Дифференциальная диагностика. нефротический синдром — клинико-лабораторный симптомокоплекс, включает протеинурию > 3 г/сут, гипопротеинемию (< 60 г/л)

НЕФРОТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

нефротический синдром — клинико-лабораторный симптомокоплекс, включает протеинурию > 3 г/сут, гипопротеинемию (< 60 г/л), гипоальбуминемию, отеки. Необязательно- гиперхолестеринемия.

Дебют отмечают у детей от 2 до 5 лет или у взрослых от 17 до 35 лет.

• Первичный — возникает при заболевании самих почек (гломерулонефрит: у детей при минимальных изменениях клубочков, у взрослых — при мембранозной нефропатии, мезангиопролиферативном и мезангиокапиллярном гломерулонефрите и фокально-сегментарном гломерулонефрите, гиалинозе)
• вторичный — при других заболеваниях (сахарный диабет, тяжелая артериальная гипертензия)

 

Клиника

• сильные отеки век, лица, половых органов, распространяется на всю подкожную клетчатку до образования стрий, 1- и 2-сторонний гидроторакс, асцит, возможен гидроперикад
• затруднено мочеиспускание
• отеки бывают рыхлыми, при надавливани пальцем остается стойкая глубокая яма
• дистрофия кожи и ее придатков (шелушение, сухость), ломкие и тусклые волосы и ногти
• вместе с асцитом начинается диарея, метеоризм, тошнота и рвота после еды
• гидроторакс и гидроперикард сопровождаются одышкой при нагрузках, а затем и в покое
• состояние больного зависит от продолжительности существования нефротического синдрома
• тахикардия, обусловленная дистрофическими изменениеями
• систолический шум на верхушке сердца
• дистрофические изменения в печени, при биопсии участки некроза гепатоцитов
• поджелудочная железа не изменяется анатомически

 

• в периферической крови:

- ускорение СОЭ до 50-60 мм в час

- гипохромная анемия, обусловленная прогрессированием ХПН

- лейкограмма существенно не изменяется

- у больных с амилоидозом есть тромбоцитоз

 

• в общем анализе мочи:

- реакция мочи чаще щелочная

- в моче лейкоциты

- гематурия

- клубочковая фильтрация вначале может быть повышена

- концентрация креатинина нормальная вначале

- сила проявлений нефротического синдрома может сильно варьировать (чем меньше уровень белка, тем меньше выживаемость, критическая цифра альбумина меньше 25 г на литр)

 

варианты течения:

1 — эпизодический (рецидивирующий).

- Встречается у 20% всех больных.

- Были случаи спонтанной ремиссии.

- Это относительно благоприятный вариант.

- Ремиссия может длиться годами, до 25 лет.

- Характерны для больных с минимальными гистологическими изменениями.

- Долго функция почек не нарушена

- Мезангиомембранозный гломерулонефрит.

 

2 — персистирующий.

- Когда нефротический синдром упорно сохраняется на протяжении 5-8 лет, несмотря на современную терапию

- В течение этих лет функция почек в норме, но потом без обострения формируется ХПН

- Морфологическая основа: мембранозный, мембранозно-пролиферативный и фибропластический тип хронического гломерулонефрита

- Около 50% больных с таким вариантом.

- Это уже недоброкачественный вариант

 

3 — прогрессирующий.

- ХПН развивается через 1-3 года

- Есть в 30% случаев.

- Морфологическая основа: экстракапиллярный, мезангиокапиллярнный гломерулонефрит и фокально-сегментарный гломерулярный гиалиноз.

 

Осложнения

 

сам нефротический синдром это осложнения какого-нибудь заболевания

Все его осложнения — прямая угроза жизни

• отек головного мозга
• отек сетчатки глазного дна

 

• нефротический (гиповолемический) криз

- анорексия

- рвота

- абдоминальная боль на фоне анасарки и выраженной гипопротеинеми

- Всегда сопровождается мигрирующими рожеподобными эритемами, чаще они находятся в области живота и на ногах

- Назначают диуретики для борьбы с отеками, постепенно увеличивают дозу

- Главное патогенетическое звено — гиповолемия.

 

• периферические флеботромбозы

- Тромбозы вен и эмболии, в т.ч ТЭЛА,

- тромбозы артерий, в т.ч почечных (инфаркт почки, ишемический инсульт, ОИМ)

 

• бактериально-вирусно-грибковая инфекция

- эти осложнения чаще развиваются у больных с тяжелыми формами гломерулонефрита и волчаночного нефрита, менее хар-ны для амилоидоза или геморрагического васкулита

- До середины 20 века, когда не было антибиотиков, многие больные умирали от инфекционных осложнений

 

• ДВС-синдром.

- Может провоцироваться лечением ГКС

- боль в животе и пояснице

- тахикардия

- геморрагическая сыпь на коже конечностей

- ОПН с олигоанурией, снижением клубочковой фильтрации и повышением креатинина в крови,

- носовые кровотечения

- снижение гемоглобина

- у некоторых рвота кофейной гущей

- диагностическое значение — снижение фибриногена и тромбоцитов

 

Дифференциальная диагностика

• заболевания печени: цирроз.

- Асцит,

- гипоальбуминемия,

- протеинурия.

- Отличия на УЗИ печени,

- анамнез.

• Амилоидоз почек.

- Биопсия почки или просто десны,

- слизистая оболочка прямой кишки для выявления амилоида.

• Паранеопластический нефротический синдром.

- Онкомаркеры можно.

- Сканируют все, что можно на проверку опухоли.

• Миеломная болезнь.

- Истинный нефротический синдром не совсем характерен для нее

- хотя есть при ней протеинурия и отеки.

- Гипоальбуминемии может и не быть.

• СКВ.

- Бабочка на лице,

- лихорадка,

- анемия,

- лейкоцитопения.

- Исследование на LE-клетки (точность до 100%)

 

Прогноз

 

- У каждого разный.

- Варьирует от благоприятного до крайне неблагоприятного

- Хороший у детей, часто спонтанные ремиссии

- Плохой, если в сочетании с артериальной гипертензией

- Зависит от особенностей нефропатии.

- При СКВ прогноз лучше, при амилоидозе хуже.

- Зависит от своевременности начатого лечения, от того, насколько ответственно больной поодходит к лечению.

- Зависит от морфологических изменений почек.

 

Причины смерти:

• не подавляющаяся активность нефропатии, ОПН
• гиповолемический шок ( в первые дни)
• инфекционные осложнения

- пневмонии,

- эмпиема плевры,

- апостематозный нефрит,

- острый пиелонефрит

• тромбозы и эмболии
• ятрогенные

- агранулоцитоз на фоне цитостатиков,

- профузные кровотечения из язвы ЖКТ от преднизолона

 

Лечение

 

• ранняя госпитализация
• соблюдать постельный режим в стационаре (строгий постельный способствует тромбам)
• гигиена кожи
• профилактика запоров
• постельный режим при выраженных отеках способствует увеличению диуреза, возврату жидкости из интерстиция в плазму ( снижается секреция альдостерона)
• этиотропная терапия (редко возможна). Удаление очага инфекции, интоксикации, опухоли
• диета. Стол №7. особенность:

- ограничение воды, белка, исключение соли

- Энергоценность обеспечена углеводами в основном

- Включает: картофель, рис, томаты, морковь, огурцы, капуста, бессолевой хлеб, фрукты, ягоды, мед и сахар

- Нужно употреблять дистиллированную воду, чтоб исключить полностью соль. Со временем разрешают пить обычную воду.

- Можно использовать зелень, чтоб совсем не было тяжко без соли.

 

Медикаментозное лечение, 3 направления:

 

1 — лечение основного заболевания

• ГКС.

- При первом эпизоде.

- Наиболее эффективна она у детей с минимальными морфологическими изменениями в почках.

- Эффективны при мезангиопролиферативном гломерулонефрите.

- Показаны при:

липоидном нефрозе,

остром гломерулонефрите,

нефротической форме хронического гломерулонефрита,

при длительности заболевания до 2 лет.

 

- Преднизолон назначают при:

нефротическом синдроме лекарственнго просихождения,

СКВ,

нефротическом синдроме без артериальной гипертензии и выраженной лейкоцитурии (чистый нефротический синдром = стероидчувствительный).

 

- Механизм ГКС:

- При ГКС увеличивается экскреция натрия с мочой,

- повышается диурез,

- повышается протеинурия,

- улучшается белковый состав плазмы.

- Обладают противоотечным действием,

- десенсибилизирующим действием,

- подавляют аутоиммунные реакции,

- стабилизируют мембраны лизосом, ингибируя выход из них протеаз,

- снижают продукцию интерлейкинов,

- останавливают активацию комплемента,

- снижают проницаемость базальной мембраны капилляров клубочков, тем самым устраняя потерю белка.

 

- Назначают чаще преднизолон старый, т.к он коротко действует (1/3 днем, 2/3 утром),

- а длительно действующие могут привести к атрофии.

- Ночью преднизолон уже не будет действоввать, надпочечники сами будут работать.

- Доза 1-2 мг/кг.

- В таблетке 5 мг преднизолона. (в среднем 32 таблетки / сут).

- Такие дозы используют 1,5-2 месяца

- Потом каждые 5-7 дней снижают на 1,5 мг.

- Продолжительность поддерживающей дозы (5-7 мг/сут) до 1,5 лет.

- Другой вариант — пульс-терапия.

- Ее используют при резко выраженном нефротическом синдроме и прогрессирующем течении заболевания.

- Ее проводят метил-преднизолоном.

- Доза будет намного выше.

- Назначают в/в капельно 1000 мг 3 дня подряд, иногда через день.

 

- ГКС неэффективны или малоэффективны при:

нефротическом синдроме у больного с сахарным диабетом и диабетическим гломерулосклерозом,

при опухолях почек,

при туберкулезе,

при амилоидозе почек,

при смешанной форме хронического гломерулонефрита,

в случае развития ХПН,

при узелковом периартериите

 

- Если за 1 месяц нет положительной динамики, то ставят стероидрезистентность и отменяют ГКС.

 

- Наиболее серьезные побочные эффекты ГКС:

атрофия коры надпочечников

чрезмерно резкая иммуносупрессия, которая может привести к милиарному туберкулезу,

стероидная язва желудка и ДПК с осложнением кровотечением,

артериальная гипертензия

стероидный сахарный диабет

задняя субкапсулярная катаракта

остеопороз

атрофия мышц

нарушение сна и эмоциональная лабильность вплоть до развития психоза,

истончение и сухость кожи

стрии

угри

оволосение по мужскому типу

особый тип ожирения

 

• Цитостатики.

- В сравнении с ГКС помогают с более замедленным действием

- Их назначают в случаях противопоказаний к ГКС:

артериальная гипертензия

сахарный диабет

ЯЖД

- еще из назначают, когда ГКС привели к развитию кушингоидного синдрома

- механизм действия:

устранение иммунного воспаления, т.к они иммуносупрессивные

противовоспалительное действие

антипролиферативное действие

- антиметаболиты (Азатиоприн, меркаптопурин)

- алкилирующие средства (циклофосфамид)

- Антиметаболиты более эффективны, но и больше побочных эффектов:

тромбоцитопения

анемия

могут провоцировать злокачественные новообразования

- Азатиоприн , меркаптопурин - по 2-3 мг/кг/сут.

- Циклофосфамид - 1,5-2.

- лейкеран 0,2 мг/кг/сут.

- Дальше поддерживающая терапия в суточной дозе половина или треть от вышеназванной.

- Ее длительность 4-6 месяцев. Реже дольше.

- противопоказания:

узелковый периартериит

синдром Вегенера

смешанне формы хронического гломерулонефрита

СКВ

синдром Гудпасчера

подострый гломерулонефрит

- другой вариант — пульс-терапия

- используют циклофосфамид в высокой дозе в/в капельно в течение 3 дней.

- Ее используют тогда, когда все вышеперечисленное неэффективно

- противопоказания:

ХПН

неоплакия беременных

лейкопения

тромбоцитопения

панцитопения

инфекционные заболевания

 

• Лучше комбинированная терапия преднизолоном и цитостатиками.

- Их используют одновременно.

- Эффект высокий, а побонные эффекты снижаются на 50%.

 

• антикоагулянты

- противопоказания:

ЯЖД

геморрагические диатезы

- Гепарин показан при:

гломерулонефрит

СКВ

системные васкулиты с выраженным почечным синдромом

в гипокоагуляционные фазы ДВС-синдрома

- механизм действия:

Он подавляет аутоиммунное воспаление

снижает проницаемость капилляров клубочков

обладает антитробоцитарным действием

противоспалительное действие

натрийуретическое и гиполипидемическое действия

- Дозы 25-30 тыс ЕД/ сут.

- Вводят п/к в живот перпендикулярно в складку кожи.

- Назначают в 2-4 инъекциях.

- Действие в течение 12 ч.

- Метод контроля: определение АЧТВ. Оно должно удлинняться в 1,5-2 раза по сравнению с исходным показателем.

- Курс лечения гепарином 1,5-4 мес.

 

• Антиагреганты = антитромбоцитарные средства.

- Дипиридамол

- подавляет агрегацию и адгезию тромбоцитов, внутрисосудистое свертывание, увеличивает почечный кровоток и скорость клубочковой фильтрации

- Показан при:

любом варианте гломерулонефрита, кроме гематурического.

- Суточная доза 225-450 мг в 3 приема в таблетках.

- Эту дозу дают в течение 6-8 недель,

- потом используют поддерживающую - 25 мг 2-3 раза/сут.

- Ее используют в течение 6-12 месяцев

- Если дипиридамол вызывает головную боль, то его заменяют пентоксифиллином.

- Он слабее, но реже побочные эффекты, суточная доза 3 мг.

 

• НПВП— не используют, т.к нефротоксичны.

 

2 — снижение отеков

 

• гемосорбция или плазмаферез.
• ИАПФ
• БАР
• диуретики.

 

- При умеренных отеках носят пластические чулки.

- Начинают с гидрохлортиазида (слабый препарат) начальная доза 25 мг утром,

- если недостаточный эффект, то можно увеличить до 100 мг (но следить за АД).

- Если эффекта нет, то используют феросемид: начинают с 20-40 мг, можно довести до 600 мг/сут.

- Можно торасемид (его чаще используют при сердечной недостаточности).

- Этакриновая кислота 50-200 мг/сут.

- Можно вводить в/в медленно эууфиллин 10 мл (он усиливает почечный кровоток и диурез).

- Некоторые используют мочегонные травы (толокнянка, петрушка, можжевельник).

 

- Метод водной иммерсии. Больной погружается в теплую воду (34 градусов) до уровня шеи, продолжителность воздействия 2-4 ч, это стимулирует выброс предсердного натрий-уретического фактора и форсирует диурез.

 

3 — устранение осложнений

- нефротический криз. в/в капельно коллоидный плазмозаменитель 400-800 мл (реополиглюкин), альбумин, преднизолон 90-120 мг каждые 3-4 ч, гепарин по 10 тыс ЕД 4 раза/сут, параллельно используют антибиотики.

- Жаркий сухой климат.