Тема: Дизгормональне захворювання грудної залози
Патологічні зміни в молочних залозах жінки відбуваються внаслідок порушення функції гіпофізу та яєчників, тому що сам розвиток та функція молочних залоз залежать від гормональної активності цих ендокринних органів. Онкогінекологія та мамологія як науки доповнюють одна одну і допомагають своєчасно виявити та оздоровити гіперпластичні процеси і рак молочних залоз на ранніх стадіях розвитку. В молочній залозі можуть мати місце різноманітні патологічні процеси і давати різні клінічні прояви, що часто затруднює діагностику захворювання, тому звичайна пальпація молочної залози часто не допомагає у встановленні діагнозу, необхідно застосувати такі дотаткові методи, як мамографія, пункційна або ексцизійна біопсія.
Серед захворювань молочних залоз основне місце належить дисгормональним гіперплазіям. Виникнення та перебіг дисгормональних гіперплазій знаходиться в прямій залежності від періодів життя жінки, особливостей циклічних та анатомо-функціональних змін в молочних залозах. Молочні залози - парний орган, що розміщений на передній поверхні грудної клітки і має трубчасто-альвеолярну будову. Ступінь розвитку молочних залоз важливо знати для оцінки ендокринного стану жінки. Для цього необхідно звертати увагу при огляді хворої на величину, форму залози, форму та забарвлення ореола і сосків, щільність, величину і кількість залозистих часточок, а їх в нормі приблизно 15-20. В залежності від віку та гармональних змін в організмі жінки в молочних залозах наступають послідовні стадії розвитку. У дитячому віці молочні залози та соски ще зовсім не виражені, ореоли не пігментовані. В 9-10 річної дівчинки соски дещо виступають над шкірою ореоли, наступає незначна пігментація їх. В час статевого дозрівання в ділянці молочних залоз відкладається жировий шар, соски підвищуються над ореолою ще вище, пігментація ореоли стає інтенсивнішою, розширюється в боки, чітко визначаються часточки залоз, які остаточно формуються з початком менструацій. В час статевої зрілості молочні залози мають округлу форму, соски значно виступають над поверхнею ореоли, добре пігментовані, шириною до 4 см в діаметрі, а в глибині жирової клітковини пальпуються окремі залозисті часточки. Вивідні протоки кожної часточки відкриваються на верхівці соска, розширюючись в межех ореоли, утворюючи так звані “цистерни”. Виявляють до 10-30 вивідних проток у соску. Форма та розміри молочних залоз найрізноманітніші, що пов’язано з віком, конституцією жінки, кількістю вагітностей та пологів, годуванням дітей. Поперечний розмір залози в середньому сягає 10-12 см, поздовжній - 10 см, а товщина - 4-6 см. Залози мають різну величину, переважно права більша від лівої. В залозах виділяють чотири квадранти: верхній та нижній зовнішні, верхній та нижній внутрішні. У верхньозовнішніх квадрантах виявляється більша кількість залозистих елементів (альвеол, часточок і проток), а тому в цих місцях найчастіше відбуваються патологічні зміни. Кровопостачання молочних залоз залежить від функціонального стану і значно посилюється в передменструальний період, час вагітності і годування дітей. Під впливом естрогенів настає проліферація вивідних проток, а під дією прогестерону - ацинозних частин (молочних часточок). Утворення молока відбувається внаслідок дії пролактину гіпофіза. В перед- та постменопаузі в молочних залозах настають регресивні зміни, які проявляються зменшенням і атрофією залозистих часточок, заміною їх на жирову та фіброзну тканини. Важливим діагностичним тестом є визначення температури шкіри ореоли та базальної температури, між якими є зворотна залежність. У жінок з мастопатією виявляється ациклічний її характер. Із патологічних змін гормонального характеру в молочних залозах найчастіше спостерігаються різні форми мастопатії.
Виділяють дві основні форми мастопатії: дифузну та вузлову. Найчастіше зустрічається дифузна мастопатія, при якій уражується вся залозиста чи сполучнотканинна частина або молочні ходи. Проявляється захворювання больовими відчуттями в молочних залозах за кілька днів до початку місячних. Поступово біль стає постійним та інтенсивнішим, нерідко ірадіює в руку або лопатку. Самі залози збільшуються, стають щільнішими і болючими при пальпації, деколи чітко виявляються болючі вузли у вигляді дисків або невеликих горошинок. В другу фазу менструального циклу біль посилюється, залози стають щільнішими і збільшуються в розмірах. Повного пом’якшення молочних залоз після закінчення місячних не настає, а при вагітності та у постменопаузі ці ознаки зовсім зникають. Іноді уражуються молочні ходи на різній їх довжині, тоді основним проявом захворювання є патологічна секреція, яка буває постійно або періодично. При натискуванні на ареолу із сосків можуть бути виділення, що нагадують молозиво, серозного або кров’янистого характеру і мають жовтий, зеленуватий або темно-коричневий колір. Рідко виділяються кров’янисті маси. Ця форма захворювання здебільшого буває двобічною.
Лікування дифузної мастопатії консервативне, комплексне та індивідуальне. Перш за все необхідно усунути причини, які призвели до виникнення мастопатії. Дотримання оптимального режиму праці і відпочинку, нормалізація статевого життя, нормальні пологи, профілактика абортів, тривала лактація (до року), вилікування запальних процесів матки, зміцнення центральної нервової системи, призначення вітамінів і гепатотропних препаратів з метою покращання функції печінки можуть забезпечити значний ефект і зникнення дифузної мастопатії.
При недостатності функції жовтого тіла призначають прегнін - по 20 мг щоденно протягом двох тижнів перед менструацією (декілька циклів) або прогестерон - по 10 мг внутрішньом’язово впродовж 6-8 днів, починаючи з 16-го дня менструального циклу. Одночасно застосовують 0,25 % розчин йодиду калію всередину (по 1 столовій ложці 2-3 рази на день). Сприятливий ефект від йодиду калію пов’язаний з лютеїнізацією фолікулярних кіст та нормалізацією виділень статевих і гонадотропних гормонів. При гіпоестрогенному ановуляторному циклі або недостатності першої та другої фаз менструального циклу виконують гормональну терапію з 1-го дня циклу естроген-гестагенними преператами (НОН-овлон, ановлар та ін.). Гормональне лікування проводять протягом трьох менструальних циклів під контролем тестів функціональної діагностики та безконтрастної мамографії. При позитивному результаті лікування повторюють через три місяці, а при відсутності або недостатньому ефекті від проведеного лікування його продовжують 6 місяців і більше. Лікування андрогенами спрямоване на зменшення естрогенної активності яєчників у тих випадках, коли вона підвищена. Призначають метилтестостерон - по 10-15 мг щоденно в перші два тижні після закінчення місячних впродовж декількох менструальних циклів. Одночасно обов’язково слід проводити вітамінотерепію. Вітамін В1 призначають в першу фазу менструального циклу по 100 мкг щоденно, вітамін Е - в другу фазу по 50 мг щоденно в капсулах, а вітамін С - протягом всього лікування по 0,25 г в день. Крім цього, можна також застосовувати електрофорез з використанням міді в першу фазу менструального циклу і цинку - в другу фазу та ультразвуку з вітаміном Е на низ живота. У більшості хворих на мастопатію спостерігається зниження функції щитоподібної залози. В таких випадках доцільно призначати тиреоїдин по 30 мг на добу протягом 6-12 місяців. У частини жінок причиною виникнення мастопатії може бути гіперпролактинемія. Їм призначають парлодел (бромкриптин). Контроль за ефектом лікування ведуть також шляхом мамографії один раз в 6 місяців.
Вузлова форма мастопатії проявляється у вигляді кістозної, фіброзної та фіброаденоми. Кістозна формачастіше зустрічається у жінок віком 35-40 років. Кісти мають округлу або овальну форму, гладеньку поверхню, м’якувато-еластичну консистенцію, нерідко флуктують. Розміри їх різні; від 0,5 до 5 см в діаметрі. Фіброзна форма виявляється у жінок віком 30-50 років у верхньо-зовнішніх квадрантах, вона є розростанням сполучної тканини залози з одночасною атрофією залозистих часточок. Під час менструації збільшуються самі вузли і посилюється їх болючість. Вузли не мають чітких меж, горбисті, розміри їх різні: від 0,5 до 5 см. Вони чіткіше визначаються при обстеженні хворої у вертикальному положенні, а в лежачому положенні при натисканні на пухлину долонею до грудної клітки вузол зникає (позитивний симптом Кеніга). Шкіра над вузлом не змінена, рухома. Необхідно підкреслити, що провести диференціацію між вузлуватою мастопатією і початковими стадіями раку на основі клінічних ознак не завжди можливо, тому потрібно застосувати додаткові методи обстеження (мамографію, біопсію пухлини). Найчастіше ця форма мастопатії є фоном для розвитку раку малочної залози. При обстеженні хворих з вузловими формами мастопатії, крім пальпації, використовують мамографію та пункційний метод дослідження. На безконтрастних мамограмах виявляють круглої, або овальної форми тіні з чіткими межами, а навколо кісти видно вузеньку смужку просвітлення. Фіброзна мастопатія на мамограмах має вигляд гомогенного затемнення з нерівними контурами межі, а у центрі часто наявне різке затемнення. Перед менструацією рентгенологічна картина виглядає чіткіше.
Лікування обидвох форм вузлової мастопатії - лише оперативне. Перед операцією проводять пункційну біопсію з метою виключення злоякісного процесу, що дає підстави для визначення об’єму операції. Об’єм операції - секторальна резекція залози з обов’язковою цитодіагностикою видаленої пухлини.
Самостійна робота №12
Тема: Нейроедокрині синдроми в гінекології