СТУПЕНЧАТЫЙ ПОДХОД К ТЕРАПИИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ
Противорецидивная терапия при бронхиальной астме у детей направлена на достижение и поддержание устойчивой ремиссии, при этом ее тактика определяется тяжестью течения болезни. Основу противорецидивного лечения составляет противовоспалительная терапия. У детей с легким течением бронхиальной астмы противорецидивная терапия проводится кромогликатом или недокромилом натрия. В случае возникновения приступов бронхиальной астмы назначают эпизодически ингаляционные b2-агонисты. У больных с неустойчивым по бронхиальной астме состоянием эффективным может оказаться временное использование комбинированных препаратов (интал плюс, дитэк) с последующим переходом на терапию кромогликатом или недокромилом натрия. У детей с бронхиальной астмой среднетяжелого течения лечение начинают с назначения кромогликата или недокромила натрия и подключения, в случае возникновения приступа, b2-агонистов. В случаях возникновения ночных приступов бронхиальной астмы проводимая терапия может быть дополнена назначением пролонгированных теофиллинов или симпатомиметиков. В случаях, когда проводимая таким образом терапия оказывается неэффективной, присоединяют лечение ингаляционными кортикостероидами (беклометазон в суточной дозе до 400-600 мкг или другие ингаляционные кортикостероиды в эквивалентных дозах). У детей с тяжелым течением бронхиальной астмы комплекс терапевтических мероприятий включает ингаляционные кортикостероиды (в высоких дозах), нередко в комбинации с ингаляционными пролонгированными b2-агонистами или препаратами теофиллина длительного действия, антихолинергическими препаратами. Перорально кортикостероиды назначают в случае неэффективности ингаляционных форм. В течение 5-7 дней назначают преднизолон в суточной дозе 1-2 мг/кг, затем проводится снижение дозы преднизолона и постепенная его отмена с переходом на ИКС. При стабилизации состояния больных доза ингаляционных кортикостероидов у детей может быть уменьшена, а при наличии устойчивой ремиссии в течение 6-12 мес. они могут быть полностью отменены. В этом случае больного переводят на терапию меньшей ступени, т.е.назначают кромогликат или недокромил натрия. Больным с тяжелым или среднетяжелым течением бронхиальной астмы в случае нестабильности состояния могут проводиться повторные курсы или непрерывное лечение ингаляционными кортикостероидами.
Принципы профилактики бронхиальной астмы:
- Под профилактикой астмы понимают как предупреждение возникновения заболевания (первичная профилактика), так и предупреждение обострений у тех, кто уже страдает астмой (вторичная профилактика).
- Цель первичной профилактики состоит в предотвращении возникновения астмы.
- Цели вторичной профилактики (обсуждаются в главах по лечению астмы и образованию) состоят в предотвращении приступов астмы у тех, кто уже имеет заболевание, и предупреждении ухудшения состояния и смерти больных от астмы.
- Уменьшение воздействия активного и пассивного курения, бытовых аллергенов, особенно клещей домашней пыли и спор плесневых грибов, — одна из наиболее многообещающих мер профилактики астмы, особенно среди детей младшего возраста.
Вопросы для исходного контроля знаний
1.Определение бронхиальной астмы на современном уровне
2.Назовите факторы предрасполагающие к развитию БА.
3.Какие причинные факторы при БА Вы знаете?.
4.Какие аллергены относят к бытовым?
5.Повышает ли риск возникновения БА атопический дерматит?
6.Что такое триггеры БА?
7.Является ли пассивное курение фактором, вызывающим обострение БА?
8.Что такое гиперреактивность бронхов?
9.Что является морфологической основой гиперреактивности бронхов?
10.О чем говорит повышенный уровень IgE в сыворотке крови?
11.Назовите биологические маркеры БА
12.На чем строится диагностика БА?
13.Какова частота приступов БА по степеням тяжести?
14.В чем заключается ступенчатая терапия БА?
15.Назовите препараты базисной терапии
Задания для самостоятельной работы:
1.Курация тематических больных.
2.Решение ситуационных задач.
3.Работа с историями болезни детей с бронхиальной астмой, находящихся в аллергологическом отделении ОДБ.
Ситуационные задачи
1.Больной К., 6 лет наблюдается у аллерголога с диагнозом «атопическая бронхиальная астма» 4 года. Астматические приступы не чаще 1 раза в месяц. Приступы эпизодические, быстро купирующиеся однократным приемом вентолина, ночные приступы редкие. Последний приступ был 2 дня назад. Переносит физическую нагрузку хорошо, занимается бальными танцами. Показатель PEF составляет 80 % от должного. Длительность периодов ремиссии 4-5 месяцев. Выставить клинический диагноз, назначить базисную терапию.
2.Больной М., 8 лет, болеет атопической БА с 5 лет. Наблюдается у аллерголога нерегулярно. Приступы 3-4 раза в месяц. Приступы типичные, бывают ночные. При подъеме на 4 этаж возникает одышка. Показатели PEF 80 % от должной величины. Суточные колебания бронхопроходимости 25 %. Последний приступ был неделю назад, снялся вентолином через 10 минут. Периоды ремиссии около 2 месяцев. При аллерготестировании обнаружена сенсибилизация к аллергену домашней пыли. Базисную терапию не получает. Какой диагноз у мальчика? Каким препаратом должна проводится базисная терапия?
3.Больная М., 1 год была доставлена по скорой помощи в клинику с жалобами на беспокойство ребенка, шумное, частое дыхание, сухой кашель. При осмотре ребенок беспокойный, на осмотр реагирует негативно. Кожа бледная, акроцианоз, участие вспомогательной мускулатуры.Температура 37,0 °С. При перкуссии коробочный оттенок перкуторного тона. При аускультации по всем полям легких сухие и разнокалиберные влажные хрипы. Заболела неделю назад. Начало заболевания было с симптомов ОРЗ. При появлении одышки, беспокойства вызвали скорую помощь. Составьте план неотложной помощи.
4. Больная С, 8 лет поступила в ОДБ с жалобами на кашель сухой, приступообразный в течение 3 мес, ночные приступы кашля. Дома лечилась мукалтин, бронмгексин, кадилак, физиопроцедуры, антибиотикотерапия. Из анамнеза - в детстве диатез с 4 мес, реакция на цитрусовые. У бабушки по линии матери бронхиальная астма, у отца поллиноз. При осмотре кожа бледная, влажная. Телосложение правильное астеническое. При перкуссии грудной клетки перкуторный звук легочный. При аускультации дыхание жесткое. Тоны сердца громкие ритмичные. Выставлен предварительный диагноз: «респираторный аллергоз». Какое обследование необходимо провести девочке для верификации диагноза и назначения адекватного лечения?
5.Больной С., 10 лет болеет атопической БА с 5 лет. Наблюдается у аллерголога нерегулярно. Приступы 3-4 раза в месяц. Приступы типичные, бывают ночные. При подъеме на 4 этаж возникает одышка. Показатели PEF 80 % от должной величины. Суточные колебания бронхопроходимости 25 %. Последний приступ был неделю назад, снялся вентолином через 10 минут. Периоды ремиссии около 2 месяцев. Базисную терапию не получает. Участковым педиатром дано направление в аллергологическое отделение ОДБ для обследования и подбора базисной терапии. Какой предварительный диагноз у больного? Какой план обследования и лечения необходимо назначить врачу приемного покоя?
6.Больной Ф. 12 лет, поступил в клинику с жалобами на приступы удушья 3-4 раза в неделю, в том числе и ночные, кашель, снимающиеся эуфиллином, плохой сон, слабость, быстрая утомляемость. Приступы в течение 4 мес, дома лечится эуфиллином, но-шпой. При осмотре кожа бледная, чистая, сухая. При аускультации дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца громкие, ритмичные. В анамнезе – атопический дерматит до 5 лет, тяжелый. Аллергическая реакция на рыбу, цитрусовые, мед. Выставить диагноз, назначить план обследования. Адекватную ли терапию получает больной?
7.Больной Р. 15 лет, поступил в клинику с жалобами на приступы удушья ежедневные, в том числе и ночные, кашель, снимающиеся эуфиллином, плохой сон, слабость, быстрая утомляемость, приступы удушья при физической нагрузке, на холод. Приступы в течение 2 мес, дома лечится бекотид 1000 мг/сут. При осмотре кожа бледная, чистая, сухая. При аускультации дыхание жесткое, хрипов нет. Тоны сердца громкие, ритмичные. В анамнезе – атопический дерматит до 5 лет, тяжелый. Аллергическая реакция на рыбу, цитрусовые, мед. При обследовании выявлено: в ОАК эозинофилия 20 %, ФВД – нарушения вентиляции по обструктивному типу; IgE 500МЕ/мл. Выставить диагноз. Адекватную ли терапию получает больной?
8. Больной М. 9 лет, болеет 4 года, регулярно наблюдается у аллерголога. Приступы удушья 1раз в месяц, ночные. В анамнезе имеет атопический дерматит до 3 лет., у мамы поллиноз, у папы БА. Получает базисную терапию: бекотид 400 мг/сут., вентолин при приступе. С каким диагнозом наблюдается мальчик и какие он имеет результаты параклинического обследования?
9.Больная В., 6 мес была доставлена по скорой помощи в клинику с жалобами на беспокойство ребенка, шумное, частое дыхание, сухой кашель. При осмотре ребенок беспокойный, на осмотр реагирует негативно. Кожа бледная, акроцианоз, участие вспомогательной мускулатуры. Температура 37,0 °С. При перкуссии коробочный оттенок перкуторного тона. При аускультации по всем полям легких сухие и разнокалиберные влажные хрипы. Заболела неделю назад. Начало заболевания было с симптомов ОРЗ. Аллергоанамнез: у бабушки по линии матери БА. У девочки с 2 мес. диатез. При появлении одышки, беспокойства вызвали скорую помощь. Куда госпитализировать такого ребенка? Каков план обследования и лечения?
10. Больная В, 11 лет поступила в ОДБ с жалобами на кашель сухой, приступообразный в течение 3 мес, ночные приступы кашля. Дома лечилась мукалтин, бронмгексин, кадилак, физиопроцедуры, антибиотикотерапия. Из анамнеза - в детстве диатез с 4 мес, реакция на цитрусовые. У бабушки по линии матери бронхиальная астма, у отца поллиноз. При осмотре кожа бледная, влажная. Телосложение правильное астеническое. При перкуссии грудной клетки перкуторный звук легочный. При аускультации дыхание жесткое. Тоны сердца громкие ритмичные. Выставлен предварительный диагноз: «респираторный аллергоз». При обследовании выявлено: IgE более 700 МЕ/мл, при исследовании ФВД изменений нарушении функции внешнего дыхания не обнаружено, на рентгенограмме органов грудной клетки – усиление легочного рисунка, При поведении аллерготестирования выявлена сесибилизация к аллергену домашней пыли (+++), клещу D.farinae (++). Выставить клинический диагноз, назначить лечение.
Вопросы для итогового контроля знаний:
1.Как определяется бронхиальная астма в национальной программе?
2.Возможно ли излечение БА?
3.Чем обусловлена обструкция при БА?
4.Обязательно ли для развития БА наследственное предрасположение?
5.назовите факторы, способствующие возникновению БА
6.Назовите факторы, вызывающие обострение БА-триггеры.
7.какие Вы знаете эпидермальные аллергены, значимые для больных БА?
8.Какой уровень IgE считается диагностически значимым?
9.Противопоказания для аллерготестирования с помощью кожного тестирования?
10.Может ли быть гастроэзофагальный рефлюкс одним из механизмов формирования БА?
11.Назовите продукты, которые необходимо исключить у больного с аспириновой БА?
12.Что включает аспириновая триада у детей?
13.Назовите критерии тяжести приступа БА
14.Назовите симптоматические препараты
15.Что понимают под первичной и вторичной профилактикой БА?
Эталоны ответов на вопросы для исходного контроля знаний:
1.Бронхиальная астмау детей — заболевание, развивающееся на основе хронического аллергического воспаления бронхов, их гиперреактивности и характеризующееся периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов.
2.Атопия, гиперреактивность бронхов, наследственность
3.Аллергены, вирусы, вакцины, химические вещества
4.Домашняя пыль, библиотечная пыль, клещ D. Pteronyssimus, D. Farinae.
5.Да, в 2-3 раза.
6.Триггеры – это факторы, вызывающие обострение БА путем стимуляции воспаления в бронхах и провоцирования бронхоспазма.
7.ДА
8. Это состояние, выражающееся в повышенной реакции бронхов на раздражитель, при котором бронхиальная обструкция развивается в ответ на воздействие, не вызывающее такой реакции у большинства здоровых лиц.
9.Аллергическое хроническое воспаление стенки бронха
10.О наличии атопической конституции
11.Обратимая обструкция дыхательных путей, эозинофильная инфильтрация, высокий уровень IgE в сыворотке крови, повышенная концентрация NO (оксида азота) в выдыхаемом воздухе.
12.Оценка клинических симптомов, данных анамнеза, изучение аллергологического статуса.
13.легкая-1 раз в месяц
среднетяжелая-3-4 раза в месяц
тяжелая – несколько раз в неделю или ежедневно
14.Подход к лечению в зависимости от степени тяжести
15.Кромогликат натрия, недокромил натрия, ингаляционные и системные кортикостероиды.
Эталоны ответов на вопросы ситуационных задач:
1.Атопическая бронхиальная астма, легкая. Постприступный период.
Лечение: кропоз (интал) 1 вд. 4 раза в день.
2.Атопическая бронхиальная астма, средней степени тяжести, моновалентная сенсибилизация, постприступный период.
Бекодиск 300мг/сут.
3.Вентолин через маску по 1 вд через каждые 20 мин., в течение часа. Увлажненный кислород. При неэффективности вентолина – преднизолон. Госпитализация в аллергологический стационар.
4.ОАК, ОАМ, копрологичекое исследование, биохимический анализ крови, иммунологический анализ крови (IgE), ФВД, ренгенологическое исследование органов грудной клетки, кожные аллергопробы, определение бронхиальной гиперреактивности.
5.Атопическая бронхиальная астма, средней степени тяжести, постприступный период.
План обследования: ОАК, б/х анализ крови, ФВД, иммунный статус ( IgE), кожные аллергопробы.
Лечение: вентолин 1 вд. При приступе
Бекотод 50мг 3 раза в день
6.Атопическая бронхиальная астма, средней степени тяжести, приступный период.
План обследования: ОАК, ФВД, рентгенография органов грудной клетки, кожные аллергопробы в период ремиссии, IgE/
Лечение не правильное, необходимо назначить бекотид 50мг 4 раза в день, вентолин 100мг при приступе.
7.Атопическая бронхиальная астма, тяжелая, приступный период.
Лечение: фликсотид 125мг 2 раза в день
серетид 50 мг 2 раза в день.
вентолин 200мг 3 раза в день.
8. Атопическая бронхиальная астма, средней степени тяжести.
ОАК – эозинофилия, IgE повышен, изменения по обструктивному типу функции внешнего дыхания, при аллерготестировании выявлена сенсибилизация к бытовым и пыльцевым аллергенам, рентгенограмма без особенностей.
9.Госпитализация в соматический стационар.
План обследования: ОАК, иммунный статус (IgE), тест ДТК, рентгенография органов грудной клетки.
Лечение: вентолин черес спейсер, кислородотерапия, симптоматическая терапия.
10.Атопическая бронхиальная астма, кашлевой вариант, бытовая сенсибилизация, приступный период.
Лечение: кропоз (интал) 1 вд. 4 раза в день, 6 мес.
Эталоны ответов на вопросы для итогового контроля знаний:
1. Бронхиальная астмау детей — заболевание, развивающееся на основе хронического аллергического воспаления бронхов, их гиперреактивности и характеризующееся периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции, обусловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отеком стенки бронхов.
2.Излечение не возможно, так как БА заболевание хроническое, но оно хорошо контролируется.
3.Бронхоконстрикцией. гиперсекрецией слизи, отеком слизистой оболочки бронхов
4.ДА
5.Вирусные респираторные инфекции, патология беременности у матери, недоношенность, нерациональное питание, атопический дерматит, табачный дым.
6.Аллергены, вирусные респираторные инфекции. Физическая и психоэмоциональная нагрузка, изменение метеоситуации, непереносимые продукты, лекарства, вакцины.
7.Шерсть, пух, перо, перхоть, экскременты, слюна животных, птиц, а также насекомых (тараканы).
8.Выше 100 МЕ/мл
9.Обострение БА, острые интеркурентные инфекционные заболевания, острые психические расстройства.
10.Да
11.Яблоки. абрикосы, персики, малину, вишню, клубнику, виноград, дыню, апельсин, огурец, помидоры.
12.Анафилактическую чувствительность к нестероидным противовоспалительным, приступы удушья, наличие носовых полипов.
13.Физическая активность, разговорная речь, сознание, частота дыхания, участие вспомогательной мускулатуры, свистящее дыхание, частота пульса, пикфлоуметрические показатели.
14.Вентолин, сальбутамол
15.Под профилактикой астмы понимают как предупреждение возникновения заболевания (первичная), так и предупреждение обострений у тех, кто уже страдает астмой (вторичная профилактика).
Задания для УИРС:
Составление рефератов по темам:
1.Современная концепция патогенеза бронхиальной астмы.
2.Классификация и характеристика аллергенов.
3.Эпидимиология бронхиальной астмы.
4.Гастроэзофагальный рефлюкс и бронхиальная астма у детей.
5.Способы доставки ингаляционных препаратов при бронхиальной астме.
Дополнительная литература по теме занятия:
1.Национальная программа «бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика.».-Москва.-1997г.-С.93.
2.Паттерсон Р. Аллергические болезни. Диагностика и лечение.-Москва.-2000г.-С.731.
21. Заболевания желчевыводящих путей и печени: дискинезии, холангиты, холециститы, хронический гепатит. Решение вопросов диагностики по клинико – лабораторным синдромам. Составление плана лечения : режим, диета, лекарственные препараты.
Актуальность: В последние годы отмечается рост патологии желчевыводящей системы у детей. По данным статистики это составляет 80% от всех хронических заболеваний желудочно – кишечного тракта. Соотношение воспалительных (холециститы) и функциональных (дискинезии) заболеваний желчевыводящих путей в настоящее время неясно, ибо критерии их лабораторной дифференциальной диагностики достаточно расплывчаты, поэтому необходимо четко представлять возможные клинико – лабораторные синдромы возникающие при данной патологии у детей.
Цель занятия: Изучить возможные патогенетические механизмы приводящие к возникновению заболеваний желчевыводящей системы. Научиться диагносцировать данные заболевания, составлять план лечебных и профилактических мероприятий.
Студент должен знать:
· Вопросы этиологии и патогенеза данной группы заболеваний
· Класификацию заболеваний желчевыводящей системы
· Основные клинико – лабораторные синдромы и их особенности в зависимости от характера течения заболевания и возраста ребенка
· Перечень лекарственных препаратов применяемых для лечения патологии желчевыводящих путей
· Правила диспансеризации пациентов данной группы.
Студент должен уметь:
· Основываясь на данных анамнеза и клинической картины заболевания предположительно поставить диагноз пациенту
· Уметь объективно обследовать больного
· Обосновать предварительный диагноз
· Проводить дифференциальный диагноз с другими группами заболеваний со сходной клинической картиной
· Назначить необходимые инструментальные и клинические исследования
· Уметь интерпритировать полученные данные
· Назначить необходимую дието – и лекарственную терапию, физиолечение.
Содержание учебного материала:
· Дискинезии – этиология (наследственные и предраспологающие факторы);
патогенез; классификация (гипертонический, гипотонический, гиперкинетический, гипокинетический); основные клинические синдромы (болевой, диспептический, астеновегетативный,); перечень необходимых диагностических исследований (ОАК, ОАМ, кал на яица глистов 3 – х кратно, соскоб на энтеробиоз, биохимия крови, фракционное дуоденальной зондирование, УЗИ гепатобиллиарной системы); план лечебных и профилактических мероприятий (диета № 5, щадящий режим, витаминотерапия, при необходимости - седативная терапия, желчегонные средства, фитотерапия, физиолечение, лечебная физкультура, минеральная вода).
· Холецистохолангиты – этиология (кишечная палочка, стафиллококк, стрептококк, реже анаэробная флора, брюшнотифозная палочка); патогенез (гематогенно, лимфогенно, восходящий энтерогенный путь, застой желчи); классификация (острый – катаральный, флегмонозный, деструктивный; хронический – калькулезный, некалькулезный); клиника в зависимости от этиологического фактора, острого или хронического варианта течения болезни; дифференциальный диагноз ( с аппендицитом, правосторонней крупозной пневмонией, острым гастритом, пиелонефритом, абдоминальной формой болезни Шенлейна – Геноха и гепатитом А ); принципы терапии и этапной реабилитации; меры профилактики обострений и диспансеризация.
· Хронический гепатит – этиология (вирусы В и С, суперинфицирование дельта – вирусом, первичный аутоиммунный гепатит, лекарственное поражение печени, наследственная патология – болезнь Вильсона – Коновалова, дефицит альфа 1 - антитрипсина); патогенез (недостаточность иммунного ответа, несостоятельность эллиминирующих органов, морфологические изменения в печеночной ткани); классификация (хронический активный гепатит, хронический персистирующий гепатит; по течению – латентное, рецидивирующее, непрерывно – рецидивирующее, по периодам – обострения, ремиссии); клинические проявления в зависимости от течения заболевания (ХАГ – печеночный синдром, системный, астеновегетативный, диспепсический; ХПГ - диспепсический, умеренная гепато - и спленомегалия); лабораторные данные в зависимости от течения заболевания; современные методы диагностики заболевания и степени активности процесса в печени; дифференциальный диагноз ( Острый вирусный гепатит, СКВ, ревматизм, дерматомиозит, синдром Жильбера, жировой гепатоз); современные подходы к лечению хронического гепатита; меры профилактики обострений и диспансерное наблюдение.
Вопросы для исходного контроля знаний: