Клинический диагноз и его обоснование. Диагноз основного заболевания: Правосторонний хронический гнойный пансинуит, стадия обострения

Диагноз основного заболевания: Правосторонний хронический гнойный пансинуит, стадия обострения.

Обоснование клинического диагноза.

Диагноз выставлен на основании:

-жалоб больного на наличие зловонных гнойных выделений из правой половины носа, повышение температуры тела до 38 С, головные боли, боли во всей правой половине лица, затруднение носового дыхания.

- истории настоящего заболевания: 10 апреля 2006 года, лечился у стоматолога по поводу пародонтоза, был сделан прокол на уровне 8 зуба. Больным себя считает с 7 мая, когда появились первые признаки: выделения из носа, повышение температуры тела до 37 С. Принимал нафтизин, аспирин, но улучшения не было: температура тела повысилось до 38,7 С, выделения носили гнилостный характер, появились боли в правой стороне лица.10 мая 2006 года больной обратился в ЛОР-отделение РКБ им. Куватова с диагнозом при поступлении: правосторонний гнойный острый пансинуит.

- объективного специального обследования: При передней риноскопии справа слизистая оболочка гиперемирована и отечна, гладкая.

- Status localis: При пальпации в области fossa canina справа отмечается болезненность. Справа слизистая носа гиперемирована, отечная. В правую ноздрю поставлен катетер.

- результатов рентгенографии : затемнение правой верхнечелюстной пазухи.

- результатов пункции: из правой верхнечелюстной пазухи был выделен зловонный гной.

Дифференциальный диагноз.

Проводится с такими заболеваниями, как риниты, озена, риногенные и нозокомиальные синуситы.

1. Риниты. Для острого ринита характерно острое внезапное начало и поражение сразу обеих половин носа. В клинике выделяют 3 стадии: 1. сухая стадия: продолжается несколько часов, начинается с ощущения сухости, напряжения, жжения, царапания, щекотания в носу, часто в глотке и гортани, беспокоит чихание. Слизистая гиперемирована, суха; она постепенно набухает, а носовые ходы суживаются. Дыхание через нос постепенно нарушается, ухудшается обоняние, понижается вкус, появляется закрытая гнусавость. 2. Стадия серозных выделений характеризуется нарастанием воспаления, появляется большое количество прозрачной водянистой жидкости без запаха. При передней риноскопии слизистая оболочки резко отечна, с цианотичным оттенком. 3. Стадия слизисто-гнойных выделений наступает на 4-5 день от начало заболевания, характеризуется появлением слизисто-гнойного отделяемого, без зловонного запаха. Для хронического ринита характерно скудное вязкое слизистое или слизисто-гнойное отделяемое, которое прилипает к слизистой и высыхает, образуются корочки.

2. Озена. Сильная сухость в носу, образование большого количества корок, наличие неприятного для окружающих характерного запаха, затруднение носового дыхания и резкое снижение обоняния, атрофия слизистой оболочки и костных стенок полости носа. Плость носа становиться такой широкой, что при риноскопии обозревается задняя стенка носоглотки, устья слуховых труб.

3. Риногенные синуситы. При эндоскопии обнаруживается отек слизистой оболочки среднего носового хода и гнойные выделения, которые при фронтите видны под передним концом средней носовой раковины, при этмоидите и гайморите – в глубине среднего носового хода. При задней риноскопии: гной, вытекающий из передних околоносовых пазух обнаруживается в среднем носовом ходе, а из задних пазух – в верхнем носовом ходе. Могут обнаруживаться гипертрофия носовых раковин, полипозные изменения слизистой оболочки. У моего больного таких изменений нет.

4. Нозокомиальные синуситы. Развивается у тяжелых больных, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии, при назотрахеальной интубации, наличии назогастрального зонда.

Этиология и патогенез.

В данном случае воспаление верхней челюсти имеет одонтогенный характер. Развитие его связано с топографо-анатомическими взаимоотноше- ниями зубов верхней челюсти и ее полости. Предрасполагающим моментом служит тип строения гайморовой пазухи( пневматический тип). Причинным зубом может быть только гангренозный, однако надо учитывать наличие латентной одонтогенной инфекции в верхнечелюстной полости, которая активизируется при обострение хронического периодонтита. Септический очаг в виде гангрены пульпы может присутствовать при внешне интактном зубе и, особенно, при наличие «леченного» зуба, под пломбой, если зубной канал не полностью заполнен пломбировочным материалом. Патологические десневые карманы, содержащие гнойный экссудат, также могут служить источником инфекции.

План лечения и его обоснование

Режим: общий.

Стол: общий.

Лечение: I. оперативное.

II. консервативное.

I. Предоперационный эпикриз.

Больной Салимгареев Ришат Рашитович, 24 лет, поступил в плановом порядке в ЛОР-отделение РКБ им. Куватова 10 мая 2006 года с жалобами на наличие зловонных гнойных выделений из правой половины носа, повышение температуры тела до 38 С, головные боли, боли во всей правой половине лица, затруднение носового дыхания.

Из анамнеза:

Status localis: При пальпации в области fossa canina справа отмечается болезненность. При передней риноскопии отечность и гиперемия правой половины носа.

Выставлен клинический диагноз: Правосторонний хронический гнойный пансинуит, стадия обострения.

Планируется под местной анестезией в плановом порядке.

Согласие больного на операцию, анестезию и гемотрансфузию получено, с возможными осложнениями операции ознакомлен.

Протокол операции

После обработки операционного поля 70% раствором этилового спирта, слизистую оболочку нижнего носового хода смазали 1-3% р-ром дикаина с добавлением адреналина. После анестезии под контролем глаза ввели иглу под нижнюю раковину на глубину 2 см и опустили головку иглы максимально вниз и отвели в медиальном направлении. Сделали прокол и произвели отсасывание шприцом содержимое верхней челюсти. Пазуху промыли раствором антисептика и поставили катетер. Асептическая повязка.

II. Консервативное лечение:

Для седатации, уменьшения отрицательных эмоций и волнения перед операциией:

Rp.: Sol. Sibazoni 0,5% - 2 ml

D.t.d. N 1 in amp.

S. в/м перед сном 2 мл.

Для проведения анестезии:

Rp.: Sol. Dicaini 3% - 3 ml

D.t.d. N 1 in amp.

S. Для анестезии.

Для снятия отека слизистого носа:

Rp.: Tab. Suprastini 0.025

D.t.d. N. 20

S. по 1 таб., по утрам.

Для уменьшения отека слизистой носоглотки:

Rp.: Sol. Galasolini 0.1% 10 ml

D.S. по 3-5 кап . 3 раза в день.

Для лечения и профилактики инфекционных заболеваний:

Rp.: Amoxiclavi 0.375 N. 15

D. S. по 1 таблетке 3 раза в день.

Для промывания:

Rp.; Natrii chloridisi 0.9% 100ml

D.S. для промывания, 2 раза в день.

Рекомендации:

- продолжать антибактериальную терапию;

- гигиена полости носа;

- проводить профилактику и вовремя лечить острые респираторные заболевания;

- наблюдение у врача- стоматолога по месту жительства.

Дневник курации.

11 мая 2006 года

На момент осмотра больной предъявляет жалобы на головные боли, скудные выделения из носа. Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожа чистая, обычной влажности и температуры. При аускультации тоны сердца приглушены, ясные, частота сердечных сокращений в минуту – 82 удара. Дыхание везикулярное, частота дыхательных движений составляет 19 в минуту. Язык влажный, покрыт белесоватым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, симметричный, участвует в акте дыхания. Перистальтические шумы выслушиваются. Мочеиспускание не нарушено, суточный диурез 1000 мл. Артериальное давление на обеих верхних конечностях 140/80 мм.рт.ст.. Температура тела 36,8°С.

Status localis.

При передней риноскопии справа слизистая оболочка гиперемирована и отечна, гладкая,носовая перегородка по средней линии, носовые раковины не увеличены.Проводится промывание физ. раствором через катетер.

Лечение получает.

12 мая 2006 года.

На момент осмотра больной жалоб не предъявляет. Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожа чистая, обычной влажности и температуры. Видимые слизистые бледно-розовые, влажные, чистые, блестящие. При аускультации тоны сердца слегка приглушены, ясные, частота сердечных сокращений в минуту – 75 удара. Дыхание везикулярное, частота дыхательных движений составляет 18 в минуту. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, симметричный, участвует в акте дыхания. Перистальтические шумы выслушиваются. Диурез и стул не нарушен. Артериальное давление на обеих верхних конечностях 130/80 мм.рт.ст.. Температура тела 36,7°С.

Status localis.

Лечение получает.

13 мая 2006 года.

На момент осмотра больной активных жалоб не предъявляет. Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожа чистая, обычной влажности и температуры. Видимые слизистые бледно-розовые, влажные, чистые, блестящие. При аускультации тоны сердца приглушены, ясные, частота сердечных сокращений в минуту – 75 удара. Дыхание везикулярное, частота дыхательных движений составляет 18 в минуту. Язык влажный, покрыт белесоватым налетом. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, симметричный, участвует в акте дыхания. Перистальтические шумы выслушиваются. Мочеиспускание и стул не нарушены. Артериальное давление на обеих верхних конечностях 120/80 мм.рт.ст.. Температура тела 36,6°С.

Status localis.

Лечение продолжает получать.

Список литературы

1. Непосредственное исследование больного. А. Л. Гребенев, А. А. Шептуллин;

2. Клиническое обследование больного. Геомед, 2000 г., Москва;

3. Лекарственные средства. М. Д. Машковский в 2-х томах;

4. Краткая медицинская энциклопедия в 3-х томах под редакцией Б. В. Петровского. М., 1990 год;

5. Болезни уха, горла, носа. Ю. М. Овчинников., М., 1988;

6. Клинические лекции по оториоларингологии. Под ред. Н. А. Арефьевой;

7. Клинические лекции по отиатрии. Под ред. Н. А. Арефьевой;

8. Оториноларингология. Пальчун В. Т., Крюков А. И., М., 1997;

9. Оториноларингология. Под ред. И. Б. Солдатова, С-П, 2001.

Дата ______________________ Подпись куратора_______________