Лечение при дисфункции сфинктера Одди
Дисфункция сфинктера Одди встречается редко и не опасна для жизни. Хотя некоторые пациенты могут быть значительно ослаблены в результате имеющихся симптомов, трудно отобрать пациентов, для которых терапия была бы полезна. Даже если такой отбор и произведен с использованием строгих критериев, результат все еще может быть неудовлетворительным. Объяснение этой загадки состоит в том, что дисфункция сфинктера Одди, особенно его дискинезия, может представлять собой генерализованное расстройство моторики желудочно-кишечного тракта. От лечения, направленного только на одну часть желудочно-кишечного, нельзя ожидать уменьшения или купирования всех симптомов. Цель лечения при дисфункции сфинктера Одди состоит в том, чтобы облегчить отток желчи и панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку. В литературе описаны три альтернативных способа лечения для достижения этой цели: (1) фармакологическое лечение, (2) эндоскопическое лечение (эндоскопическая сфинктеротомия, стентирование или оба метода) и (3) хирургическое лечение (сфинктеропластика и билиодигестивное дренирование). Для медикаментозного лечения при дисфункции сфинктера Одди использовались антихолинергические средства, блокаторы кальциевых каналов и нитраты. Совсем недавно в качестве полезных релаксантов при гипертензии сфинктера Одди были предложены октреотид и ботулотоксин. Эндоскопические и хирургические методы используются более часто, чем медикаментозное лечение.
Эндоскопическое стентирование нельзя рекомендовать в качестве рутинного метода лечения, поскольку имеет место слабое облегчение симптомов, связанное с высоким риском индуцированного стентированием панкреатита. Неудовлетворительные результаты являются довольно частыми при эндоскопической сфинктеротомии (12-39%) и хирургической сфинктеропластике (7-35%); это вероятно отражает недостаток специфичных объективных исследований для точной диагностики и отбора пациентов для этих вмешательств. Кроме того, патология сфинктера может быть частью генерализованного расстройства гладкой мускулатуры желудочно-кишечного тракта.
Хирургическая операция трансдуоденальной сфинктеропластики и трансампулярной септэктомии была стандартизирована в течение последних 2 десятилетий и разработана для обеспечения адекватного дренирования желчного и панкреатического протоков (рис. 4).
Рис. 4. Трансдуоденальная сфинктеропластика: показана трансампулярная септэктомия.
Есть два теоретических преимущества хирургической операции по отношению к эндоскопической сфинктеротомии:
1) доступ к трансампулярной перегородке;
2) точное сопоставление слизистых оболочек двенадцатиперстной кишки и протока.
Эндоскопическая сфинктеротомия, которая способствует только разрушению билиарного сфинктера, не оказывает влияния на трансампулярную перегородку и дренирование панкреатического протока, хотя существуют отдельные сообщения об эндоскопической септотомии (Fuji с соавт., 1989; Grimm с соавт., 1989). Трансампулярная перегородка играет первичную роль в патологическом процессе из-за мышечных взаимосвязей волокон сфинктера. Эта тонкая тканевая "занавеска" расположена настолько стратегически, что, при возникновении в ней воспаления или фиброза отток желчи или панкреатического сока может быть поставлен под угрозу. Исследования показали, что отдельная регистрация данных панкреатического сфинктера у больных с рецидивирующим панкреатитом показывает манометрический стеноз при отсутствии повышенного базального давления билиарного сфинктера. Существуют веские доказательства того, что обструкция оттока панкреатического секрета связана с эпизодами выраженной боли у некоторых пациентов, для которых может быть полезной трансдуоденальная сфинктеропластика и трансампулярная септэктомия. Сопоставление слизистых оболочек при хирургической операции является важным моментом, поскольку это позволяет избежать дальнейшего рубцевания и стенозирования ампулы, внося свой вклад в более благоприятный результат.
Дисфункция сфинктера Одди не является частым состянием, но представляет собой проблему для диагностики и лечения. Определение и диагностика данного расстройства часто неуловимы и произвольны. Высокая частота неэффективности эндоскопического и хирургического лечения отражает трудности точной диагностики и нехватку специфичных объективных критериев для выбора адекватного метода лечения. Все вмешательства на сфинктере должны быть предприняты с осторожностью после тщательного исследования, а отбор пациентов должен быть основан на строгих объективных критериях. Пациентам с подозрением на дисфункцию сфинктера Одди помощь оказывается лучше всего врачами центров, специализированных на лечении при данном состоянии, а не универсалами, пытающимися решить трудные проблемы без необходимой информации и умения.