по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом

Ф О Р М А

Заявления об участии в Государственной программе

Заявление №		принято в	Генеральном консульстве России в г .Харькове
			(наименование уполномоченного органа)

З А Я В Л Е Н И Е

Место для фото 35 х 45 мм		Оформление свидетельства РАЗРЕШАЮ Начальник (руководитель) Генеральный Консул России в г.Харькове (наименование уполномоченного органа) __________ С. А Семенов (подпись) (фамилия)

Прошу оформить мое участие в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, утвержденной Указом Президента Российской Федерации от 22 июня 2006 г. № 637 (далее - Государственная программа).

Причины, побудившие обратиться с настоящим заявлением:

Желание жить и работать на территории России

(причины обращения, при необходимости - просьба об оформлении разрешения на временное проживание)

Сведения о заявителе

1. Фамилия Иванова (урожденная-Петрова, фамилию меняла по браку 14.09.2012г., по расторжению брака Иванова 21.12.2012г., указываются все смены фамилии, имени, отчества, а также установленных данных)

Имя (имена) Марина

Отчество – Ивановна

(если имеется)

Примечание. Фамилия, имя (имена) и отчество указываются в соответствии с документом, удостоверяющим личность. В случае изменения фамилии, имени (имен) или отчества указываются прежние фамилия, имя (имена) или отчество, а также причина и дата изменения.

2. Число, месяц, год и место рождения (с указанием населенного пункта, района, области, края, республики, государства) 05.07.1989г. г.Харьков Украинская ССР – указывается по свидетельству о рождении

3. Семейное положение замужем, свидетельство о заключении брака № 001325, выдано отделом ЗАГС г.Харькова 03.10.2008года

(женат (замужем), холост (не замужем), разведен (разведена), номер свидетельства о браке (о расторжении брака), дата и место его выдачи)

4. Пол женский

5. Документ, удостоверяющий личность паспорт СВ N653211 выдан Харьковским РО УМВД Украины. Дата выдачи 05.02.2001г.

(наименование, серия, номер, кем и когда выдан)

6. Гражданство (подданство) в настоящее время (имели прежде) Казахстан

(наименование иностранного государства, гражданство (подданство) которого имеется (имелось прежде),где, когда и на каком основании приобретено (утрачено))

7. Национальность (этническая группа) русский

(по желанию)

8. Вероисповедание христианин

(по желанию)

9. Владение русским языком владею свободно

(степень владения: читаю и перевожу со словарем, читаю и могу объясняться, владею свободно)

10. Владение иностранным языком и (или) языками народов
Российской Федерации английский-читаю и перевожу со словарем, украинский-владею свободно

(степень владения: читаю и перевожу со словарем, читаю и могу объясняться, владею свободно)

11. Государство, из которого Вы либо члены Вашей семьи планируете выехать (выехали) в Российскую Федерацию Украина

12. Образование и (или) квалификация по профессии, специальности или направлению подготовки: Высшее, Запорожский государственный медицинский университет, диплом МР №056896, выдан 09.06.2010г., г. Запорожье. Специальность-врач терапевт.

(наименование и реквизиты документа об образовании и (или) о квалификации, наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность и выдавшей соответствующий документ, ее место нахождение (населенный пункт)

13. Ученая степень, ученое звание нет

(наименования и реквизиты документов об ученой степени и (или) ученом звании, наименование организации, выдавшей соответствующий документ, ее место нахождение (населенный пункт)

14. Государственные и иные награды, знаки отличия нет

15. Профессиональные знания и навыки врач терапевт – 6 лет, менеджер - 3 года

(профессия, направление подготовки, специальность, стаж работы по профессии, направлению подготовки, специальности, уровень квалификации (класс, разряд), стаж работы без специального образования и (или) квалификации)

16. Сведения о трудовой деятельности за последние 10 лет (получение образования в организациях, осуществляющих образовательную деятельность, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.д.)

Месяц и год	Должность с указанием организации	Адрес организации
поступления	увольнения
01.2005	06.2009	Студент, Запорожский государственный медицинский университет	Украина г.Запорожье ул. Б.Хмельницкого 105
06.2009	02.2010	Врач Харьковская областная больница	Украина г.Харьков ул. Кирова 102
02.2010	По настоящее время	Работаю без записи в трудовой книге в ООО, ИП и т.д., менеджером	Украина г.Харьков ул. Петровского 10

Указываются периоды в которые гражданин не работал, в столбце адрес организации вписывается адрес регистрации (домашний адрес) заявителя

Примечание. Наименование организации указывается на основании записей в трудовой книжке (других документов - при отсутствии трудовой книжки). Военная служба записывается с указанием должности и, если служба проходила в Российской Федерации, с указанием номера воинской части.

17. Отношение к воинской обязанности, воинское звание военнообязанная (не военнообязанная), не служила (служила, в рядах вооруженных сил Украины, СССР и т.д, в звании –рядовой, сержант, лейтенант и т.д.

18. Проживали (пребывали) ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с Вами в Российскую Федерацию) ранее на территории Российской Федерации Да, с членами семьи, февраль 2012г. г.Томск - цель частная, май 2013г. г. Москва - ездила одна цель учёба, муж ездил в г.Пермь в июле 2010г. - командировка

(в случае подачи заявления в уполномоченный орган за рубежом)

19. В каком субъекте Российской Федерации проживаете в настоящее время и на каком основании Нет

(в случае подачи заявления в территориальный орган ФМС России по субъекту Российской Федерации, в котором реализуется соответствующая региональнаяпрограмма, - место постоянного или временного проживания на территории Российской Федерации,документ, подтверждающий право на проживание в Российской Федерации (разрешение на временноепроживание либо вид на жительство, номер и дата выдачи, кем выдан, срок действия))

20. Подвергались ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с Вами в Российскую Федерацию) экстрадиции, административному выдворению за пределы Российской Федерации, депортации либо передавались Российской Федерацией иностранному государству в соответствии с международным договором Российской Федерации о реадмиссии Нет

(да или нет, если да, то когда и кем)

21. Субъект Российской Федерации, планируемый для переселения
Новосибирская область г.Новосибирск

(наименование субъекта Российской Федерации с указанием территории вселения)

22. В соответствии с Государственной программой и региональной программой переселения субъекта Российской Федерации я планирую заниматься: Осуществлять трудовую деятельность в качестве УКАЗАТЬ СПЕЦИАЛЬНОСТЬ пример: врача, менеджера и т.д. (по специальности, без специального образования в соответствии с опытом работы, трудовым стажем) Если у заявителя есть гарантийное письмо, то оно указывается (организация, число, месяц, год. Телефон организации, контактное лицо. В зависимости от выбранного субъекта РФ где данное необходимо)

(род деятельности, которой планируете заниматься: осуществлять трудовую деятельность в качествеработника, получать профессиональное образование, дополнительное профессиональное образование, осуществлять предпринимательскую деятельность (в том числе сельскохозяйственнуюдеятельность), вести личное подсобное хозяйство, заниматься иной деятельностью)

Примечание. В зависимости от деятельности, которой заявитель планирует заниматься на территории выбранного субъекта Российской Федерации, соответственно указываются в том числе вакантная должность и наименование юридического лица, имеющего вакансию; наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность, вид, уровень и (или) направленность образовательной программы; направление предпринимательской деятельности с указанием (при наличии) инвестиционного проекта, бизнес-проекта и т.п.

23. Члены семьи, переселяющиеся совместно со мной в Российскую Федерацию

Фамилия, имя, отчество (в случае изменения - прежние фамилия, имя, отчество)	Степень родства (свойства)	Число, месяц, год и место рождения	Гражданство (в случае изменения - когда и по какой причине)	Адрес места жительства	Документ, удостоверяющий личность (наименование, серия, номер, кем и когда выдан)	Образование и (или) квалификация по профессии, специальности или направлению подготовки (инвалид, пенсионер и т.д. - в случае нетрудоспособности)	Владение русским языком (да, нет)
Иванов Иван Иванович (Петров)	муж	04.09. 1984г.р. г.Харьков Украинская ССР	Украина	Украина г.Харьковул.Пушкинская 56/3 кв.20	Паспорт ММ№569875 Харьковским РО УМВД Украины 01.10.2013г.	менеджер	да

В случае изменения фамилии, имени (имен) или отчества указываются прежние фамилия, имя (имена) или отчество. Указываются все члены семьи переселяющиеся вместе с Вами.

Всего членов семьи, в том числе лиц, в отношении которых осуществляю опеку

Один

(прописью)

24. Привлекались ли Вы (члены Вашей семьи, переселяющиеся совместно с Вами в Российскую Федерацию) к уголовной ответственности в Российской Федерации или за ее пределами Нет

(да или нет, если да, то когда и по каким статьям)

25. Имеете ли Вы (члены Вашей семьи) непогашенную или неснятую судимость на территории Российской Федерации или за ее пределами Нет

(да или нет, если да, то когда был осужден и по каким статьям)

26. Имеете ли в субъекте Российской Федерации, выбранном Вами для проживания, родственников Да, тетя Иванова Мария Степановна (гражданство РФ) проживает в г.Новосибирск, с 2000 года (Указываются только родственники проживающие в субъекте РФ выбранного Вами для проживания)

(да или нет, если да, то место и время проживания)

27. Планируемый въезд на территорию вселения на период обустройства Единолично, или с членами семьи – (указывается одно)

(единолично или с членами семьи)

28. Планируемый вариант временного размещения наёмное жильё

(гостиница, наемное жилье, у родственников, общежитие, иное)

29. Планируемые формы жилищного обустройства:

за счет собственных средств Да (в течении определенного времени)

по программе ипотечного кредитования

за счет средств иных источников

30. Дополнительные сведения, которые Вы желаете сообщить о себе (членах Вашей семьи, переселяющихся совместно с Вами в Российскую Федерацию) имею Свидетельство № 5648 от 25.06.2012г. о прохождении курсов английского языка в Школе английского языка № 5

Муж: Иванов Иван Иванович, имеет дополнительное образование….специальность…. (указать какое), стаж работы и т.д…

31. Домашний адрес, почтовый индекс, контактный телефон (с указанием телефонного кода государства и города) Украина г.Харьков ул.Пушкинская 56/3 кв.20 домашний тел.8(075) 5-30-77-88 моб. тел. 380_050 456 10 22

Я ознакомлен с условиями таможенного оформления перевозимого в Российскую Федерацию личного имущества, установленными Соглашением о порядке перемещения физическими лицами товаров для личного пользования через таможенную границу Таможенного союза и совершения таможенных операций, связанных с их выпуском, от 18 июня 2010 г.

Я проинформирован об обстоятельствах, являющихся в соответствии с Государственной программой основаниями для отказа в выдаче и (или) аннулирования свидетельства участника Государственной программы и утраты его статуса, и предупрежден, что такими основаниями являются в том числе представление поддельных или подложных документов и сообщение заведомо ложных сведений в заявлении.

Я ознакомлен с условиями переселения, установленными региональной программой Новосибирской области

(наименование субъекта Российской Федерации)

Я согласен на обработку и передачу в соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" указанной в заявлении информации,
в том числе по телекоммуникационным каналам связи, в территориальный орган Федеральной миграционной службы, в уполномоченный орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации, ответственный за реализацию Государственной программы, и другие органы государственной власти Российской Федерации, участвующие в реализации Государственной программы, для принятия решения об участии в Государственной программе.

Достоверность представленной информации подтверждаю.

Подпись

Дата заполнения