Субъекта здравоохранения о проведенном периодическом
медицинском осмотре за _______ квартал 20 __ года
| № | Наименование | Подлежит осмотру | Осмотрено | Выявлено с подозрением на профессиональное заболевание | ||||
| Всего | Женщин | Всего | Женщин | Всего | Женщин | |||
| Выявлено с соматическими заболеваниями | В том числе выявлено впервые | Нуждаются | Направлено на стационарное обследование и лечение | |||
| Всего | Женщин | Всего | Женщин | Во временном переводе | В постоянном переводе | |
Руководитель субъекта здравоохранения _________________________
Ф.И.О (при его наличии), Подпись
Приложение 2
к Правилам проведения
обязательных медицинских осмотров
Форма
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ АКТ
от «___» ___________ 20 ___ г.
По результатам проведенного периодического медицинского осмотра
(обследования) работников ___________________________________________
(наименование организации (предприятия), цеха)
за 20____ г. составлен заключительный акт при участии:
Председателя врачебной комиссии _______________________________
(Ф.И.О (при его наличии), должность)
Специалист территориального подразделения ведомства
государственного органа в сфере санитарно-эпидемиологического
благополучия населения ______________________________________________
(Ф.И.О (при его наличии), должность)
Представителя работодателя ____________________________________
(Ф.И.О (при его наличии), должность)
представителя трудового коллектива
1. Число работников организации (предприятия), цеха:
| всего, | |
| в том числе женщин |
2. Число работников организации (предприятия), цеха, работающих
с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами,
а так же на работах*:
| всего, | |
| в том числе женщин |
3. Число работников, подлежащих периодическому медицинскому
осмотру (обследованию), работающих в контакте с вредными и (или)
опасными веществами и производственными факторами, а так же на
работах* в данном году:
| всего, | |
| в том числе женщин |
4. Число работников, прошедших периодический медицинский осмотр
(обследования):
| всего, | |
| в том числе женщин |
5. % охвата периодическими медицинскими осмотрами:
| всего, | |
| в том числе женщин |
6. Число работников, не завершивших/не прошедших периодический
медицинский осмотр (обследования):
| всего, | |
| в том числе женщин |
Поименный список работников, не завершивших периодический
медицинский осмотр (обследования):
| № | Ф.И.О (при его наличии), | Подразделение предприятия |
7. Число работников, не прошедших периодический медицинский
осмотр (обследование):
| всего, | |
| в том числе женщин | |
| в том числе по причинам из общего числа: | |
| больничный лист | |
| командировка | |
| очередной отпуск | |
| увольнение | |
| отказ от прохождения |
Поименный список работников, не прошедших периодический
медицинский осмотр (обследование):
| № | Ф.И.О (при его наличии), | Подразделение предприятия | Причина |
8. Заключение по результатам данного периодического
медицинского осмотра (обследования)
Сводная таблица 1
| Результаты периодического медицинского осмотра (обследования) | Всего | В том числе женщин |
| Число лиц, профпригодных к работе с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами, к видам работ* | ||
| Число лиц, временно профнепригодных к работе с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами, к видам работ* | ||
| Число лиц, постоянно профнепригодных к работе с вредными и (или) опасными веществами и производственными факторами, к видам работ* | ||
| Число лиц нуждающихся в дообследовании (заключение не дано) | ||
| Число лиц с подозрением на профессиональное заболевание | ||
| Число лиц, нуждающихся в обследовании в центре профпатологии | ||
| Число лиц, нуждающихся в амбулаторном обследовании и лечении | ||
| Число лиц, нуждающихся в стационарном обследовании и лечении: | ||
| Число лиц, нуждающихся в санаторно-курортном лечении | ||
| Число лиц, нуждающихся в лечебно-профилактическом питании | ||
| Число лиц, нуждающихся в диспансерном наблюдении |
Сводная таблица 2
| № | Ф.И.О (при его наличии) | пол | Год рождения | Участок | Профессия | Вредные и (или) опасные вещества и производственные факторы, виды работ** | Стаж работы с вредными и (или) опасными веществами и производственные факторы, виды работ | Класс заболевания по МКБ-10, группа диспансерного |
Продолжение таблицы:
| Заболевание выявлено впервые | Проф Пригоден к работам* | Временно проф- непригоден к работам* | Постоянно проф непригоден к работам | Заключение не дано | Нуждается в обследовании в центре профпатологии |
Продолжение таблицы:
| Нуждается в амбулаторном обследовании и лечении | Нуждается в стационарном обследовании и лечении | Нуждается в санаторно-курортном лечении | Нуждается в лечебно-профилактическом питании | Нуждается в диспансерном наблюдении |
9. Выявлено лиц с подозрением на профессиональное заболевание:
| п/п | Ф.И.О (при его наличии) | Подразделение предприятия | Профессия, должность | Вредные и (или) опасные вещества и производственные факторы |
10. Выявлено впервые в жизни хронических соматических
заболеваний:
| № | Класс заболевания по МКБ-10 | Количество работников (всего) |
11. Выявлено впервые в жизни хронических профессиональных
заболеваний:
| № | Класс заболевания по МКБ-10 | Количество работников (всего) |
12. Результаты выполнения рекомендаций предыдущего
заключительного акта от «___» __________ 20___г. по результатам
проведенного периодического медицинского осмотра (обследования)
работников.
| Мероприятия | Подлежало (чел.) | Выполнено | |||
| абс. | в % | ||||
| Обследование в центре профпатологии | |||||
| Дообследование | |||||
| Лечение и обследование амбулаторное | |||||
| Лечение и обследование стационарное | |||||
| Санаторно-курортное лечение | |||||
| Диетпитание | |||||
| Взято на диспансерное наблюдение | |||||
13. Рекомендации работодателю: санитарно-профилактические и
оздоровительные мероприятия и т.п.: _________________________________
Примечания:
* Вредные и/или опасные производственные факторы и работы в
соответствии с перечнем вредных факторов и перечнем работ.
** Перечислить пункты вредных и/или опасных производственных
факторов и работ в соответствии с перечнем вредных факторов и
перечнем работ.
Подписи:
Врач (профпатолог, терапевт) __________________________________
Специалист государственного органа в сфере
санитарно-эпидемиологического благополучия населения ________________
Представитель работодателя ____________________________________
Представитель профсоюзного комитета организации _______________
Руководитель субъекта здравоохранения _________________________
Место печати _________Ф.И.О (при его наличии) _________ Подпись
Руководитель государственного органа в сфере
санитарно-эпидемиологического благополучия населения ________________
Место печати _________Ф.И.О (при его наличии) _________ Подпись
Руководитель организации (работодатель) _______________________
Место печати _________Ф.И.О (при его наличии) _________ Подпись
Председатель профсоюзного комитета организации ________________
Место печати _________Ф.И.О (при его наличии) _________ Подпись
Приложение 3
к Правилам проведения
обязательных медицинских осмотров
Форма