАЛИЗАЦИЯ	ВОЗМОЖНЫЕ ПРИЧИНЫ
ИНИЦИАЛЬНАЯ	Уретра	Стриктура уретры, стеноз наружного отверстия уретры, рак уретры
ТОТАЛЬНАЯ	Почка, мочеточник	Гидронефроз, кисты почек, папиллярный некроз, камни почек и мочеточников, гломерулонефрит (IgA-нефропатия), геморрагический цистит, травмы, опухоли почек, мочеточника, туберкулез, СКА, ГУС, ТТП
ТЕРМИНАЛЬНАЯ	Мочевой пузырь, шейка мочевого пузыря, простата	Доброкачественная гиперплазия простаты, полип шейки мочевого пузыря, рак простаты; опухоли, камни мочевого пузыря

Эритроцитарные цилиндры — повреждение клубочков

Болевая макрогематурия — МКБ, опухоли почек, тромбоз попчечных вен, папиллярный некроз, люмбалгически-гематурический синдром

Гематурия возможна при коагулопатиях: тромбоцитопения и тромбоцитопатия, болезнь Верльгофа,

Рандю-Ослера, гемофилии, патология печени

Начальный скриниг патологии гемостаза: протромбиновое время, АЧТВ, фибриноген, время кровотечения,

кол-во Трц

Может быть на фоне приема ОАК. Необходим контроль МНО. При МНО 2,0-3,0 угроза кровоточивости отсутствует. Риск появляется при МНО >4,0

ПРИЧИНЫ ГЕМАТУРИИ

Клубочковые

Неклубочковые

Первичные гломерулонефриты -IgA-нефропатия (б-нь Берже) -Постинфекционный гломерулонефрит -Мембранопролиферативный гломерулонефрит -Фокально-сегментарный гломерулослероз -Быстропрогрессирующий гломерулонефрит Вторичные гломерулонефриты Волчаночный гломерулонефрит Пурпура Шенлейна-Геноха Васкулиты (узелковый периартериит, гранулематоз Вегенера) Гемолитико-уремический синдром Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура Лекарственная нефропатия Врожденные нефропатии Болезнь тонкиз мембран Синдром Альпорта Болезнь Фабри

Почечные *Опухоли (почечно-клеточная карцинома, ангиомиолипома, опухоль Вильмса) *Сосудистые заболевания (пороки развития, гемангиома, тромбоз почечных сосудов, аллергический васкулит) *Метаболические расстройства (нефрокальциноз, гиперурикемия, оксалурия) *Аномалии развития (поликистоз почек, почка со спонгиозом мозгового слоя, единичные кисты) *Лекарственные (антибиотики, НПВС, анльгетики) *Токсические (наркотики) *Острый канальцевый и папиллярный некроз Внепочечные *Опухоли (переходно-кеточная карцинома, плоскоклеточная карцинома мочевого пузыря, аденокарцинома предстательной железы) *Доброкачественная гиперплазия предстательной железы *Камни и инородные тела мочевыводящих путей *Пороки развития сосудов *Инфекции (цистит, простатит, уретрит, туберкулез, шистозоматоз) *Травма *Коагулопатии *Катетеры *Медикаменты (гепарин, варфарин, циклофосфан) *Физическая перегрузка *Симуляция (искусственная гематурия)

ВНЕПОЧЕЧНЫЕ ПРИЧИНЫ ГМАТУРИИ

Клинические состояния	Причины гематурии
Выраженная дегидратация	Тромбоз почечных вен
Инфаркт миокарда Фибрилляция предсердий	Тромбоз и эмболия почечных артерий
Артериальная гипертензия	Гломерулосклероз
Увеличние простаты Фимоз	Инфекция мочевого тракта

МЕДИКАМЕНТОЗНЫЕ ГЕМАТУРИИ

Причина гематурии	Медикаменты
Интерстициальный нефрит	Капотен, антибиотики цефалоспоринового ряда, гипотиазид, ципрофлоксацин, фуросемид, НПВП, сульфасалазин, омез, рифампицин, бисептол, анальгетики, цисплатин, литий, циклоспорин А
Папиллярный некроз	Аспирин, НПВП
Геморрагический цистит	Циклофосфамид, митотан
Уролитиаз	Триамтерен, ингибиторы карбоангидразы, дихлорфенамид,индинавир, ритонавир

ЛЕЙКОЦИТУРИЯ -обнаружение в общем анализе мочи более 5 лейкоцитов в поле зрения

Для количественной оценки используется проба Нечипоренко - определение содержания форменных элементов в 1 мл мочи (N до 2000 Лц, до 1000 Эрц)

Для более точной оценки используют:

* анализ средней порции мочи

* катетерный забор мочи

* тщательный туалет области гениталий

Морфологическое исследование Лц:

*эозинофилурия - более 5% Эф от общего числа Лц - наблюдается при аллергическом лекарственном интерстициальном нефрите, а также при ОПН вследствие атероэмболии

Пиурия - резко выраженная лейкоцитурия в сочетании с бактериурией и с примесью секреторных белков и некротизированных клеток мочевого тракта

БАКТЕРИУРИЯ-увеличение количества бактерий в моче более 105 КОЕ в 1 мл

Бессимптомная бактериурия - выделение определенного количества бактерий из правильно собранного образца мочи, полученного от лиц, не имеющих клинических симптомов или признаков инфекции почек и мочевыводящих путей

* в 2 последовательных анализах мочи, полученных от пациента-женщины, не имеющей признаков инфекции МВП, выделен один и тот же штамм бактерий в кол-ве более 10⁵ КОЕ/мл

* в анализе мочи, полученной от пациента-мужчины, у которого не было симптомов инфекции мочевых путей, однакратно был выделен бактериальный штамм в кол-ве 10⁵ КОЕ/мл и более

* в анализе мочи, полученной путем катетеризации мочевого пузыря, однократно выделен бактериальный штамм в количестве 10² КОЕ/мл и более как у мужчин, так у женщин

Чаще у беременных, женщин 50-70 лет в постменопаузе и с диабетом, у пациентов с повреждением спинного мозга, имеющих постоянный катетер

Возбудитель: у женщин чаще E.Coli, у мужчин - Proteus mirabilis

При бессимптомной бактериурии не рекомендовано обследование и лечение следующим категориям пациентов:

* небеременным женщинам в пременопаузе

* женщинам с сахарным диабетом

* госпитализированным пожилым больным

* пациентам с повреждением спинного мозга

* пациентам с постоянным мочевым катетером

Обязательно проводить скрининг на бактериурию у беременных минимум 1 раз в раннем периоде беременности.

При положительных результатах проводиться лечение - 5-7-дневный курс антибактериальных препаратов: цефиксим 400 мг/сут, цефтибутен 400 мг/сут, фуразидин 300 мг/сут.

Рекомендуется проводить скрининг перед выполнением ТУР предстательной железы, любыми урологическими процедурами, во время которых ожидается кровотечение из слизистой оболочки

ЦИЛИНДРУРИЯ-морфологическое образование, обнаруживаемое в моче и представляющее собой продолговатый слепок с почечных канальцев

В норме в моче здорового человека 0-1 цилиндр в поле зрения (обычно - гиалиновый)

В пробе Нечипоренко норма до 100 цилиндров в 1 мл мочи

* гиалиновые цилиндры - состоят только из белкового компонента - есть в норме, повышаются при физ. нагрузке, при гиповолемии

* эритроцитарные цилиндры - белковая основа с примесью Эрц - при гематуриях с поражением клубочков

* зернистые цилиндры - белковая основа и слущенные клетки эпителия канальцев - тубулопатии различного генеза и некроз канальцевого эпителия

* широкие зернистые цилиндры - слущенные клетки эпителия расширенных канальцев - при ХПН

* лейкоцитарные цилиндры - белковая основа и большое кол-во Лц - при интерстициальных нефритах и пиелонефритах

* восковидные цилиндры - состоят из белка и липидов - характерны для нефротического синдрома

КРИСТАЛЛУРИЯ-Повышение содержания в моче кристаллов разнообразных мочевых солей

А - оксалаты, В - ураты, С - трипельфосфаты, D - кристаллы цистеина

ФОСФАТУРИЯ

* выделение с мочой большого количества кальциевых солей фосфорной кислоты

* Моча имеет щелочную реакцию

* Истинная - при заболеваниях, нарушающих минеральный обмен (гиперпаратиреоз, ПКА, идиопатическая гиперкальциурия)

* Симптоматическая - при обезвоживании, хроническом приеме соды и щелочных минеральных вод, употреблении больших количеств молочно-растительной пищи (характерна гиперкальциурия)

ОКСАЛАТУРИЯ

* наличие в моче больших количеств кальциевых солей щавелевой кислоты

* Первичная - наследственное нарушение обмена из-за недостаточности специфических ферментов

* Вторичная - при нарушенном всасывании жиров или при избыточном поступлении оксалатов (щавель, шпинат, какао, шоколад, кофе), при сахарном диабете, желтухах, хр. панкреатите, холецистите; при отравлении этиленгликолем

* часто сопровождается микрогематурией и местными повреждениями мочевых путей (острые кристаллы)

УРАТУРИЯ

* Выделение в осадок мочи кристаллов мочевой кислоты или кальциевых солей мочевой кислоты, получивших название уратов

* Возникает при избыточном употреблении продуктов, богатых пуринами (мясо, мясные бульоны, бобовые, кофе, шоколад, алкоголь)

* Наблюдается при подагре, обезвоживании, миелопролиферативных заболеваниях, а также при химиотерапии злокачественных опухолей)

* На фоне выраженной уратурии осадок мочи имеет кирпично-красный цвет

ТРИПЕЛЬФОСФАТЫ

* Обнаруживаются соли, содержащие магний

* При инфекции мочевых путей, продуцирующих уреазу

ЦИСТЕИНУРИЯ

* Наследственное заболевание, характеризующееся усиленной экскрецией диаминомонокарбоновых ксилот и цистеина

* Образование цистеиновых камней в почках

ХИЛУРИЯ

* Наличие в моче лимфы, которая придает ей молочный вид

* Появление соустья между лимфатическими сосудами и мочевыми путями - воспалительный процесс, травмы, соединение опухолями грудного протока

* Частое проявление паразитарного поражения лимфатических сосудов (филариоз)

ПНЕВМАТУРИЯ

* Выделение с мочой газа

* При инфекции мочевых путей, продуктиврующих уреазу

АМИНОАЦИДУРИЯ

* Выделение с мочой аминокислот

* В норме не более 5% профильтрофавшихся аминоксилот в сутки

* Почечная - при врожденных тубулопатиях (синдром Фанкони, болезнь Хартнупа); приобретенных повреждениях эпителия канальцев

* Внепочечная - следствие гиперацидемии, появляющейся в результате тканевых разрушений (ожоговая болезнь, обширные инфаркты, распад опухолей, печеночная недостаточность)

ГЛЮКОЗУРИЯ

* Выделение сахара с мочой

* Чаще не связана с патологией почек, возникает при гипергликемии, превышающей почечный порог

* Сахарный диабет, акромегалия, синдром Кушинга, гипертиреоз, феохромацитома

* Может наблюдаться при травмах головного мозга, его опухолях, энцефалитах, менингитах, отравлениях угарным газом

* Почечная глюкозурия - на фоне нормальной гликемии при изолированном нарушении канальцевого транспорта глюкозы: наследственные тубулопатия, отравления морфином, стрихнином, фосфором; глюкозурия беременных

ЛИПИДУРИЯ

* Появление капель жира и восковидных цилиндров в моче

* При различных видах гиперлипидемий, а также при жировой эмболии

БИЛИРУБИНУРИЯ

* Наличие в мое конъюгированного билирубина; моча приобретает цвет темного пива

* При повышении уровня билирубина в крови более 34 мкмоль/л

* Характерно для механической и смешанной желтухи

ИНФЕКЦИЯ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ -лейкоцитурия и микробиологически индентифицированная бактериурия в сочетании со специфической клинической симптоматикой

* Инфекции нижних отделов (уретрит, цистит, у мужчин - простатит, эпидидимит, орхит)

* Инфекции верхних отделов (пиелонефрит, внутрипочечный и околопочечный абсцесс)

* Связанные с катетеризацией и не связанные с катетеризацией

* Неосложненные (острый и рецидивирующий цистит у женщин и острый пиелонефрит)

* Осложненные

ХАРАКТЕРИСТИКА ПАТОЛОГИИ	КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ	ЛАБОРАТОРНЫЕ КРИТЕРИИ
Острый цистит у женщин	Дизурия, рези, жжение при мочеиспускании, боль в надлобковой области	≥10 Лц/мм³ ≥10³КОЕ в 1 мл
Острый неосложненный пиелонефрит у женщин	Лихорадка, ознобы, боли в поясничной области; отсутствие урологического анамнеза	≥10 Лц/мм³ ≥10⁴КОЕ в 1 мл
Осложненная инфекция мочевыводящих путей	Любые симптомы из категории 1 и 2. Один или два фактора риска осложненной инфекции МВП	≥10 Лц/мм³ ≥10⁵КОЕ в 1 мл (жен) ≥10⁴КОЕ в 1 мл (муж) ≥10⁴КОЕ в 1 мл (при заборе из катетера)
Бессимптомная бактериурия	Отсутствие симптомов	≥10 Лц/мм³ (в 2 порциях через 24 ч) ≥10⁵КОЕ в 1 мл (в 2 порциях через 24 ч)

ФАКТОРЫ РИСКА ОСЛОЖНЕННОЙ ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ:

* мужчкой пол

* пожилой возраст

* госпитальная инфекция

* беременность

* наличие мочевого катетера

* недавно перенесенная операция на органах мочеполовой системы

* функциональные или анатомические аномалия мочевыводящих путей

* недавнее лечение антибиотиками

* сохранение симптомов более 7 дней

* сахарный диабет

* иммуносупрессивная терапия