Лечение обострения бронхиальной астмы
Обострение БА -периоды учащения и утяжеления приступов удушья, эпизоды быстро прогрессирующей одышки, кашля, свистящих хрипов, чувства стеснения в груди или комбинации этих симптомов; сопровождающиеся снижением скоростных и объёмных характеристик ФВД, возникающие в течение от нескольких минут до нескольких суток.
Различают два варианта развития тяжелого обострения БА:
1. Тяжелое обострение БА с медленным темпом развития, когда нарастание респираторных синдромов наблюдается в течение нескольких дней, несмотря на увеличение дозы бронхолитиков;
2. Тяжелое обострение БА с внезапным началом является более редким, при этом от появления первых симптомов до остановки дыхания и смерти может пройти всего 1-3 часа.
Факторы риска развития угрожающего жизни обострения БА
(астматического статуса):
- Наличие в анамнезе угрожающего жизни обострения БА.
- Обострение БА на фоне длительного применения системных ГКС и/или их недавняя отмена.
- Госпитализация по поводу обострения БА в течение прошедшего года в отделение реанимации и интенсивной терапии.
- Наличие в анамнезе эпизода искусственной вентиляции легких по поводу обострения БА.
- Психические заболевания или психосоциальные проблемы.
- Невыполнение пациентом плана лечения БА.
- Наличие непрекращающихся симптомов БА в течение длительного времени (более 3 часов) перед настоящим обращением за медицинской помощью.
- Неблагоприятные домашние условия.
- Социально-экономические факторы (низкий доход, недоступность медикаментов).
Лечение обострения предусматривает исключение контакта с причинно-значимыми аллергенами, использование ингаляционных бронходилататоров короткого действия (β2-агонисты или β2-агонисты+м-холинолитики) для быстрого купирования бронхоспазма, ингаляционных и системных ГКС, теофиллинов короткого действия.
· Основа лечения назначение быстродействующего β2-АМ + раннее назначение системных ГКС + оксигенотерапия;
· Индивидуализация терапии обострения;
· Постоянный мониторинг клинического состояния пациента, газового состава крови, ФВД и/или пикфлоумониторинг;
· Терапия до достижения индивидуально наилучших значений ПЭП или ОФВ1 (т.к. клиника не является точным индикатором обструкции);
· Тяжёлые обострения БА требуют обязательной госпитализации!!!
· Купирование обострения может занять несколько дней, а купирование гиперреактивности - несколько недель.
Для выбора лечебной тактики важное значение имеет правильная оценка тяжести обострения БА.
Определение тяжести приступа (ПСВ <80% от N или лучшего индивидуального значения)
Начальная терапия - ингаляционные b2-агонисты короткого действия (3 приема в час).
В качестве средств первого ряда для лечения обострения БА используются b2-адреномиметики короткого действия. Препаратом выбора при этом считается сальбутамол.
Антихолинергические препараты относят к препаратам второго ряда при лечении обострений БА, так как они по эффективности уступают β2-агонистам, однако практически не дают осложнений, а в сочетании с β2-агонистами дают больший бронхорасширяющий эффект по сравнению с монотерапией.
Если пациент имеет отягощенный преморбидный фон в виде ИБС, нарушений сердечного ритма, ХОБЛ, то роль антихолинергических препаратов в симптоматической терапии БА существенно возрастает, они становятся бронхолитиками первого ряда.
Теофиллин короткого действия относят к препаратам второго ряда для лечения обострений БА и рекомендуют к применению не ранее чем через 4 часа после β2-агониста. Среди бронходилятаторов теофиллин является наименее эффективным препаратом, а его терапевтическая доза почти равна токсической, помимо этого ему присуще наибольшее число побочных эффектов (тошнота, головная боль, бессонница, электролитные расстройства, аритмии, судороги).
В настоящее время ингаляционный путь введения препаратов при обострении БА является основным на любом из этапов оказания медицинской помощи (амбулаторно, бригадой СП, в стационаре). Скорость развития бронходилатации соотносима с парентеральным введением препарата. Возможность использования меньшей дозы лекарственного средства и исключение поступления препарата в общий кровоток при данной методике уменьшает риск развития побочных эффектов бронходилататоров и ГКС.
Ингаляция осуществляется через небулайзер (по 2,5 либо 5 мг - в зависимости от тяжести) или дозированный ингалятор с большим спейсером. В случае отсутствия эффекта повторное введение этих средств возможно с интервалом 20 мин трижды в течение 1 ч. Окончательное суждение о тяжести обострения у больного можно сделать после оценки эффективности b2-адреноагонистов. При легких обострениях БА этих мероприятий, с последующей коррекцией (назначением) базисной терапии достаточно и госпитализация не требуется.
При обострении средней тяжести введение b2-агонистов через небулайзер (трижды в течение первого часа) дополняют назначением СКГС и оксигенотерапией. При хорошем ответе на терапию через 1 ч больной может быть оставлен дома. Он должен продолжать ингаляции b2-агонистов (через ДИ со спейсером или небулайзер) и принимать системные ГКС в течение 7-14 дней с последующей коррекцией базисной терапии. Если в течение часа проводимого лечения эффект неполный или отсутствует больному показана госпитализация. К небулайзерной терапии добавляют ингаляции ипратропиума бромида (АТРОВЕНТа), либо используют БЕРОДУАЛ (по 20-60 капель- в зависимости от тяжести), что предпочтительнее. Продолжают проводить системную стероидную терапию, кислородотерапию, при отсутствии противопоказаний используют в/в введения эуфиллина.
При тяжелом и жизнеугрожающем обострении БА больные подлежат немедленной госпитализации в специализированное отделение или переводу в отделение реанимации. Мероприятия первой помощи включают введение БЕРОДУАЛа через небулайзер (по 40-60 кап), раннее назначение высоких доз системных стероидов и кислородотерапию. При отсутствии эффекта осуществляют внутривенную инфузию эуфиллина (если больной ранее не получал теофиллины длительного действия) или инъекции тербуталина (Бриканила). В последующем продолжают введение системных (в/в или per os) ГКС каждые 2 ч, проводят ингаляции бронхолитиков через небулайзер и кислорода (каждые 20 мин в течение 2-3 часов), инфузионную терапию с эуфиллином, коррекцию электролитных нарушений. При отсутствии эффекта терапии жизнеугрожающего обострения БА рассматривается вопрос о проведении ИВЛ.
После купирования обострения в стационаре необходимо продолжить лечение СГКС в течение 7-14 дней и осуществить коррекцию базисной терапии БА. В последние годы появились данные о возможности применения при лечении обострения БА высоких доз ИГКС, вводимых с помощью компрессорного небулайзера. На отечественном фармацевтическом рынке ИГКС в виде суспензии для небулайзерной терапии представлены ПУЛЬМИКОРТом. При нетяжелых обострениях БА они нередко могут быть альтернативой системным стероидам. Преимуществом является минимизация системных побочных эффектов.
Кислородотерапия при обострении БА имеет жизненно важное значение, так как непосредственной причиной смерти в этом случае является гипоксия. Кислородотерапия проводится в виде ингаляций, кислород используется как несущий газ в небулайзерах. При жизнеугрожающих приступах эффективно проведение искусственной вентиляции легких. Оптимальной признана неинвазивная вентиляция легких, однако опыт ее применения при тяжелых обострениях БА пока недостаточен.
Ответ на начальную терапию:
1. Хороший
ü Симптоматика улучшилась, ответ сохраняется в течение 4 ч
ü ПСВ > 80% от нормальных или лучших значений
ü Действия: продолжить прием b2-агонистов каждые 4-5 ч в течение 1 - 2 дней, консультация с врачом для получения дальнейших инструкций
2. Неполный
ü Выраженность симптомов уменьшилась, но эффект от приема b2-агонистов сохраняется менее 3 ч, ПСВ 60 - 80% от должных или лучших значений
ü Действия: добавьте пероральные кортикостероиды 0,5-1 мг/кг/сут
ü Продолжите прием b2-агонистов
ü Незамедлительно проконсультируйтесь с врачом!
3. Отрицательный
ü Симптомы не проходят или состояние ухудшается, несмотря на лечение
ü ПСВ < 60% от нормальных или лучших значений
ü Действия: добавьте пероральные кортикостероиды 0,5-1 мг/кг/сут
ü Немедленно повторить прием b2-агонистов
ü Немедленно обратитесь в отделение неотложной терапии!
Показания к госпитализации:
ü - высокий риск летального исхода от БА
ü - тяжесть обострения (Sm, ПСВ после b2-агонистов остается < 60% должных или лучших значений
ü - отсутствие быстрой и сохраняющейся не менее 3 часов явной реакции на бронхолитик
ü - отсутствие улучшения в пределах 2-6 часов после начала лечения ГКС
ü дальнейшее ухудшение состояния
Терапия обострения
ü оксигенация: О2 30-40% увлажнённый через интрана-зальный катетер или маску до Sat O2 > 90;
ü β2 - АМ быстродействующие: через небулайзер (или через спейсер);
ü для повышения чувствительности β2 - адренорецепторов возможно введение на изотоническом р-ре MgSО4;
ü непрерывная ингаляционная терапия β2 - АМ эффективнее;
ü если нет эффекта от ингаляций β2-АМ - в/в введение;
ü ингаляционные М-ХЛ: не первоочерёдные препараты (ухудшают реологию мокроты), но в комбинации - усиливают эффект β2 - АМ;
ü метилксантины: только как альтернативная терапия (побочные эффекты!) при неэффективности других бронходиляторов;
ü системные ГКС:
· должны использоваться в терапии всех обострений, кроме самых лёгких;
· эффективность: per os = парентерально;
· дозы 60 - 80 мг (если накануне принимал сис. ГКС и/или тяжёлая ст.т.), 30 - 40 мг (если не принимал накануне сист. ГКС, нетяжёлое обострение).
ü ИГКС:
· через небулайзер или спейсер;
· используются высокие-максимальные дозировки;
· не используются порошковые ингаляторы (триггер)
ü - антибиотики: только при признаках бактериального инфекционного воспаления
ü - антигистаминные препараты и физиотерапия: не имеют доказанной роли в терапии обострения БА.
Показания к неотложной госпитализации:
1) Неудовлетворительный ответ на лечение (ПЭП<50% от должного после применения бронходилятаторов);
2) Симптомы обострения БА нарастают или отсутствует ясная положительная динамика симптомов в течение 3 часов с момента начала неотложных лечебных мероприятий;
3) Не наблюдается улучшения в течение 4-6 часов после начала лечения.
После перевода больного из ОРИТ в пульмонологическое (терапевтическое) отделение необходимо:
1) Провести 7-10 дневный курс лечения ГКС при условии продолжения лечения бронходилятаторами;
2) Начать или продолжить лечение ингаляционными ГКС в суточной дозе, соответствующей тяжести БА;
3) Необходимо проверить навыки использования ингалятора, пикфлоуметра для мониторирования состояния.
Абсолютных критериев для выписки из стационара нет. Перед выпиской пациент должен 12-24 часа получать препараты по схеме амбулаторного лечения, чтобы убедиться в его эффективности.
Не использовать в период обострения:
ü Муколитические препараты (могут усиливать кашель и обструкцию бронхиального дерева)
ü Седатики (угнетают дыхание, препятствуют своевременному предотвращению приступов и купированию в раннюю стадию, усиливают бронхиальную обструкцию)
ü ИАПФ - при кашлевом варианте БА (усиливают кашель)
ü Симпатолитики - не используются при БА совсем
ü β-адреноблокаторы в периоды обострений не используются при БА даже высокоселективные.
ü ингаляции порошковых ИГКС, кромонов, β-АМ (триггер)
ü любые ингаляции кроме жизненно необходимых
Критерии выписки:
· Потребность в ингаляционном короткодействующем β2-АМ не более 6 - 8 раз в сутки и пациент умеет правильно пользоваться ингаляторами
· Sat O2 более 90% или оптимально для данного больного.
· Нет нарушения сна и двигательной активности.
· Данные клинического обследования нормальны или близки к нормальным для этого пациента.
· После применения ингаляционного короткодействующего β2-АМ ПЭП (ОФВ1) более 70%