To be filled out in English/ Заполняется только на английском языке

 

This application form is free/ Бесплатная анкета

 

1. Surname (Family name) / Фамилия: Yakobchuk

For official use only Для заполнения консульским учреждением   Date of application:     Visa application number: Application lodged at Embassy/consulate CAC Service provider Commercial intermediary Border   Name   Other   File handled by :   Supporting documents: Travel document Means of subsistence Invitation Means of transport TMI Other :   Visa decision: Refused Issued A C LTV   Valid From…………. Until………….   Number of entries: 1 2 Multiple Number of days:

2. Surname at birth (Former family name(s)) / Фамилия при рождении (предыдущая/-ие фамилия/-и): Yakobchuk

3. First name(s) (given name(s)) / Имя/имена:Natalia

4. Date of birth (day-month-year)/ Дата рождения (день–месяц–год):1992/03/ 06

5. Place of birth/ Место рождения: Mariupol 6. Сountry of birth/ Страна рождения:Ukraine

7. Current nationality Nationality at birth, if different / Действующее гражданствоUkraine Гражданство при рождении, если отличается от действующего:Ukraine

8. Sex/ Пол: Female   Male/Мужской Female/ Женский

9. Marital status / Семейное положение: Single   Single/ холост/не замужем Married/ женат/замужем Separated/ не проживаем вместе Divorced / разведен(-а) Widow(er)/ вдовец/вдова Other (please specify) / иное (просьба указать)

10. In the case of minors: Surname, first name, address (if different from applicant’s) and nationality of parental authority/legal guardian/ Для несовершеннолетних: фамилия, имя, адрес (если отличается от адреса заявителя) и гражданство лица, обладающего родительскими правами либо официального опекуна:

11. National identity number,where applicable/ Номер удостоверения личности, если имеется:VK 505368

12. Type of travel document/ Вид проездного документа: Ordinary passport Ordinary passport/ Национальный паспорт Diplomatic passport / Дипломатический паспорт Service passport / Служебный паспорт Official passport / Официальный паспорт Special passport/ Специальный паспорт Other travel document (please specify)/ Иной проездной документ (просьба указать):

13. Number of travel document / Номер проездного документа: ET611854

14. Date of issue / Дата выдачи:2012 /01/11

15. Valid until / Действителен до:2022/01/11

16. Issued by/ Кем выдан:

17. Applicant’s home address and e-mail address/ Почтовый адрес и адрес электронной почты заявителя:Kharkiv, Klochkovskaia Street 216b Nitto4ka92@yandex.ru

Telephone number(s)/ Номер (-а) телефона(-ов):+380959148996

18. Residence in a country other than the country of current nationality/ Проживаю в стране, отличной от страны гражданства:No No/ Нет Yes/ Да. Residence permit or equivalent/ Вид на жительство либо эквивалентный документ № valid until/ действителен до

* 19. Current occupation/ Занимаемая должность:

* 20.Employer and employer’s address and telephone number. For students, name and address of educational establishment/ Название, адрес и номер телефона работодателя; для учащихся – название и адрес учебного учреждения: Kharkiv national University of municipal economy

21. Main purpose(s) of the journey/ Основная(-ые) цель(-и) поездки:Tourism Tourism/ Туризм Sports/ Спортивная Visit family or friends / Посещение родственников или друзей Medical reasons/ По медицинским причинам Cultural/ Культурная Airport transit / транзит в аэропорте Official visit/ Официальный визит Transit/ Транзит Business/ Деловая Study/ Учеба Other (please specify)/ Иная (просьба указать):

22. Member State(s) of destination/ Страна(-ы) следования – участник(-и) шенгенского соглашения:

23. Member State of first entry/ Страна первого въезда – участник шенгенского соглашения:

24. Number of entries requested/ Количество запрашиваемых въездов: Single entry Single entry/ Однократный Two entries/ Двукратный Multiple entries/ Многократный

25. Duration of the intended stay or transit. Indicate number of days/ Предполагаемая продолжительность пребывания или транзита. Укажите количество дней: 30

The fields marked with * shall not be filled in by family members of EU, EEA or CH citizens (spouse, child or dependent ascendant) while exercising their right to free movement. Family members EU, EEA or CH citizens shall present documents to prove this relationship and fill in fields No 34 and 35   (x) Fields 1-3 shall be filled in in accordance with the data in the travel document.   Члены семей граждан ЕС, Европейского Экономического Пространства или Швейцарской Конфедерации (супруг(-а), дети или экономически зависимые родственники по восходящей линии), обладающие правом свободного перемещения, не обязаны отвечать на вопросы, помеченные знаком (*), а должны предoставить документы, подтверждающие родство, и заполнить поля 34 и 35   (х) Поля 1 и 3 необходимо заполнить в соответствии с данными, указанными в проездном документе

26. Schengen visa issued during the past three years/ Имеются ли визы стран-участниц Шенгенского соглашения, выданные за последние три года:No No/Нет Yes/Да. Date(s) of validity from/Действительна с to/до

27. Fingerprints collected previously for the purpose of applying for a Schengen visa / Отпечатки пальцев, снятые ранее для запроса Шенгенской визыNo   No/Нет Yes/Да date if known/ Дата (если известно):

28. Entry permit for the final country of destination, where applicable/ Разрешение на въезд в страну конечного следования, если необходимо Issued by/ Выдано Valid from/Действительно с until/до

29. Intended date of arrival in the Schengen area/ Предполагаемая дата въезда в зону Шенген:2013/06/01

30. Intended date of departure from the Schengen area / Предполагаемая дата выезда из зоны Шенген: 2013/06/30

* 31. Surname and first name of the inviting person(s) in the Member State(s). If not applicable, name of hotel(s) or temporary accommodation(s) in the Member State(s) / Фамилия и имя приглашающего лица в стране(-ах) Шенгенского соглашения. В случае его отсутствия, название отеля(-ей) или адрес предполагаемого места проживания в странах Шенгенского соглашения: Bristol

Address and e-mail address of inviting person(s)/hotel(s)/temporary accommodation(s) / Почтовый адрес и адрес электронной почты приглашающего лица/лиц, отеля(-ей) или места временного проживания: Kristian IV's gate 7 0164 Oslo

Telephone and telefax/ Номер телефона и факса: +47 22 82 60 00

* 32. Name and address of inviting company/organization / Наименование и адрес приглашающей фирмы или организации:

Telephone and telefax of company/organization/ Номер телефона и факса фирмы или организации:

Surname, first name, address, telephone, telefax, and e-mail address of contact person in company/organization/ Фамилия, имя, адрес, номер телефона и факса и адрес электронной почты контактного лица в фирме или организации:

* 33. Cost of travelling and living during the applicant’s stay is covered/ Расходы на проезд и проживание заявителя во время его пребывания оплачиваются:by the applicant himself/herself

by the applicant himself/herself / самим заявителем   Means of support/ Финансовые средства: Кредитная карта Cash/ Наличные деньги Travellers' cheques/ Дорожные чеки Credit card/ Кредитная карта Prepaid accommodation/ Оплачено за место проживания Prepaid transport/ Оплачено за проезд Other (please specify)/ Иное (просьба указать):

by a sponsor (host, company, organization), please specify/ Спонсором (приглашающим лицом, фирмой или организацией), просьба указать referred to in field 31 or 32 / указано в полях 31 и 32 other (please specify)/ другое (просьба указать):   Means of support/ Финансовые средства: Cash/ наличные деньги Accommodation provided/ Обеспечен(-а) местом проживания All expenses covered during the stay/ Оплачиваются все расходы во время пребывания Prepaid transport/ Оплачено за проезд Other (please specify)/ Иное (просьба указать):

34. Personal data of the family member who is an EU, EEA or CH citizen/ Личные данные члена семьи, являющегося гражданином ЕС, Европейского Экономического Пространства или Швейцарской Конфедерации

Surname / Фамилия:

First Name(s)/ Имя/имена:

Date of birth/ Дата рождения:

Nationality/ Гражданство:

Number of travel document or ID card/ Номер проездного документа или удостоверения личности:

35. Family relationship with an EU, EEA or CH citizen/ Степень родства с гражданином ЕС, Европейского Экономического Пространства или Швейцарской Конфедерации: Spouse/ Супруг(-а) Child/ Сын/дочь grandchild/ внук/внучка dependent ascendant/ экономически зависимый родственник по восходящей линии

36. Place and date/ Место и дата:

37. Signature (for minors, signature of parental authority / legal guardian) / Подпись (за несовершеннолетних подписывает лицо обладающее родительскими правами или официальный опекун) Yakobchuk

I am aware that the visa fee is not refunded if the visa is refused Я уведомлен о том, что консульский сбор не возвращается в случае отказа в выдаче визы

Applicable in case a multiple entry visa is applied for (cf. field No 24): I am aware of the need to have an adequate travel medical insurance for my first stay and any subsequent visits to the territory of Member States.   Для просителей визы с многократным въездом (см. поле 24): Я уведомлен/-а о необходимости иметь соответствущeе медицинское страхование на период первого пребывания и любого последующего посещения территории стран-участниц Шенгенского соглашения.

I am aware of and consent to the following: The collection of the data required by this application form and taking of my photograph and, if applicable, the taking of fingerprints, are mandatory for the examination of the visa application; and any personal data concerning me which appear on the visa application form, as well as my fingerprints and my photograph will be supplied to the relevant authorities of the Member States and processed by those authorities, for the purpose of a decision on my visa application. Such data as well as data concerning the decision taken on my application or a decision whether to annul, revoke or extend a visa issued will be entered into, and stored in the visa Information System (VIS) (1) for a maximum period of five years, during which it will be accessible to the visa authorities and the authorities competent for carrying out checks on visas at external boarders and within the Member States, immigration and asylum authorities in the Member States for the purposes of verifying whether the conditions for the legal entry into, stay and residence on the territory of the member States are fulfilled, of identifying persons who do not or who no longer fulfil these conditions, of examining an asylum application and of determining responsibility for such examination. Under certain conditions the data will be also available to designated authorities of the Member states and to Europol for the purpose of prevention, detection and investigation of terrorist offences and of other serious criminal offences. The authority of the Member state responsible for processing the data is: Ministry of Foreign Affairs, Consular Affairs and Migration Policy Department (DCM), Postbus 20061, 2500 EB DEN HAAG. I am aware that I have the right to obtain in any of the Member states notification of the data relating to me recorded in the VIS and of the Member State which transmitted the data, and to request that data relating to me which are inaccurate be corrected and that data relating to me processed unlawfully be deleted. At my express request, the authority examining my application will inform me of the manner in which I may exercise my right to check the personal data concerning me and have them corrected or deleted, including the related remedies according to the national law of the State concerned. The national supervisory authority of that Member State [College Bescherming Persoonsgegevens, Postbus 93374, 2509 AJ DEN HAAG] will hear claims concerning the protection of personal data. I declare that to the best of my knowledge all particulars supplied by me are correct and complete. I am aware that any false statements will lead to my application being rejected or to the annulment of a visa already granted and may also render me liable to prosecution under the law of the Member State which deals with the application. I undertake to leave the territory of the Member State before the expiry of the visa, if granted. I have been informed that possession of a visa is only one of the prerequisites for entry into the European territory of the Member State. The mere fact that a visa has been granted to me does not mean that I will be entitled to compensation if I fail to comply with the relevant provisions of Article 5(1) of Regulation (EC) No 562/2006 (Schengen Borders Code) and am therefore refused entry. The prerequisites for entry will be checked again on entry into the European territory of the Member States.   Я уведомлен/-а и согласен/-на со следующим: сбор данных для настоящей анкеты, фотографии и, в случае необходимости, отпечатков пальцев является обязательным для рассмотрения запроса на получение визы; касающиеся меня личные данные, указанные в анкете на получение визы, а также отпечатки пальцев и моя фотография будут сообщены компетентным властям стран-участниц Шенгенского соглашения и будут рассмотрены упомянутыми властями для принятия решения о моем запросе на визу. Эти данные, а также решение, принятое по моему запросу, или решение касательно аннулирования, отзыва или продления выданной визы будет фиксироваться и храниться в системе VIS в течение не более пяти лет, и будут доступны компетентным властям для осуществления визового контроля на внешних границах и в государствах-участниках Шенгенского соглашения, органам иммиграции и предоставления убежища в странах-участницах с целью проверки соответствия требованиям для легального въезда, пребывания и постоянного проживания на территории стран-участниц Шенгенского соглашения, выявления лиц, которые не соответствуют этим требованиям, а также с целью изучения запроса на получение убежища и установления ответственности за изучения такого запроса. При определенных обстоятельствах эти данные будут также доступны соответствующим властям стран-участниц Шенгенского соглашения и Европолу с целью избежать, выявить и расследовать террористические и другие опасные преступления. Органом в стране-участнице Шенгенского соглашения, ответственным за управление этими данными является: Ministry of Foreign Affairs, Consular Affairs and Migration Policy Department (DCM), Postbus 20061, 2500 EB DEN HAAG. Я уведомлен/-а, что обладаю правом получить в любом государстве-участнике Шенгенского соглашения информацию, касающуюся моих данных, зарегистрированных в системе VIS и страны, передавшей их, а также просить об исправлении неточностей и удалении касающейся меня информации, полученной не правовым путем. По моему запросу власти, проверяющие мой запрос, проинформирует меня о том, как я могу воспользоваться правом проверять касающиеся меня личные данные и внести изменения либо удалить их, а также о других положениях, предусмотренных внутренним законодательством соответствующего государства. Ответственный государственный орган этой страны-участницы Шенгенского соглашения [CollegeBescherming Persoonsgegevens, Postbus 93374, 2509 AJ DEN HAAG] будут рассматривать претензии касательно защиты личных данных. Я заверяю, что все данные, добросовестно указанные мною в анкете, являются правильными и полными. Мне известно, что ложные данные могут стать причиной отказа или аннулирования уже выданной визы, а также повлечь за собой уголовное преследование в соответствии с законодательством того государства-участника Шенгенского соглашения, которое оформляет мою визовую анкету. Я обязуюсь покинуть территорию государств-участников Шенгенского соглашения по истечении срока действия визы, в случае ее выдачи. Я проинформирован о том, что наличие визы является лишь одним из условий, необходимых для въезда на европейскую территорию государств-участников Шенгенского соглашения. Сам факт предоставления визы не дает права на получение компенсации в случае невыполнения мною положений статьи 5 (1) Правил №562/2006 (Шенгенский кодекс о границах), вследствие чего мне могут отказать во въезде в страну. При въезде на европейскую территорию государств-участников Шенгенского соглашения вновь проверяется наличие необходимых на то предпосылок.

 

Place and date / Место и дата:

Signature (for minors, signature of custodian/guardian)/ Подпись (за несовершеннолетних подписывает лицо обладающее родительскими правами или официальный опекун)