Про загибель (вимушений забій) застрахованої тварини

що належить гр. ________________________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові)

який (яка) проживає за адресою __________________________________________________

(назва населеного пункту,

_____________________________________________________________________________

(район, область, вулиця і номер будинку)

“______”__________________200___ року представником установи “Оранти” _________

_____________________________________________________________________________

(район, місто, область)

_____________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові)

за участю страхувальника або повнолітнього члена сім’ї (селянського двору) _____________________________________________________________________________

(прізвище, ім’я та по батькові)

у присутності свідків: 1. ___________________________2. ___________________________

(прізвище, ім1я та по батькові) (прізвище, ім’я та по батькові)

що проживають за адресою: 1. ___________________________________________________

2. ____________________________________________________________________________

на підставі заяви страхувальника від “____”___________________200__ року складений акт.

1. Вид тварини, вік (років, місяців) ________________________________________

2. Масть і прикмети _____________________________________________________

3. Коли захворіла тварина ________________________________________________

4. Коли і кому заявлено про це ____________________________________________

5. Ким і коли надавалась допомога хворій тварині або дано розпорядження про вимушений забій ______________________________________________________________

6. Причини та обставини, що призвели до захворювання та падежу, вимушеного забою або викрадення тварини ___________________________________________________

_____________________________________________________________________________

7. Коли загинула (вимушено забита, викрадена) тварина “_____”_________________

8. Коли і кому заявлено про загибель (вимушений забій, викрадення) тварини ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Якщо заяву зроблено пізніше від встановленого строку, вказати причину цього _____________________________________________________________________________

9. На підставі чого дано висновок: особистого огляду загиблої (вимушено забитої) тварини або даних амбулаторного (стаціонарного) лікування і дослідження ветеринарної лабораторії; довідки міліції (якщо тварину викрадено) тощо __________________________

_____________________________________________________________________________

10. Скільки голів худоби є у господарстві на день, коли загинула тварина, зазначена у цьому акті __________________________________________________________

ПІДПИСИ:

ДОВІДКА УСТАНОВИ “ОРАНТА”

Акт записаний у журналі реєстрації “_____”_______________200___року за №______.

Тварина застрахована за добровільним страхуванням, страхове свідоцтво №________.

Дата початку дії договору ___________________________________________________

Дата закінчення дії договору _________________________________________________

Страхова сума _____________________________________________________________

Строк закінчення попереднього договору ______________________________________

(якщо страхування поновлене)

і номер страхового свідоцтва ________________________________________________

Головний бухгалтер ______________________________

(підпис)

РІШЕННЯ УСТАНОВИ “ОРАНТА”

Страхове відшкодування слід виплатити:	Страхове відшкодування не виплачувати:
З обов’язкового страхування _________грн.	_______________________________________
З добровільного страхування _________грн.	(вказати, з якого виду страхування і
Усього ____________________________грн.	_______________________________________
(зазначити літерами)	причину відмови)
Підпис керівника_______________________	Підпис керівника _______________________
“______”________________________200__р.	“______”________________________200__р.

Страхове відшкодування виплачено “______”______________________200____ року

Меморіальний ордер № ____________________

Головний бухгалтер _______________________

(підпис)

ЗАТВЕРДЖУЮ:

Керівник господарства

“____”______________200_р.

А К Т

На вимушений забій тварини

“____”________________200___р.

_________________________

(назва господарства)

Ми, що нижче підписалися, _______________________________________________

(прізвище та ініціали лікаря (фельдшера) ветеринарної медицини,

_____________________________________________________________________________

зоотехніка, завфермою)

склали даний акт про те, що цього числа проведено вимушений забій ____________________, вік __________, інв. номер _________________, кличка ________________, при ректальній температурі __________________, жива маса _____________кг.

Клініко-анамнестичні дані і причина вимушеного забою тварини __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

На протязі останніх трьох днів перед забоєм антибіотики застосовувались (ні) – підкреслити необхідне.

Тушу і субпродукти зберігати в холодильній камері до одержання наслідків лабораторних досліджень, після чого вирішувати питання про їх реалізацію.

Примітка: Якщо м’ясо вимушено забитих тварин здається на промислову переробку, то обов’язково з тушею направляти голову і паренхіматозні органи (серце, легені, печінку, селезінку, нирки).

ПІДПИСИ:

ЗАТВЕРДЖУЮ:

Керівник господарства

“____”______________200_р.

А К Т

Про вибракування тварини

“____”________________200___р.

______________________________

(назва господарства)

Ми, що нижче підписалися, ______________________________________________________________________________

(прізвище та ініціали лікаря (фельдшера) ветеринарної медицини,

_____________________________________________________________________________

зоотехніка, завфермою)

склали даний акт про те, що цього числа проведено клінічний огляд корови “Майка”, вік _______, інв. номер __________, жива маса ___________кг.

Клініко-анамнестичні дані і причина вибракування тварини: хронічна атонія передшлунків, яка не піддається лікуванню.

Висновок: Корову вибракувати і направити на забій в орендне підприємство “Аграрник”.

ПІДПИСИ:

ЗАТВЕРДЖУЮ:

Керівник господарства

“____”______________200_р.

А К Т

Про списання медикаментів

“____”________________200___р.

______________________________

(назва господарства)

Ми, що нижче підписалися, _________________________________________________

(прізвище та ініціали лікаря (фельдшера) ветеринарної медицини,

_____________________________________________________________________________

зоотехніка, завфермою)

склали даний акт про те, що за ________________ цього року для лікування хворих

(місяць, квартал)

тварин господарства використано наступні медикаменти на суму:

№ з/п	Назва препарату	Одиниця виміру	Ціна	Використано	Сума (грн.)

				Разом:

У т.ч. на лікування ВРХ ___________грн., свиней _________грн., коней _________грн., овець __________грн., тощо.

Просимо правління господарства списати з підзвіту лікаря ветеринарної медицини _________________________________ медикаменти на суму _______________________грн.

(прізвище, ініціали) (прописом)

ПІДПИСИ:

А К Т

на проведення дезінфекції (дезінсекції, дератизації)

“____”________________200___р.

______________________________

(назва господарства)

Ми, що нижче підписалися, _____________________________________________

(посада, прізвище та ініціали спеціалістів ветеринарної медицини,

_____________________________________________________________________________

що проводили дезінфекцію, дезінсекцію, дератизацію)

у присутності ________________________________________________________________

(представників господарства)

за період з _______________________по _____________________200___ року провели ______________________________________________________________________________

(профілактичну, поточну або заключну дезінфекцію, дезінсекцію, дератизацію)

у зв’язку з неблагополуччям щодо ________________________________________________

(вказати захворювання)

приміщень: _____________________________________________________________________

(яких і скільки м² площі приміщень оброблено або територія біля приміщень)

предметів догляду ____________________________, гноєсховищ тощо _____________________________________________________________________________

(яких, скільки) (якого об’єму)

Дезінфекція (дезінсекція, дератизація) проведена _______________________________

_____________________________________________________________________________

(вказати, яким методом, засобом)

при таких режимах:

Концентрація дезрозчину _______________________________________________________

Температура повітря в приміщенні _____________________________________________

Температура розчину ___________________________________________________________

Кількість розчину на 1 м² площі (аерозолю на 1 м³) _________________________________

Після дезінфекції приміщення лишити закритим на ____________________ годин.

Після провітрювання приміщення, годівниці, перегородки промити водою.

Всього оброблено:

Приміщень _______________________м²;

Вигулів __________________________м²;

Територій ________________________м²;

Предметів догляду _________________шт.

Використано дезречовин ____________________________________________________

(яких і скільки)

Гній ______________________________________________________________________

(вказати метод знезараження)

ПІДПИСИ:

А К Т