Подготовка к ларингоскопии
Непрямая ларингоскопия. Перед проведением этого метода исследования рекомендуется воздержаться от приема пищи и жидкости для предупреждения рвоты во время исследования и развития такого осложнения. как аспирация (вдыхание) рвотных масс. Если Вы носите зубные протезы, рекомендуется снять их.
Прямая ларингоскопия. Перед проведением прямой лираингоскопии следует сообщить врачу следующие возможные факты:
· Аллергия к медикаментам, в том числе и к анестетикам.
· Прием каких-либо медикаментов.
· Нарушение свертываемости крови либо прием препаратов, разжижающих кровь (например, аспирин или варфарин).
· Проблемы с сердцем.
· Возможная беременность.
Прямая ларингоскопия с помощью ригидного ларингоскопа проводится обычно под общим наркозом. За 8 часов перед этой процедурой следует воздержаться от приема пищи и жидкости.
Непрямая лариногоскопия
Возьмите гортанное зеркало, укрепите его в ручке, подогрейте в горячей воде в течении 2-3 сек. до 40-45°, протрите салфеткой. Степень нагрева зеркала определяется прикладыванием зеркала к тыльной поверхности кисти.
1. Попросите больного открыть рот, высунуть язык и дышать ртом.
2. Оберните кончик языка сверху и снизу марлевой салфеткой, возьмите его пальцами левой руки так, чтобы большой палец располагался на верхней поверхности языка, средний палец на нижней поверхности языка, а указательный палец на верхней губе. Слегка подтяните его на себя и книзу.
3. Гортанное зеркало возьмите за конец ручки в правую руку (как ручку для письма), введите в полость рта плоскостью параллельно плоскости языка, не касаясь корня языка и задней стенки глотки, до мягкого неба. Зеркальная поверхность должна быть обращена книзу. Доведя его до мягкого неба, поднимете тыльной стороной зеркала язычок и поставьте плоскость зеркала под углом 45 к средней оси глотки, при надобности можно слегка приподнять мягкое небо кверху и кзади и "зайчик" от рефлектора точно направляется на зеркало. В это время попросите больного сделать глубокий вдох. Таким образом, вы увидите гортань в двух фазах физиологической деятельности: вдохе и фонации. Коррекцию расположения зеркала надо производить до тех пор, пока не отразится картина гортани, однако это делается с большой осторожностью, очень тонкими мягкими движениями. Удалите зеркало из гортани, отделите от ручки и опустите в дезраствор.
Картина при непрямой лариногоскопии:
В гортанном зеркале Вы видите изображение, которое отличается от истинного тем, что передние отделы гортани Вы видите снизу и они кажутся сзади, а задние - сверху и они представляются расположенными спереди. Правая и левая стороны соответствуют действительности.
В гортанном зеркале Вы, прежде всего, видите корень языка, с расположенной на нем язычной миндалиной. Затем надгортанник в виде развернутого лепестка. Слизистая оболочка надгортанника обычно бледно-розового цвета или желтого. Между надгортанником и корнем языка видны два небольших углубления-валлекулы, ограниченные срединной и боковой язычно-надгортанными складками.
Во время фонации и глубоком вдохе Вы хорошо должны видеть голосовые складки-истинные голосовые складки. В норме они перламутрово-белесоватого цвета (у мужчин с желтоватым оттенком). У переднего края в области щитовидного хряща они почти соприкасаются-это передняя комиссура. Кзади расширение - межчерпаловидное пространство.
Над голосовыми складками видны вестибулярные складки (ложные голосовые складки), располагающиеся параллельно истинным. Они розового цета с гладкой поверхностью. Под ними (между ложными и истинными складками) находятся морганьевы желудочки.Межчерпаловидное пространство ограничено черпаловидными хрящами. От черпаловидных хрящей кверху, к лепестку надгортанника, идут черпало-надгортанные складки. Они розового цвета с гладкой поверхностью. Латеральнее черпало-надгортанных складок расположены грушевидные синусы, слизистая оболочка которых розовая, гладкая.
При глубоком вдохе и фонации Вы определите подвижность обеих половин гортани.
При вдохе между голосовыми складками образуется пространство, которое называется голосовой щелью, через неё часто удается увидеть бледно-розовую слизистую оболочку трахеи.
Ретроградная ларингоскопия проводится у лиц, перенесших трахеостомию. Маленькое носоглоточное зеркало вводят, предварительно подогрев до температуры тела, через трахеостому (инструмент при этом обращен зеркальной поверхностью вверх, по направлению к гортани). Для освещения используют лобный осветитель или рефлектор. При ретроградной Л. виден верхний отдел трахеи, подголосовая полость и нижняя поверхность голосовых связок.
Отосклероз
наследственно предрасположенное заболевание по аутосомно-доминантному типу
В основе заболевания лежит очаговое дистрофическое поражение костной капсулы ушного лабиринта, сопровождающийся фиксацией стремени в окне преддверия, с последующей патологией нейро-сенсорной патологии.
Этиология-неизвестна
• По данным некоторых авторов определяющую роль играет нарушение метаболизма фтора
Эпидемиология
•Частота – 10-17% популяции. Отосклероз чаще встречается у женщин 20-40 лет. Наиболее частый предрасполагающий фактор отосклероза у женщин беременность, использование гормональных контрацептивов. Риск- работа в условиях шума и вибрации.
Патанатомия
•здоровая кость в очаге поражения замещается сначала молодой губчатой спонгиозной тканью, затем происходит склерозирование ткани.
•Разрастание отосклеротических очагов в сторону лабиринтных окон, так и в глубину улитки. Иногда очаги могут полностью закрывать овальное окно.
•В активной стадии разрастание губчатой ткани, развитие кровеносных сосудов и деминерализация костной ткани.
•В неактивной стадии кровеносные сосуды атрофируются, усиливается минерализация ткани, происходит склерозирование.
Клиника
•Жалобы больных на снижение слуха и шум в ушах. Прогрессирующая тугоухость (обычно на оба уха), речь обычно не страдает. Патогномоничный симптом при отосклерозе паракузис Willisii – улучшение слуха в шумной обстановке.
•Постоянный шум в ушах, более тяжелее переносится, чем при других формах тугоухости.
• Возможно системное головокружение.
Отоскопия
1. расширение просвета нсп;
2. снижение чувствительности и легкая ранимость кожи в костном отделе нсп;
3. б\перепонка истончена и через нее просматривается гиперемированный мыс б\полости (признак Шварца)- говорит об активности процесса.
Клинические формы
•Различают клинические формы отосклероза тимпанальная (считают, что внутреннее ухо в процесс не вовлечено, пороги костной проводимости не превышают 20 дб),
•кохлеарная (скалярная- вовлечение в процесс костного лабиринта, пороги костной проводимости превышают 31 дб ),
•смешанная (пороги костной проводимости от 21-до 30 дб).
•В начальных стадиях – поражение звукопроведения (кондуктивная тугоухость).
•Опыты R, F,G – отрицательные.
•На аудиограмме – восходящий тип кривой воздушной проводимости, кривая костной проводимости нормальная. По мере развития заболевания – в процесс вовлекается внутреннее ухо – тугоухость смешанная. Терминальный период отосклероза характеризуется глубокой тугоухостью.
Лечение
•Оперативное – стапедопластика. Мобилизацию стремени разработал в 1952 году С.Розен.
•Вопрос 89
•
•Абсцессы височной доли мозга встречаются приблизительно в 4 раза чаще, чем абсцессы мозжечка, и имеют обычно округлую форму, в то время как в мозжечке - щелевидную. Наиболее благоприятно протекают гладкостенные абсцессы с хорошо выраженной капсулой, которая образуется на 4-й нед, однако нередко капсула отсутствует, и абсцесс бывает окружен воспаленным и размягченным веществом мозга.
Клиническая картина отогенного внутримозгового абсцесса в значительной мере определяется его локализацией, величиной, реакцией окружающих тканей и стадией процесса.
Течение абсцесса мозга делится на четыре стадии:
начальную,
латентную,
явную,
терминальную.
Начальная стадия длится обычно 1-2 нед и сопровождается легкой головной болью, вялостью, повышением температуры до 37,2-37,5 "С, тошнотой и рвотой. Это так называемая энцефалитическая стадия абсцесса. Нередко подобное состояние больного совпадает с обострением хронического отита или с послеоперационным периодом (после санирующей операции на ухе) и поэтому не принимается должным образом во внимание. На самом же деле оно должно рассматриваться как возможное начало абсцесса, и больной в этот период должен быть подвергнут тщательному обследованию.
Латентная стадия болезни (от 2 до 6 нед) бедна симптомами. Состояние больного несколько улучшается. Может отмечаться вялость, бледность больного, отсутствие аппетита, периодически головная боль. В этот период температура обычно нормальная, формула крови также без отклонений от нормы. Первые две стадии отогенного абсцесса мозга часто протекают незаметно или их симптомы приписывают обострению отита.
Переход в явную стадию абсцесса может быть постепенным, но иногда симптомы проявляются внезапно. Продолжительность явной стадии около 2 нед, налицо картина тяжелого заболевания с тенденцией к быстрому и неуклонному ухудшению состояния больного, хотя в редких случаях может наблюдаться волнообразное течение болезни с периодами улучшения и ухудшения.
Многочисленные симптомы, которыми характеризуется заболевание в этот период, объединяют в три группы:
общие признаки тяжелого инфекционного заболевания,
общемозговые симптомы,
очаговые неврологические симптомы, зависящие от локализации абсцесса.
Первая группа - симптомы тяжелого инфекционного (нагноительного) процесса. Характерна слабость, разбитость, отсутствие аппетита, больной вял, сонлив, кожные покровы бледны, иногда с землистым или желтушным оттенком, выражение лица страдальческое. Язык обычно обложен, появляется неприятный запах изо рта, задержка стула, изменения в крови, характерные для воспаления. Повышение температуры тела зависит от сопутствующего гнойного отита и наличия других внутричерепных осложнений. Считается, что для неосложненных абсцессов мозга характерна нормальная или субфебрильная температура.
Общие мозговые симптомы (вторая группа) развиваются вследствие повышения внутричерепного давления, дислокации структур мозга, распространения воспалительного процесса или токсического воздействия абсцесса на продолговатый мозг. Головная боль при абсцессе является обычным и очень важным симптомом, отсутствие головной боли при абсцессах мозга отмечается редко и лишь при наличии плотной капсулы, изолирующей абсцесс от окружающих тканей. Она может быть постоянной или приступообразной, иногда носит нестерпимый характер, обычно соответствует месту локализации абсцесса и усиливается при постукивании пальцем по покровам черепа над местом расположения абсцесса. Головная боль может сочетаться с тошнотой и рвотой, которая возникает чаще всего на высоте головной боли внезапно и не связана с приемом пищи. Обычно рвота сопровождает диффузную головную боль и является признаком внутричерепной гипертензии.
Вынужденное положение головы с наклоном набок наблюдается чаще при абсцессах мозжечка. По аналогии с опухолями мозжечка такое положение, очевидно, способствует свободному току ликвора в IV желудочке. Другое положение головы - резко откинутая кзади при отсутствии ригидности - признак начинающегося отека мозга. Наличие этого симптома является противопоказанием для люмбальной пункции из-за опасности ущемления миндаликов мозжечка в большом затылочном отверстии.
Характерным для абсцесса является брадикардия - иногда до 45 ударов в мин, пульс ритмичный и напряженный, особенно показательно сопоставление пульса с температурной реакцией. Брадикардия бывает одинаково часто при абсцессах височной доли и абсцессах мозжечка и объясняется влиянием повышенного внутричерепного давления на продолговатый мозг, распространением на него воспалительного процесса или токсическим воздействием абсцесса на ядра блуждающего нерва.
При отогенном абсцессе мозга почти всегда наблюдаются менингеальные симптомы. Они бывают наиболее часто в ранней стадии абсцесса, до образования капсулы и становятся менее выраженными или исчезают при инкапсуляции абсцесса. Наличие менингеального синдрома является показанием к люмбальной пункции, которая обязательно выполняется при подозрении на внутричерепное осложнение. По данным люмбальной пункции могут быть диагностированы менингит и отогенная гидроцефалия, но не всегда могут быть исключены другие внутричерепные осложнения, в том числе и абсцесс.
Давление спинномозговой жидкости при абсцессе обычно умеренно повышено - 300-350 мм вод.ст. (норма - от 70 до 200 мм. вод. ст.), за исключением случаев, осложненных менингитом. Иногда лик-ворное давление при абсцессах может быть нормальным или даже пониженным.
При неосложненных абсцессах жидкость бывает прозрачной, иногда опалесцирующей, при осложненных - мутной, а при прорыве гноя в субарахноидальное пространство - гнойной. Изменения в ликворе при абсцессах сводятся к умеренному повышению количества белка и иногда к незначительному плеоцитозу (до 100-300 клеток в мкл). При более значительном цитозе отличием от гнойного менингита служит чрезвычайно быстрая санация ликвора после назначения антибактериальных препаратов. Эта диссоциация между улучшением ликворологических показателей и ухудшением состояния больного названа синдромом несоответствия и считается характерной для абсцесса мозга. Глобулиновая реакция Панди при абсцессе почти всегда бывает положительной.
При выполнении люмбальной пункции следует ограничиться забором 2-3 мл. цереброспинальной жидкости, учитывая опасность прорыва абсцесса в ликворное пространство, а также тот факт, что у больного с абсцессом мозжечка резкое снижение давления может привести к смещению продолговатого мозга и остановке дыхания.
•Очаговые симптомы. Основные локальные симптомы абсцесса височной доли - афазия и гемианопсия. Самый яркий симптом - афазия при поражении левой височной доли у правшей. Характерной для абсцесса левой височной доли мозга у правшей считается амнестическая афазия, менее часта сенсорная, еще реже встречается моторная афазия.
•Гемианопсия - второй и очень важный симптом абсцесса височной доли. Объясняется вовлечением в процесс зрительного пути, проходящего через височную долю в затылочную.
•Эпилептиформный синдром - один из очаговых знаков при поражении височной доли. Пирамидные симптомы при абсцессе височной доли проявляются в виде небольшого повышения мышечного тонуса в контралатеральных конечностях, очень легкой слабости или неловкости в них. Двигательные нарушения при абсцессе височной доли всегда бывают на противоположной стороне.
•Очаговые симптомы абсцесса мозжечка наблюдается значительно реже абсцессов височной доли. Наиболее важными очаговыми симптомами являются нарушения мышечного тонуса, координации и появление спонтанного нистагма. Адиодохокинез нередко особенно четко выявляется при проверке его поочередно в каждой руке.
•Абсцессы мозга редкой локализации. Отогенные абсцессы лобной, затылочной и теменной долей мозга наблюдаются реже, чем височной.
•Наиболее точный метод диагностики абсцессов мозга - компьютерная томография, которая дает топику абсцесса любой локализации.
•Важный и простой метод исследования - определение смещения М-эхо (эхоэлектроэнцефалография) в случаях полушарной локализации абсцесса.
•Ангиография широко применяется в нейрохирургической клинике, вентрикулография применяется только в условиях нейрохирургического стационара. При полушарной локализации абсцесса на программе видно боковое смещение желудочковой системы; следует отметить, что почти всегда смещаются передние рога даже при более отдаленной локализации абсцесса.
•Лечение: больному производится срочная радикальная (общеполостная) операция на ухе с широким обнажением мозговой оболочки средней черепной ямки. После этого через обработанную спиртовым раствором йода твердую мозговую оболочку выполняют диагностическую пункцию м. Найденный абсцесс вскрывают по игле, в его полость вводят резиновый дренаж. Если абсцесс найден, состояние больного обычно быстро улучшается. Если поиск сразу не увенчался успехом, диагностические пункции продолжают.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•Вопрос 90
•
•Мышцы гортани по функциональному признаку подразделяются на мышцы, натягивающие голосовые связки, на расширители и суживатели голосовой щели. Все мышцы гортани, кроме поперечной черпаловидной, парные.
•Напрягают (натягивают) голосовые связки (ligg.vocalia) две мышцы: перстнещитовидная и голосовая.
•Мышцы гортани
| Мышцы | Начало | Прикре-пление | Функция | Иннервация |
| Мышцы,напрягающие (натягивающие) голосовые связки | ||||
| Перстнещи-товидная мышца | Передняя поверхность дуги перстне-видного хряща | Нижний край пластинки, нижний рог щитовидного хряща | Наклоняет щитовидный хрящ кпереди | Верхний гортанный нерв |
| Голосовая мышца | Угол щитовидного хряща | Голосовой отросток черпало-видного хряща, голосовая связка | Тянет голосовую связку кпереди и кзади (напрягает ее) | Нижний гортанный нерв |
| Мышцы, расширяющие голосовую щель | ||||
| Задняя перстне-черпало-видная мышца | Задняя поверхность пластинки перстне-видного хряща | Мышечный отросток черпало-видного хряща | Тянет мышечный отросток черпало-видного хряща назад, при этом голосовой отросток повора-чивается латерально | То же |
| Мышцы, суживающие голосовую щель | ||||
| Латеральная перстнечерпа-ловидная мышца | Верхний край дуги перстне-видного хряща | То же | Тянет мышечный отросток черпало-видного хряща вперед, при этом голосовой отросток повора-чивается медиально | » » |
| Косая черпало-видная мышца | Мышечный отросток черпало-видного хряща | Верхушка противо-положного черпало-видного хряща | Приближает правый и левый черпа-ловидные хрящи друг к другу | Нижний гортанный нерв |
| Черпалонад-гортанная мышца | Продолжение предыдущей мышцы | Край надгор-танника | Тянет надгор-танник кзади, закрывая вход в гортань | То же |
| Поперечная черпало-видная мышца (непарная) | Латеральный край черпало-видного хряща | Латеральный край черпало-видного хряща другой стороны | Приближает правый и левый черпало-видные хрящи друг к другу | » » |
•Перстнещитовидная мышца(m.cricothyroideus) начинается на передней поверхности дуги перстневидного хряща и прикрепляется к щитовидному хрящу. Различают прямую и косую части этой мышцы. Прямая часть (pars recta) прикрепляется к нижнему краю щитовидного хряща, косая часть (pars obliqua) идет вверх и латерально и прикрепляется к основанию нижнего рога щитовидного хряща гортани. Действуя на перстнещитовидные суставы, эта парная мышца наклоняет вперед щитовидный хрящ. Расстояние между щитовидным хрящом и голосовыми отростками черпаловидных хрящей увеличивается, голосовые связки напрягаются. При возвращении щитовидного хряща в исходное положение голосовые связки расслабляются.
•Голосовая мышца(m.vocalis), или внутренняя щиточерпаловидная мышца(m.thyroarytenoideus internus - BNA), находится в толще одноименной складки гортани. Мышца начинается на латеральной поверхности голосового отростка черпаловидного хряща, направляется вперед и прикрепляется к внутренней поверхности угла щитовидного хряща. Часть волокон этой мышцы вплетается в голосовую связку. Мышца может сокращаться полностью или отдельными частями, напрягая голосовую связку целиком или в каком-либо ее отделе.
•Расширяет голосовую щель задняя перстнечерпаловидная мышца(m.cricoarytenoideus posterior). Она начинается на задней поверхности перстневидного хряща, идет вверх и латерально и прикрепляется к мышечному отростку черпаловидного хряща. При сокращении мышца тянет голосовой отросток назад, поворачивает черпаловидный хрящ кнаружи. Голосовой отросток черпаловидного хряща уходит латерально, голосовая щель при этом расширяется.
•Суживают голосовую щель латеральная перстнечерпаловидная мышца, щиточерпаловидная, поперечная и косая черпаловидные мышцы.
•Латеральная перстнечерпаловидная мышца(m.cricoarytenoideus lateralis) начинается на латеральной части дуги перстневидного хряша. Идет вверх и кзади, прикрепляется к мышечному отростку черпаловидного хряща. При сокращении эти мышцы мышечный отросток черпаловидного хряша смещается вперед, а голосовой отросток движется вовнутрь. В результате голосовая шель (особенно ее передняячасть) суживается.
•Щиточерпаловидная мышца(m.thyroarytenoideus) начинается на внутренней поверхности пластинки щитовидного хряща, идет назад и несколько вверх, прикрепляется к мышечному отростку черпаловидного хряща. Мышца также тянет мышечный отросток вперед. Голосовые отростки при этом сближаются, голосовая щель суживается.
•Поперечная черпаловидная мышца(m.arytenoideus transversus), расположенная на задней поверхности обоих черпаловидных хрящей, при сокращении сближает черпаловидные хрящи, суживая заднюю часть голосовой щели.
•Косая черпаловидная мышца(m.arytenoideus obliquus) парная, идет от задней поверхности мышечного отростка одного черпаловидного хряща вверх и медиально к латеральному краю другого черпаловидного хряща. Мышечные пучки правой и левой косых черпаловидных мышц перекрещиваются позади поперечной черпаловидной мышцы, при сокращении сближают черпаловидные хрящи. Отдельные пучки косых черпаловидных мышц продолжаются в толщу черпалонадгортанных складок и прикрепляются к латеральным краям надгортанника(черпалонадгортанная мышца,m.aryepiglotticus). Эти пучки при своем сокращении суживают вход в гортань. Черпалонадгортанные мышцы наклоняют надгортанник кзади, закрывая вход в гортань (при акте глотания).
•В результате действия мышц на хрящи и суставы гортани изменяется положение голосовых складок, расширяется или суживается голосовая щель. При разговорной речи голосовая щель расширяется до 10-15 мм (от 5 мм при спокойном дыхании). При крике, пении голосовая щель максимально расширяется. Ширину голосовой щели можно видеть при ларингоскопии (осмотр стенок гортани) в клинике.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•Вопрос 91
•
•В 1863 г. Гельмгольц обосновал свою резонансную теорию, исходя из предположения, что улитка при помощи явлений физического резонанса может разложить сложные звуки на простые тоны. Ввиду того, что основная мембрана благодаря эластическим волокнам натянута в поперечном направлении и так как она имеет разную ширину у основания и верхушки улитки, Гельмгольц считал, что она представляет собой подходящее образование, которое разными участками резонирует на звуки разной высоты
•Особенно много возражений против резонансной теории имеется со стороны физиков, и в настоящее время резонансная теория в старой трактовке должна быть оставлена. Новые наблюдения и теоретические соображения говорят против того, что в улитке при прохождении звука имеет место механический резонанс наподобие резонанса струн. Так как основная мембрана составляет одну цельную натянутую перепонку, любая деформация будет более или менее сильно сказываться на широкой полосе или даже на всей мембране, но с максимумом в определенном месте.
•Указывалось также на то, что под влиянием звуков в лимфе улитки происходят сложные гидродинамические процессы, от которых деформации в мембранах зависят не в меньшей степени, чем от физических свойств самой основной перепонки. Поэтому большинство из последующих исследователей высказывается за большую протяженность деформации основной мембраны. Многие из авторов предлагали теорию, в основе которой лежит признавание механизма «пробегающей волны», наподобие той, какая наблюдается при сотрясении конца натянутой веревки.
•Согласно этой теории, деформация основной перепонки, вызванная толчком стремени, движется с определенной быстротой в виде передвигающейся волны деформации по основной мембране.
•Различие во взглядах отдельных авторов состоит лишь в том, что одни считают, что волна деформации быстро затухает, пройдя известное пространство по мембране, другие же считают, что бегущая волна проходит по всей длине перепонки, и третьи, наконец, допускают, что путем отражения образуются стоячие волны наподобие фигур Хладни (теория Эвальда).
•Применяя современные достижения акустики, Бекеши (1928) изучил на модельных опытах, а также путем наблюдений за основной мембраной у морской свинки, произведенных при помощи оптических приборов и микроманипуляторов, характер изменений, которым подвергается основная мембрана при звуковом раздражении.
•На весьма совершенных моделях, подбирая правильную упругость и толщину специальной резиновой пленки, он мог показать, что картины, полученные Эвальдом, являлись артефактом. В его опытах на мембране под влиянием звука возникала бегущая волна с быстро затухающей амплитудой. На месте максимальной амплитуды наблюдались вихри, скорость вращения которых пропорциональна величине амплитуды.
•При сильных звуках получались точечные прорывы мембран, которые вызывались действием двух вихрей по обе стороны мембраны. Локализация этих перфораций зависела от частоты колебаний: чем выше звук, тем ближе к основанию образуется отверстие.
•На препаратах улитки морской свинки Бекеши наблюдал, что экскурсии основной мембраны имеют более широкую зону при низких звуках и колебание перепонки заметно только у верхушки улитки. При помощи микроманипулятора он смог даже измерить величину прогиба основной мембраны.
•