Медициналық симуляция сценариі. Клиникалық жағдай: «Созылмалы лимфатикалық лейкоздың (СЛЛ) диагностикасы және науқасты жүргізу тәсілі»
Клиникалық жағдай: «Созылмалы лимфатикалық лейкоздың (СЛЛ) диагностикасы және науқасты жүргізу тәсілі»
Ситуациялық есеп:Сіз –кезекші дәрігерсіз. Қабылдау бөліміне 68 жастағы ер адам түсті.
Ø Анамнезді жинап, науқасты қарап тексеріңіз
Ø Зерттеу жоспарын анықтаңыз
Ø Лабораторлы – құралдық зерттеулердің мәліметтеріне интерпретация жүргізіңіз
Ø Диагнозды құрыңыз
Ø Науқасты жүргізу және емдеу тәсілін анықтаңыз
Соңғы қорытынды (outcomes):
1. Сұрастыруды жүргізу (шағымдарын, ауру және өмір анамнезін нақтылап, толықтыру)
2. Қан дерті бар науқасты қарауды жүргізу
3. Созылмалы лимфолейкоздың диагностикасы (клиникалық мәліметтері)
4. Лабораторлы (жалпы қан анализі, қанның биохимиялық анализін, миелограмма, және ағымды (проточной) цитометрияның мәліметтерін және аспаптық зерттеу әдістерін интерпретациялау
5. СЛЛ бар науқастарды жүргізу тәсілі және терапия қағидаттары
«Созылмалы лимфатикалық лейкоздың (СЛЛ) диагностикасы және науқасты жүргізу тәсілі»
клиникалық жағдай бойынша бағалау парағы (check-list)
Емтихан тапсырушының коды ______________________ Емтихан күні______________
Емтиханды қабылдаушы___________________________________________________
| № | Қадамдары бағалау критерилері | Баллдық бағалау | ||
| Дұрыс орындады | Ескертулерменорындады | Орындамады | ||
| Шағымдарды жинау Шағымдарды нақтылау үшін барлық сұрақтар қойылды ма? | 1,0 | 0,5 | ||
| Анамнезін жинау Анамнезді, соның ішінде жанұялық анамнезді анықтау үшін барлық сұрақтар қойылды ма, жұмыс орны, қауіп факторлары? | 1,0 | 0,5 | ||
| Физикальді қарау (терісін, шырышты қабаттарын лимфа түйіндерін және т.б.) | 1,0 | 0,5 | ||
| Тыныс алу жүйесін зерттеуді жүргізу | 1,0 | 0,5 | ||
| Жүрек қан-тамыр жүйесін зерттеуді жүргізу | 1,0 | 0,5 | ||
| Бауыр және көкбауыр өлшемдерін анықтау | 1,0 | 0,5 | ||
| Жалпы қан анализін и нтерпретациялау | 1,0 | 0,5 | ||
| Алдын ала қойылған диагнозды құру және негіздеу | ||||
| Лабораторлы зерттеу жоспарын тағайындау | 1,0 | 0,5 | ||
| Аспаптақ зерттеу жоспарын тағайындау | ||||
| Салыстырмалы диагнозы | 1,0 | 0,5 | ||
| Биохимиялық қан талдауын интерпретациялау | 1,0 | 0,5 | ||
| Миелограмма нәтижесін интерпретациялау | 1,0 | 0,5 | ||
| Ағымды цитометрия әдісімен иммунофенотиптілеу мәліметтерін интерпретациялау | 1,0 | 0,5 | ||
| ҚҚМ УДЗ қорытындылау | 1,0 | 0,5 | ||
| Қорытынды диагнозды түзу және негіздеу | 1,0 | 0,5 | ||
| Ем тактикасын анықтау, терапияның бастамасына көрсеткіш | 1,0 | 0,5 | ||
| Аурудың айқындалған сатысына комбинирлеген терапия | 1,0 | 0,5 | ||
| Ем эффективтілігін бақылау | 1,0 | 0,5 | ||
| Науқаспен коммуникация эффективтілігі | ||||
| баллдардың ҚОРЫТЫНДЫСЫ |
Стандартталған әртіске (науқасқа) арналған сценаридің тексті және оның рөлі:
Науқас 68 жаста.
Шағымдары: жалпы әлсіздікке, бас айналуға, шаршағыштыққа, тершеңдікке, әсіресе түнгі уақытта, сол қабырға астындағы ауырлық, соңғы 2-3 айдың ішінде шамамен 5 кг салмағын жоғалту.
| Сұрақ мәнісі | Әртіске арналған сұрақты тұжырымдау | Жауабы |
| Негізгі шағымдарының пайда болу мерзімі | Жоғарыда айтылған шағымдар қашан пайда болды? | Шамамен 3 ай бұрын және бірітіндеп өрши бастады |
| Соңғы уақыттағы инфекциялық аурулар | Соңғы уақытта сіз респираторлы немесе басқа инфекциялармен ауырмадыңыз ба? | Ия, соңғы жарты жылда 2-3 рет. |
| Жануарлармен қатынастар болды ма. | Сізде үй жануарлары бар ма? Сіз ауылды жерде немесе қалада тұрасыз ба? | Жоқ. Қалада тұрам. |
| Тағамдарға шикі сүтті қосу немесе басқа да сүт өнімдерін қолдану? | Сіз тағамдарға термиялық залалсыздандырудан өтпеген сүт өнімдерін қолданасыз ба? | Жоқ. |
| Қанды тексеру мерзімі | Сіз жалпы қан анализін қашан тапсырған едіңіз? | емханада 2 жыл бұрын, дәрігер анализ қалыпты деді |
| Дәрілік заттарды қабылдау? | Соңғы уақытта немесе күнделікті қандай да бір дәрілік заттарды қабылдайсыз ба? | Жоқ. |
| Созылмалы аурулардың болуы | Сізде бүйректің, бауырдың, АІЖ, буындардың созылмалы аурулары бар ма? | Жоқ. |
| Гематологиялық аурулар жағынан тұқым қуалаушылық | Сіздің ата-анаңыз, ағаларыңыз, әпкелеріңіз қан ауруларымен ауырмады ма? | Жоқ. |
| Мүмкін болатын зиянды әсерді анықтау | Сіз жұмыс істегенде кәсіби зиянды факторлар болды ма? | Жоқ, мен жобалық институтте жұмыс істедім, соңғы 10 жыл жұмыс істемеймін. |
| Гемостаз жағдайын анықтау | Соңғы уақытта сізде қан кетулер, гематомалар, көгерулер болды ма? | Жоқ. |
Анамнезінде: Қазіргі уақытта жұмыс істемейді, зейнеткер. Бұрын мүлдем ешқандай аурулармен ауырмаған, дәрігерге қаралмаған. Соңғы үш айда әлсіздік өршіп, бақшада жұмыс істеуі қиындап, тез шаршайтынын байқай бастаған. Шамамен 1 ай бұрын нашар ұйықтайтынын, түнгі уақытта қатты тершеңдіктен оянады. Ата анасы бұрын қайтыс болып кеткен. Себебін білмейді. Тұқым қуалайтын ауруларды, туберкулезді, вирусты гепатитті жоққа шығарды.
Объективті:науқастың дене қалпы дұрыс, тамақтануы қалыпты, есі анық, адекватті. Тері және көзге көрінетін шырышты қабаттар қалыпты. Тілі ылғалды, тілдің түбірі ақ жабындымен жабылған. Бойы 174 см және салмағы 68 кг. Перифериялық лимфа түйіндері диаметрі 1-1,5 см дейін ұлғайған, көптеген, консистенциясы жұмсақ-эластикалық, қоршаған тіндермен және өзара бір бірімен жабыспаған, қозғалмалы, төменгі жақ, алдыңғы мойын, артқы мойын, қолтық асты, шап лимфа түйіндерін пальпациялағанда ауыру сезімсіз. Өкпесінде тынысы везикулярлы, сырылдар жоқ. Жүрек үндері анық, ырғағы дұрыс, ЖСЖ – 78 рет мин, екі қолда да АҚ 110/70 мм сб б. Іші жұмсақ ауру сезімсіз, бауыр ұлғаймаған, қабырға доғасы бойымен пальпацияланады. Көк бауыр қабырға доғасы бойымен пальпацияланады (+1см), перкуторлы 11 см 5см.
| ЖҚА-де: Эритроциттер – 4,3*10 12/л; Нв-132 г/л; тромбоциттер 230*10 9/л Лейкоциттер – 21*10 9/л , Нейтрофилдер: с/я –17 %, т/я – 1%, Моноциттер – 3%, Лимфоциттер – 79%(16 х109/л), ЭТЖ –24 мм/с. Боткин-Гумпрехт көлеңкесі + Қан жағындысында морфологиясы жетілген (кішкене) лимфоциттер бар жасушалар бар:ядрошықсыз конденсирленген хроматині және цитоплазманың жіңішке жиегі бар «штампталған» ядро | 
|
БҚА:сарысулық темір – 18,5 мкмоль/л,
жалпы белок – 61 г/л,
жалпы билирубин – 18,2 мкмоль/л,
мочевина – 5,2 ммоль/л,
креатинин – 58 мкмоль/л,
АЛТ- 13 ед/л,
АСТ-12 ед/л,
глюкоза – 3,8 ммоль/л
вирусты гепатит В и С ИФА – теріс.
АИВ маркер ИФА – теріс
Райт реакциясы – теріс
Хаддлсон реакциясы – теріс
| Миелограмма ( нормативтері В. В. Соколов және И. А. Грибовой, 1972 бойынша) | ||||
| Жасушалық элементтер | Құрамы , % | |||
| Рұқсат етілген көрсетілімдер | Зерттеушінің көрсеткіштері | |||
| Орташа көрсетілімдер | Шегі | |||
| Ретикулярлы жасушалар | 0,9 | 0,1 - 1,6 | 0,3 | |
| Бласттар | 0,6 | 0,1 - 1,1 | 1,0 | |
| Миелобласттар | 1,0 | 0,2 - 1,7 | 0,2 | |
| Нейтрофильдер | Промиелоциттер | 2,5 | 1,0 - 4,1 | 1,0 |
| Миелоциттер | 9,6 | 6,9 - 12,2 | 3,0 | |
| Метамиелоциттер | 11,5 | 8,0 - 14,9 | 4,0 | |
| таяқшаядролы | 18,2 | 12,8 - 23,7 | 6,0 | |
| Сегментоядролы | 18,6 | 13,1 - 24,1 | 8,0 | |
| Барлық нейтрофильды элементтер | 60,8 | 52,7 - 68,9 | 22,0 | |
| Барлық генерациялы эозинофилдер | 3,2 | 0,5 - 5,8 | 0,5 | |
| Барлық генерациялы базофилдер | 0,2 | 0,0 - 0,5 | 0,5 | |
| Эритробласттар | 0,6 | 0,2 - 1,1 | 1,0 | |
| Пронормобласттар | 0,6 | 0,1 - 1,2 | 1,0 | |
| Нормобласттар: | Базофильді | 3,0 | 1,4 - 4,6 | 3,5 |
| полихроматофильді | 12,9 | 8,9 - 16,9 | 10,0 | |
| оксифильді | 3,2 | 0,8 - 5,6 | 2,5 | |
| Барлық эритроидты элементтер | 20,5 | 14,5 - 26,5 | 18,0 | |
| Моноциттер | 1,9 | 0,7 - 3,1 | 0,5 | |
| Лимфоциттер | 9,0 | 4,3 - 13,7 | 60,0 | |
| Плазматикалық жасушалар | 0,9 | 0,1 - 1,8 | 0,1 | |
| Миелокариоциттер мөлшері (1 мкл мың) | 118,4 | 41,6 - 195,2 | 41,6х109/л | |
| Лейко-эритробласттық қатынас | 3,3 | 2,1 - 4,5 | 4,7 | |
| Нейтрофилдер пісуінің индексі | 0,7 | 0,5 - 0,9 | 0,5 | |
| Эритрокариоциттердің пісуінің индексі | 0,8 | 0,7 - 0,9 | 0,7 |
Қорытынды:
Перифериялық қанды иммунофенотипирлеу(ағымды цитометрия әдісі): лимфоциттер-79%; коэкспрессирленген CD5/CD19/CD23 В-лимфоциттер басым.
Құрсақ қуысы ағзаларының УДЗ:
Бауыр: оң бөлігінің алдыңғы-артқы өлшемі - 11,2 см (қалыпта 12,5 см), сол 6,8 см (қалыпта 7,0 см). қырлары тегіс. Паренхима құрылымы біртегіс. Эхогенділігі шамалы жоғарлаған. Қақпа венасы 1,0 см. дейін. Бауыр ішілік өт жолдары кеңеймеген. Холедох - 0,6 см.
Құрылғымен компрессия кезінде өт қабы ауыру сезімсіз - 9,2х3,5 см, мойынның иілуі. Қабырғасы 0,2 см, қалыңдамаған. Қуысында шамалы ғана өт көлемі анықталады.
Ұйқы безі ұлғаймаған: басы - 2,8 см, денесі - 1,7 см, құйрығы - 2,9 см. Қырлары тегіс. Құрылымы біртекті. Эхогенділігі бірнеше жоғарлаған.
Көк бауыр ұлғайған - 11,2х4,8 см, 53,76 см² (қалыпта 40 см²). Қырлары тегіс. Паренхима құрылымы біртекті. Көк бауыр венасы 0,8 см.
ҚОРЫТЫНДЫСЫ: Шамалы спленомегалия.
«Созылмалы лимфатикалық лейкоздың (СЛЛ) диагностикасы және науқасты жүргізу тәсілі»