Травма органов мочевыделительной системы
Травма мочеполового аппарата является урологической проблемой, но в силу анатомической близости часто встречается в составе сочетанной травмы живота.
Повреждение почек бывает закрытым и открытым. Выделяют четыре степени повреждения почки:
I степень - подкапсульная гематома вследствие закрытого повреждения (ушиба);
II степень - повреждение паренхимы почки и ее капсулы с образованием забрюшинной гематомы;
III степень - повреждение чашечно-лоханочного комплекса, паренхимы почки и ее капсулы с образованием забрюшинной урогематомы;
IV степень - разможжение, фрагментация или отрыв почки от сосудистой ножки.
Клиника травмы включает наличие крови в моче, боль и припухлость в пояснице, клинику травматического шока и острой кровопотери при тяжелых степенях травмы.
В диагностике важное значение имеет исследование осадка мочи и УЗИ почек. Главным методом диагностики является экскреторная урография. При второй и третьей степенях повреждения на экскреторной урограмме определяется затек контрастного вещества за пределы почки, а при четвертой степени почка контрастироваться не будет Кроме того, этот метод выявляет наличие и функциональную активность второй почки, без чего нельзя выполнять нефрэктомию. Важной диагностической ценностью обладает ревизия раневого канала во время ПХО раны или лапаротомии.
Неотложная помощь заключается в быстрой доставке в хирургическое или урологическое отделение и введении плазмозаменителей при шоке. Транспортировка осуществляется в положении лежа.
Лечение зависит от степени травмы. При первой степени оно консервативное - щадящий режим, анальгетики. При второй степени выполняют люмботомию и зашивание раны почки. Если повреждены органы живота, доступ к почке чрезбрюшинный. В послеоперационном периоде проводят корригирующую и антибактериальную терапию. При третьей степени травмы выполняют зашивание паренхимы почки и лоханки, дренирование чашечно-лоханочного комплекса и забрюшинной клетчатки. На этапе квалифицированной медицинской помощи при третьей степени травмы возможно выполнение нефрэктомии, так как эта операция и ведение послеоперационного периода проще и не так травматичны, как органосохраняющие мероприятия. Однако, нефрэктомия допустима только после оценки функции второй почки. При четвертой степени травмы выполняют удаление фрагментов почки. При отрыве почки от сосудистой ножки возможно восстановление анатомии посредством сосудистого шва. Нефрэктомия при этой тяжелой травме носит вынужденный характер, и если удалена единственная функционирующая почка, после операции проводят плазмаферез (как временную меру) и гемодиализ вплоть до трансплантации почки.
Повреждения мочевого пузыря - бывают внутрибрюшинными и внебрюшинными. Они возникают чаще при закрытой, и реже при открытой травме. Разрыв наполненного мочевого пузыря может быть спонтанным, то есть он возникает под таким воздействием, которое пострадавшим не воспринимается как травма.
При внутрибрюшном разрыве пузыря ранним симптомом является прекращение мочеиспускания. Боль не всегда выражена, так как этот орган беден болевыми рецепторами. При катетеризации мочевого пузыря мочу получить не удается, так как она уходит в брюшную полость через разрыв. При перкуссии и УЗИ живота можно выявить наличие свободной жидкости. Через 24-48 часов развивается картина перитонита и интоксикации.
Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря часто сопутствует перелому тазовых костей. При этом выражена боль, имеется крепитация костей и рентгенологические признаки их перелома. В любом случае образуется большой инфильтрат над лобком, мочеиспускание скудное и болезненное, в моче имеется примесь крови, выражена интоксикация.
Ведущую роль в диагностике играет восходящая цистография на которой выявляется затек контрастного вещества за пределы мочевого пузыря.
При внутрибрюшинном разрыве показана экстренная лапаротомия, зашивание раны пузыря, наложение эпицистостомы. При внебрюшинном разрыве выполняют внебрюшинное обнажение мочевого пузыря, зашивание его разрыва, обеспечение оттока мочи путем эпицистостомии и дренирование паравезикальной клетчатки.
ВОПРОСЫ для самостоятельной подготовки
Какие группы симптомов возникают при травме груди?
Пневмоторакс, классификация, клиника, диагностика, первая помощь и лечение.
Гемоторакс, классификация, клиника, диагностика, первая помощь и лечение.
Ушиб груди и ее органов, клиника, диагностика, первая помощь и лечение.
Сдавление и сотрясение груди.
Перелом ребер, клиника, диагностика, первая помощь и лечение.
Ранения груди, классификация, клиника, диагностика, первая помощь и лечение.
Закрытая травма живота, классификация, клиника.
Лечебно-диагностическая тактика при закрытой травме живота.
Открытая травма живота, классификация, клиника.
Лечебно-диагностическая тактика при открытой травме живота.
Повреждения почек, классификация, клиника, диагностика, первая помощь и лечение.
Повреждения мочевого пузыря, классификация, клиника, диагностика, первая помощь и лечение.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
1. В приёмный покой доставлен молодой мужчина, который за 30 минут до этого был сбит автомашиной. Больного беспокоят боли в животе, особенно в правом подреберье, общая слабость, головокружение. Кожные покровы бледные. Тахикардия. Артериальное давление 90/70 мм рт ст. Живот при пальпации болезненный во всех отделах, больше в правом подреберье, здесь же умеренное напряжение мышц брюшной стенки. В отлогих местах притупление перкуторного звука. Симптом Щёткина-Блюмберга положительный по всему животу. Предположительный диагноз? Каков план необходимого обследования? План лечения?
2. Больной два часа назад получил удар твёрдым предметом по правой половине груди. Жалуется на сильные боли в правой половине груди, усиливающиеся при дыхании, одышку, кровохарканье. Объективно: состояние больного тяжёлое, лицо цианотично, одутловатое. Шея и правая половина груди раздуты, при пальпации в подкожной клетчатке определяется крепитация. Пальпация 5-8 рёбер по средней подмышечной линии резко болезненна. Дыхание справа при аускультации отсутствует, при перкуссии определяется коробочный звук. Ваш диагноз? Какие неотложные мероприятия следует выполнить? Как подтвердить диагноз? План лечения?
3. После употребления большого количества пива больной К. получил удар тупым предметом по животу. Доставлен в стационар бригадой скорой помощи. При поступлении жалуется на сильные постоянные боли в нижних отделах живота. Состояние тяжёлое: одышка, тахикардия, АД 90/70 мм.рт ст. В нижних отделах живота пальпируется плотный болезненный инфильтрат, распространяющийся до пупка. После получения травмы не мочился. Ваш предварительный диагноз? План обследования и лечения больного?
ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ
1. У больного после закрытой травмы живота возникла клиника острой кровопотери. Это соответствует повреждению паренхиматозного органа. Предположительный диагноз: Закрытая травма живота, разрыв печени, внутрибрюшное кровотечение, травматический шок II степени. С целью обследования следует определить уровень гемоглобина и эритроцитов в крови, взять кровь для определения группы и резус-фактора. Клиника внутрибрюшного кровотечения достаточно манифестная, чтобы, не теряя времени на лапароскопию, приступить к оперативному лечению. При операции необходимо остановить кровотечение, восстановить анатомическую целостность органов и санировать брюшную полость.
2. У больного имеет место закрытая травма груди, ушиб правого легкого, перелом V-VIII ребер справа, правосторонний напряженный пневмоторакс, острая сердечно-легочная недостаточность. Следует экстренно произвести пункцию плевральной полости в третьем межреберье справа по срединноключичной линии. Для подтверждения диагноза необходима рентгенография. Лечение состоит в выполнении дренирования плевральной полости и постоянной аспирации. При ее неэффективности в течение 3-4 дней - торакотомия и зашивание раны легкого. Кроме того необходимо обезболивание перелома ребер (межреберная спирт-новокаиновая блокада). Лечение дыхательной и сердечной недостаточности включает покой, применение кардиотонических препаратов, кислорода, коррекцию ацидоза, инфузионную терапию под контролем ЦВД. Для профилактики шокового легкого применяют гепарин, для профилактики пневмонии - антибиотики.
3. У больного вероятно внебрюшинный разрыв мочевого пузыря. Имеется клиника травматического шока II степени. Следует выполнить восходящую цистографию. При подтверждении диагноза показан внебрюшинный доступ к мочевому пузырю, зашивание его разрыва, обеспечение оттока мочи путем эпицистостомии и дренирование паравезикальной клетчатки. Одновременно показано выполнение противошоковой терапии. В послеоперационном периоде необходимо назначить антибактериальное лечение.
ЛИТЕРАТУРА
1. Травматология и ортопедия/Руководство для врачей: В 3-х томах. Под ред. Ю.Г.Шапошникова. -М.: Медицина. -1997. -Т.1.
2. Ключевский В.В. Хирургия повреждений -Ярославль. -ДИА-пресс. -1999.
3. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости/Под ред. В.С.Савельева, 2-е изд., перераб. и доп. - М.: Медицина. -1986.
4. Клиническая хирургия/Справочное руководство: Под ред. Ю.М.Панцырева. - М.: Медицина. -1988.
5. Справочник по оказанию скорой и неотложной помощи - М.: Медицина. -1988.
ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ