Флегмона окологлоточного пронстранства
Этиология. Как осложнение острого, реже хронического тонзиллита. Одонтогенными источниками инфекции этого пространства бывают моляры н/ч, иногда в/ч. Часто пространство поражается при распространении инфекции из подн/ч треугольника, подъязычной, позадичелюстной областей, а также крыловидно-н/ч пространства.
Пространство расположено кзади и сбоку от глотки. Оно состоит из окологлоточного и позадиглоточных пространств, которые разделены соединительнотканным листком, идущим от предпозвоночной фасции и собственной фасции глотки.
Границы:
Внутренняя — мышечная оболочка глотки;
Наружная — медиальная крыловидная мышца и глубокая глоточная часть околоушной слюнной железы;
Передняя — межкрыловидная фасция и внутренняя поверхность медиальной крыловидной мышцы;
Задняя — боковые фасциальные отростки, идущие от предпозвоночной фасции к мышечной оболочке глотки.
Шилоязычная, шилоглоточная, шилоподъязычная мышцы и окружающие фасции разделяют окологлоточное пространство на передний и задний отделы. В переднем отделе пространства находится рыхлая и жировая клетчатка, в верхнем его отделе прилегает крыловидное венозное сплетение. В заднем отделе пространства находятся внутренняя сонная артерия, внутренняя яремная вена, IX, Х, ХI, XII черепные нервы, лимфатические узлы. Кроме того, у некоторых больных здесь располагается верхний шейный симпатический узел. В заднем отделе пространства предпозвоночная фасция отделяет заглоточное пространство, которое расположено вдоль и позади глотки и длинных мышц головы. Вверху оно достигает VI шейного позвонка и основания черепа, переходя в позадиорганное пространство шеи. По средней линии позадиглоточное пространство делится перегородкой на правый и левый отделы. Клетчатка, расположенная в окологлоточном пространстве, сообщается с клетчаткой крыловидно-небной ямки и височной, подъязычной областей, поднижнечелюстного треугольника.
Клиника. Воспалительные процессы оклоглоточного пространства характеризуются нарастающими болями при глотании вплоть до невозможности приема пищи и жидкости.
При абсцессеотмечают небольшую отечность тканей под углом н/ч, увеличение л/у. Открывание рта резко ограничено и болезненно. Осмотр полости рта затруднен из-за сведения челюстей. При помощи шпателя, зубоврачебного зеркала, а иногда лобного рефлектора удается осмотреть полость рта и зев, где обнаруживают гиперемию и отечность мягкого неба: небно-язычных и небно-глоточных дужек, небного язычка, выбухание боковой стенки глотки.
Флегмонаокологлоточного пространства отличается болями при глотании, нередко затрудненным дыханием, ухудшением общего самочувствия, появлением озноба и других явлений интоксикации. Под углом н/ч имеется глубокий, болезненный при пальпации инфильтрат. У отдельных больных возникает припухлость в височной области. Открывание рта ограничено вследствие воспалительной контрактуры медиальной крыловидной мышцы III степени. Осмотр полости рта затруднен. Вводят широкий шпатель между зубами в/ч и н/ч и, поворачивая его, осматривают глотку. СО крыловидно-н/ч складки, мягкого неба гиперемирована и отечна, небный язычок резко смещен в здоровую сторону. Инфильтрат распространяется на боковую стенку глотки, которая значительно выбухает, отек – на СО подъязычной складки, язык, заднюю стенку глотки.
Диагностируя флегмону пространства, следует учитывать, что процесс часто развивается при распространении инфекции из поднижнечелюстного треугольника. При появлении ограничения открывания рта, нарастании боли при глотании следует тщательно исследовать полость рта и глотку.
Лечение. Абсцесс вскрывают внутриротовым разрезом СО медиальнее крыловидно-н/ч складки и параллельно ее длине на 1,5 — 2 см и на глубину до 0,75 см. Далее тупым путем проникают к гнойнику, вскрывая его. Более надежным для создания хорошего оттока гноя следует считать внеротовой доступ. При флегмоне пользуются только внеротовым доступом. Проводят разрез кожи и подкожной клетчатки, а затем, тупо раздвигая подлежащие ткани в области угла н/ч, доходят до края кости, проходят по медиальной крыловидной мышце в пространство до средних констрикторов глотки, создавая отток экссудату. При вскрытии флегмоны следует пройти в крыловидно-н/ч пространство и подъязычную область. В случае обнаружения гноя или некроза тканей в одной из этих областей пересекают дистальную часть челюстно-подъязычной мышцы и полностью отсекают медиальную крыловидную мышцу, а также отодвигают кпереди подн/ч слюнную железу. Проводят некротомию и устанавливают дренажи во все вовлеченные в процесс пространства.
Осложнения. Воспалительный процесс в пространстве может распространяться вдоль глотки в переднее средостение. Вовлечение в процесс передних и латеральных областей шеи, в том числе сосудисто-нервного влагалища, также может вести к нисходящему продвижению инфекции в грудную клетку. Прилежание крыловидного венозного сплетения к окологлоточному пространству может обусловить ретроградное распространение гнойного процесса на мозговые оболочки и головной мозг. Прогноз при флегмоне пространства, особенно в случае развития таких осложнений, весьма серьезный.