Наряд-допуск на производство работ в местах действия опасных или вредных факторов
Выдан «____» _______________ 200__ г.
Действителен до «____» _______________ 200__ г.
1. Руководителю работ _____________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
2. На выполнение работ ____________________________________________________
(наименование работ, место, условия их выполнения)
3. Опасные производственные факторы, которые действуют или могут возникнуть независимо от выполняемой работы в местах ее производства:
___________________________________________________________________________
4. До начала производства работ необходимо выполнить следующие мероприятия:
| № п/п | Наименование мероприятия | Срок выполнения | Ответственный исполнитель |
Начало работ в ____ час. _____ мин. _________ 200__ г.
Окончание работ в ____ час. ______ мин. _________ 200__ г.
5. В процессе производства работ необходимо выполнить следующие мероприятия.
| № п/п | Наименование мероприятия | Срок выполнения | Ответственный исполнитель |
6. Состав исполнителей работ
| Фамилия, имя, отчество | Квалификация, группа по ТБ | С условиями работ ознакомил, инструктаж провел | С условиями работ ознакомлен |
7. Наряд-допуск выдал _____________________________________________________
(уполномоченный приказом
___________________________________________________________________________
руководителя организации, Ф.И.О., должность, подпись)
Наряд-допуск принял ______________________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись)
8. Письменное разрешение действующего предприятия (эксплуатирующей организации) на производство работ имеется.
Мероприятия по безопасности строительного производства согласованы __________
__________________________________________________________________________
(должность, Ф.И.О., подпись уполномоченного представителя действующего предприятия или
___________________________________________________________________________
эксплуатирующей организации)
9. Рабочее место и условия труда проверены. Мероприятия по безопасности производства, указанные в наряде-допуске, выполнены.
Разрешаю приступить к выполнению работ ___________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись, дата)
10. Наряд-допуск продлен до _______________________________________________
(дата, подпись лица, выдавшего наряд-допуск)
11. Работа выполнена в полном объеме. Материалы, инструмент, приспособления убраны. Люди выведены. Наряд-допуск закрыт.
Руководитель работ __________________________________
(дата, подпись)
Лицо, выдавшее наряд-допуск __________________________________
(дата, подпись)
Приложение В
(обязательное)
Формы наряд-допусков на производство работ грузоподъемными машинами вблизи воздушной линии электропередачи
Форма № 1
___________________________________________________________________________
(наименование предприятия и ведомства)
Наряд-допуск № _____
Наряд выдается на производство работ на расстоянии менее 30 м от крайнего провода линии электропередачи напряжением более 42 В
1. Крановщику ___________________________________________________________
(фамилия, инициалы)
___________________________________________________________________________
(тип крана, регистрационный номер)
2. Выделенного для работы _________________________________________________
(организация, выделившая кран)
3. На участке _____________________________________________________________
(организация, которой выдан кран, место производства работ,
___________________________________________________________________________
строительная площадка, склад, цех)
4. Напряжение линии электропередачи _______________________________________
5. Условия работы ________________________________________________________
(необходимость снятия напряжения с линии электропередачи, наименьшее допускаемое
___________________________________________________________________________
при работе крана, расстояние по горизонтали от крайнего провода до ближайших частей крана,
___________________________________________________________________________
способ перемещения груза и другие меры безопасности)
6. Условия передвижения крана _____________________________________________
(положение стрелы и другие меры безопасности)
___________________________________________________________________________
7. Начало работы ___ ч ___ мин «___» _______________ 20___ г.
8. Конец работы ___ ч ____ мин «___» _______________ 20___ г.
9. Ответственный за безопасное производство работ ___________________________
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы, дата и номер приказа о назначении)
10. Стропальщик ___________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, номер удостоверения, дата последней проверки знаний)
11. Разрешение на работу крана в охранной зоне _______________________________
___________________________________________________________________________
(организация, выдавшая разрешение, номер и дата разрешения)
12. Наряд выдал главный инженер (энергетик) _________________________________
___________________________________________________________________________
(организация, подпись)
13. Необходимые меры безопасности, указанные в п. 5, выполнены _______________
___________________________________________________________________________
Лицо, ответственное за безопасное производство работ _________________________
_______________________ «___» ________________ 20___ г.
(подпись)
14. Инструктаж получил крановщик ________________ «___» ____________ 20___ г.
(подпись)
Примечания
1. Наряд выписывается в двух экземплярах, первый выдается крановщику, второй хранится у производителя работ.
2. Пункт 11 заполняется в случае работы крана в охранной зоне линии электропередачи.
3. К воздушным линиям электропередачи относятся также ответвления от них. Работы вблизи линии электропередачи выполняются в присутствии и под руководством лица, ответственного за безопасное производство работ кранами.
форма № 2
___________________________________________________________________________
(наименование предприятия и ведомства)
Наряд-допуск № _____