Острый одонтогенный периостит
Острый гнойный нериостит челюсти —острое гнойное воспаление надкостницы альвеолярного отростка или тела челюсти.
Чаще всего поражается надкостница альвеолярных отростков с вестибулярной стороны челюстей (85,6 %), реже — с небной стороны (небный абсцесс) (5%) или подъязычной (9,4%) складки. Преимущественно процесс развивается на нижней челюсти и возникает у лиц молодого и среднего возраста зраста (от 16 до 40 лет). На н/ч причиной развития острого гнойного периостита являются первые моляры, зуб мудрости, реже — вторые моляры и вторые премоляры, иногда первые премоляры. Также процесс может развиваться от первых резцов и клыков.
На в/ч острый гнойный периостит возникает при распространении инфекции от первых моляров, первых премолярови затем вторых премоляров. Реже причиной воспалительного процесса бывают вторые моляры и вторые резцы, далее — первые резцы, клык, зуб мудрости.
Этиология. При исследовании гноя в случае острых гнойных периоститов находят смешанную микрофлору, состоящую из стрептококков и стафилококков различных видов, грам+ и грам- палочек и нередко гнилостных бактерий. Среди них до 75% приходится на анаэробные бактерии и 25 % составляет аэробная флора.
Патогенез. Острый гнойный периостит является осложнением острого или хронического периодонтита, в том числе маргинального. Этот процесс может возникать также при затрудненном прорезывании зубов, нагноении радикулярных кист, воспалении полуретенированных, ретенированных зубов, одонтомах, заболеваниях пародонта, а также осложнять консервативное лечение зубов. Иногда заболевание развивается после травматического удаления зуба или при активации инфекции после этого вмешательства.
Общие неблагоприятные факторы — охлаждение, переутомление, стрессовые ситуации — служат фоном для формирования воспалительного процесса.
Клиническая картина острого гнойного периостита челюсти разнообразна и зависит от этиологических, патогенетических факторов, локализации и протяженности воспалительного процесса. Следует различать острый серозный, острый гнойный ограниченный, гнойный диффузный, хронический периостит. Чаще наблюдается поражение надкостницы с вестибулярной поверхности челюстей. При гнойном ограниченном периостите отмечается поражение надкостницы альвеолярного отростка челюстей, при диффузном процессе захватывает и тело н/ч до ее основания.
Острый серозный периостит с вестибулярной стороны челюсти в первые 1 — 3 дня характеризуется болями и выраженным отеком околочелюстных мягких тканей. Под влиянием тепловых процедур боль усиливается, холод на некоторое время ее успокаивает. При возникновении припухлости на лице и прорыве гноя под СО боль значительно уменьшается. Свод преддверия рта сглажен за счет плотного, малоболезненного инфильтрата. Перкуссия зуба болезненна. Больной нередко отмечает, что вначале появилась боль в области зуба, а через 1 — 2 дня «припухли» мягкие ткани. Разрез по своду преддверия рта свидетельствует о полнокровии тканей, но гноя визуально отметить не удается. Если при этом зуб удаляют, то из альвеолы выделяется гной.
Ограниченный гнойный периостит с вестибулярной поверхности челюсти характеризуется жалобами на интенсивные боли, припухлостью мягких тканей лица, нарушением общего самочувствия, повышением температуры тела. Вначале боли и припухлость небольшие, затем быстро, на протяжении 2 — 3 дней, усиливаются. Боли распространяются иногда на всю челюсть, иррадиируют по ходу ветвей тройничного нерва — в ухо, висок, глаз.
Общее состояние при остром ограниченном гнойном периостите удовлетворительное, температура тела повышена в пределах 37,5 — 380С; при диффузном поражении надкостницы альвеолярного отростка и тела челюсти — состояние средней тяжести и температура тела до 38,5 — 390С. В результате возникающей интоксикации появляются общая слабость, головная боль, разбитость, потеря аппетита, бессонница.
При остром гнойном периостите альвеолярного отростка с вестибулярной стороны в области окружающих челюсть мягких тканей возникает воспалительный отек. Его локализация и распространение зависят от зуба, явившегося источником инфекции. Так, при периостите, развившемся вследствие гнойного процесса в верхних резцах, наблюдается значительная отечность верхней губы, переходящая на крылья и дно носа. Увеличенная губа резко выступает вперед. Если гнойный процесс распространяется от верхнего клыка и верхних премоляров, то гнойный очаг может локализовываться в надкостнице, покрывающей альвеолярный отросток и область клыковой ямки; при этом коллатеральный отек захватывает значительный участок средней и нижней трети лица. Отекают ткани щечной, скуловой области, нижнего и нередко верхнего века. Острый периостит, развившийся вследствие гнойного процесса верхних моляров, характеризуется припухлостью щечной, скуловой, околоушной областей, доходящей почти до ушной раковины. Иногда припухлость распространяется на нижнее веко.
Третий верхний большой коренной зуб может служить источником инфекции, и периостит возникает в области бугра в/ч. Отек на лице появляется позже обычного и локализуется в щечной и височной областях.
Для острого гнойного периостита, причиной которого являются нижние резцы, характерна отечность нижней губы, подбородочной области и иногда переднего отдела подподбородочного треугольника. При распространении инфекции от клыка и премоляров развивается коллатеральный отек нижнего отдела щечной области, угла рта, опускающийся в подн/ч треугольник.
При гнойных периоститах в области моляров н/ч развивается коллатеральный отек нижнего отдела щечной, подн/ч и околоушно-жевательной областей. Наиболее выражены общие симптомы и местная разлитая отечность тканей при распространении процесса на надкостницу основания н/ч. Распространение процесса на надкостницу ветви н/ч вызывает воспалительную инфильтрацию жевательной и медиальной крыловидной мышц, что приводит к их воспалительной контрактуре (1, 2 степени).
При остром гнойном периостите наблюдается регионарный лимфаденит различной степени выраженности. В преддверии рта гиперемия и отек СО альвеолярного отростка, переходной складки и щеки на протяжении 3 — 5 зубов. Переходная складка вследствие воспалительной инфильтрации утолщается, сглаживается и при ощупывании диагностируют диффузный болезненный валикообразный инфильтрат. Через 5 – 6 дней, а иногда и раньше участок периоста прорывается в результате омертвения и расплавления его под действием гноя, который проникает под СО. Боль значительно уменьшается. По переходной складке – ограниченная припухлость в виде валика, покрытая тонкой СО. Гной нередко просвечивает через нее, придавая желтоватый цвет СО, при пальпации четко определяется флюктуация. Гнойник может самопроизвольно вскрываться в полость рта, после чего боль стихает, и воспалительные явления идут на убыль.
При периостите н/ч с язычной поверхности альвеолярной части больной испытывает боль при глотании и разговоре.
Острый периостит с язычной поверхности альвеолярной части и тела н/ч характеризуется коллатеральным отеком и увеличением лимфатических узлов в подн/ч треугольнике. Иногда отек тканей щечной области нерезко выражен. Открывание рта свободное, но иногда в связи с инфильтрацией медиальной крыловидной мышцы может быть болезненным и ограниченным.
При осмотре собственно полости рта регистрируют отек и инфильтрацию надкостницы во внутренней поверхности челюсти, при пальпации в этом участке — болезненность. Отек и гиперемия СО могут появляться в области подъязычной складки. Возможен отек небно-язычной и небно-глоточной дужек. Движения языка становятся затрудненными и болезненными, открывание рта ограничено и болезненно.
При остром гнойной периостите альвеолярного отростка в/ч со стороны собственно полости рта (небный абсцесс) изменений на лице нет, пальпируются увелич. подн/ч л/у.
При небном абсцессе на твердом небе видна припухлость, которая быстро приобретает полушаровидную или овальную форму. В ее окружности нет значительного воспалительного отека из-за отсутствия подслизистого слоя. Увеличение гнойника ведет ксглаживанию поперечных небных складок. При пальпации в центральном отделе инфильтрата определяются размягчение и флюктуация. Для небного абсцесса характерно распространение воспалительной припухлости с твердого неба на СО мягкого неба, небно-язычную и небно-глоточную дужки, вследствие чего возникает болезненность при глотании. Скопление под надкостницей твердого неба гнойного экссудата вызывает отслаивание мягких тканей от кости, что сопровождается болями, нередко пульсирующего характера, усиливающимися при разговоре и приеме пищи. Через неделю и более от начала заболевания гнойник прорывается наружу, и гной изливается в полость рта.
Диагностика основывается на данных клинической картины и лабораторных исследованиях.
У больных с острым гнойным периоститом челюсти при исследовании крови увеличено число лейкоцитов до 10 - 12·109/л (у отдельных больных число лейкоцитов 8,0 — 9·109/л), значительный нейтрофилез (до 70 — 78 %), СОЭу значительного числа больных остается в норме, иногда увеличивается до 15 — 20 мм/ч, очень редко — до 50 — 60 мм/ч. Увеличение СОЭв динамике заболевания может указывать на недостаточность оперативного вмешательства или развитие вторичного кортикального остеомиелита. Изменений в моче в основном нет, лишь у отдельных больных обнаруживают белок — от следов до 0,33г/л и лейкоциты — 10 — 20 в поле зрения. На рентгенограмме изменений в кости челюсти нет.