Алгоритм действия при разрыве промежности 1 степени
Ш ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЕ СТАНДАРТЫ ПО ДИСЦИПЛИНЕ
«АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ»
a. на квалификацию «Фельдшер»
3.1.1. Стандарт «Схема сбора анамнеза у беременной»
1.Паспортные данные.
2.Заболевания, перенесенные в детстве, зрелом возрасте, их течение, лечение.
3.Наследственность.
4.Условия труда и быта.
5.Эпидемиологический анамнез.
6.Аллергологический анамнез.
7.Акушерско-гинекологический анамнез:
менструальная функция (менархе и особенности установления менструального цикла, длительность, болезненность и регулярность менструаций, количество теряемой при менструации крови, дата последней менструации);
половая жизнь (с какого возраста, состоит ли в браке);
гинекологические заболевания (какие, когда, длительность и характер их течения, проведенная терапия, результаты лечения);
генеративная функция - число предыдущих беременность с подробным выяснением их течения и исхода (искусственных и самопроизвольных
абортов, родов);
течение настоящей беременности (первой и второй половины беременности, перенесенные заболевания и на каком сроке, лечение амбулаторное, стационарное).
3.1.2. Стандарт «Осмотр наружных половых органов»
Цель: оценка состояния наружных половых органов.
Ресурсы: гинекологическое кресло, одноразовые перчатки, индивидуальная пелёнка.
Алгоритм действия.
1.Объясните женщине необходимость данного исследования.
2.Уложите беременную на гинекологическое кресло (положение на спине с ногами, согнутыми в коленных и тазобедренных суставах, ноги разведены), на индивидуальную пеленку.
3.Наденьте одноразовые перчатки.
4.Осмотрите наружные половые органы: лобок, тип роста волосяного покрова на лобке, прикрывают ли большие и малые губы половую щель.
5.Первым и вторым пальцем левой руки разведите большие половые губы и последовательно осмотрите: клитор, уретру, преддверие влагалища, протоки бартолиниевых и парауретральных желез, заднюю спайку и промежность.
6.Первым и вторым пальцем правой руки в нижней трети больших половых губ сначала с одной стороны, а затем с другой пропальпируйте бартолиниевые железы.
7.Попросите женщину встать.
8. Снимите одноразовые перчатки, выбросите их, согласно правилам профилактики инфекций.
9.Вымойте руки с мылом.
1. Стандарт «Осмотр на зеркалах»
Цель исследования: визуальная оценка состояния влагалища и влагалищной части шейки матки.
Ресурсы:гинекологическое кресло, гинекологические зеркала, одноразовые перчатки, индивидуальная пеленка.
Алгоритм действия.
1.Объясните женщине необходимость данного исследования.
2.Уложите женщину на гинекологическое кресло (положение на спине с ногами, согнутыми в коленных и тазобедренных суставах, ноги разведены) , на индивидуальную пеленку.
3.Обеспечьте освещение для хорошего обзора влагалища и шейки матки.
4.Наденьте одноразовые перчатки.
5.Со стерильного столика возьмите гинекологическое зеркало. Ложкообразное зеркало возьмите в правую руку, левой рукой (1-2 пальцами) разведите большие половые губы и введите зеркало в прямом размере малого таза по задней стенке влагалища до заднего свода, разверните его в поперечный размер. Надавите зеркалом на заднюю стенку влагалища (освободив место для подъёмника) и переложите рукоятку зеркала в левую руку. Правой рукой введите подъёмник во влагалище в прямом размере таза по передней стенке, затем разверните его в поперечный размер и обнажите шейку матки и влагалище.
Двухстворчатое зеркало введите боком в сомкнутом состоянии в прямой размер таза, предварительно левой рукой разведя малые половые губы. Постепенно зеркало продвиньте вглубь влагалища, разверните его, установив в поперечном размере таза, раскройте зеркало и обнажите шейку матки и влагалище.
6.При осмотре обратите внимание на: цвет слизистой влагалища, характер выделений, наличие патологических процессов, цвет слизистой шейки матки, наличие патологических процессов на шейке матки, форму шейки матки, форму наружного зева.
7.Выведите зеркало из влагалища и погрузите его в дез.раствор.
8.Попросите женщину встать.
9.Снимите одноразовые перчатки, выбросите их, согласно правилам профилактики инфекции.
10.Вымойте руки с мылом.
i. Стандарт «Бимануальное исследование»
Цель исследования:оценка состояния внутренних половых органов. Ресурсы: гинекологическое кресло, индивидуальная пелёнка, одноразовые перчатки.
Алгоритм действия.
1.Объясните женщине цель данного исследования.
2.Сообщите о необходимости опорожнения мочевого пузыря.
3.Уложите женщину на гинекологическое кресло (положение на спине с ногами, согнутыми в коленных и тазобедренных суставах, ноги разведены), на индивидуальную пелёнку.
4.Объясните, что во время исследования дыхание должно быть свободным.
5.Наденьте одноразовые перчатки.
6.1 и 2 пальцами левой руки разведите большие и малые половые губы.
7.Правой рукой средним, а затем указательным пальцем войдите во влагалище (большой палец должен быть обращен к лонному сочленению).
8.Введенными во влагалище пальцами правой руки исследуйте состояние влагалища, влагалищных сводов.
9.Затем, подведя пальцы внутренней руки под шейку матки, исследуйте матку с помощью надавливания пальцами наружной руки на дно матки, погружая их в переднюю брюшную стенку над лоном (пальцы левой и правой руки должны быть обращены друг к другу).
10.Таким образом, пальпируя матку, определите её расположение, величину, консистенцию, подвижность, болезненность.
11.Пальцы наружной и внутренней рук переведите от углов матки к боковым поверхностям таза. Исследуйте яичники и маточные трубы, определите их величину, форму, болезненность, подвижность.
12.Про пальпируйте с помощью правой (внутренней) руки внутреннюю поверхность таза (седалищные ости, крестцовую впадину, мыс), определите наличие экзостозов.
13.Извлекая правую руку из влагалища, внимательно ее осмотрите на наличие имеющихся выделений и их характер.
14.Снимите перчатки, выбросите их согласно правилам профилактики инфекции.
15.Вымойте руки с мылом.
3.1.5.Стандарт «Пельвиометрия»
Цель исследования: определение наружных размеров таза.
Ресурсы: кушетка, тазомер.
Алгоритм действия.
1.Объясните женщине необходимость процедуры.
2.Уложите женщину на кушетку, на спину с выпрямленными ногами.
3.Встаньте справа от женщины, лицом к ней.
4.Возьмите тазомер так, чтобы шкала была обращена кверху, а большой и указательный пальцы лежали на пуговках тазомера.
5.Указательными пальцами прощупайте пункт, между которыми измеряется расстояние, прижимая к ним пуговки тазомера и отметьте по шкале величину полученного размера.
6.Для измерения расстояния между остями подвздошных костей (Distancia spinarum) пуговки тазомера прижмите к наружным краям передне-верхних остей (в норме размер равен 25-26 см).
7.Для измерения расстояния между гребнями подвздошных костей (Distancia cristarum) передвиньте пуговки тазомера на наиболее выступающие точки гребней подвздошных костей и измерьте расстояние между ними (в норме размер равен 28-29 см).
8.Для измерения расстояния между вертелами бедренных костей (Distancia trochanterica) найдите наиболее выступающие точки вертелов бедренных костей и прижмите к ним пуговки тазомера (в норме размер равен 30-31 см).
9.Для измерения прямого размера - наружной конъюгаты (Conjugate externa) уложите женщину на бок. Нижележащая нога должна быть согнута в тазобедренном и коленном суставах, а вышележащая выпрямлена. Пуговки тазомера установите спереди на верхненаружный край симфиза и сзади на надкрестцовую ямку (находится под остистым отростком пятого поясничного позвонка, что соответствует верхнему углу ромба Михаэлиса). В норме размер равен 20-21 см.
10.Для получения истинной конъюгаты (Conjugate vera), от полученного результата отнимите 8-10см, в зависимости от величины индекса Соловьева (смотрите стандарт «Определение индекса Соловьёва).
11.Вымойте руки.
12.Полученные данные занесите в медицинскую документацию.
13.Обработайте тазомер дез.раствором.
ii. Стандарт «Измерение индекса Соловьёва»
Цель исследования: опосредованное определение толщины костей таза.
Ресурсы: сантиметровая лента.
Алгоритм действия.
1.Предупредите беременную о предстоящем исследовании.
2.Усадите беременную на стул.
3.Измерьте стерильной сантиметровой лентой окружность лучезапястного сустава на руке беременной.
4.Отметьте полученный результат.
5.Вымойте руки.
6.Запишите результат измерения в медицинскую документацию.
Примечание.Определение истинной конъюгаты по индексу Соловьёва: - при индексе Соловьёва менее 14 см (кости тонкие) от значения наружной конъюгаты отнимите 8 см, от значения диагональной конъюгаты отнимите 1,5 см;
-при индексе Соловьёва 14-15 см (кости средней толщины) от значения наружной конъюгаты отнимите 9 см, от значения диагональной конъюгаты отнимите 1,5 см;
-при индексе Соловьёва более 15 см (кости толстые) от значения наружной конъюгаты отнимите 10 см, от значения диагональной конъюгаты отнимите 2см.
iii. Стандарт «Измерение ромба Михаэлиса»
Цель исследования: определение формы сужения таза. Ресурсы: сантиметровая лента.
Алгоритм действия.
1.Предубедите беременную о предстоящем исследовании.
2.Попросите беременную раздеться.
3.Сядьте на стул со стороны спины беременной.
4.Произведите измерения вертикальной и горизонтальной диагоналей стерильной сантиметровой лентой:
• вертикальная диагональ - расстояние от верхнего угла ромба Михаэлиса (надкрестцовая ямка) до нижнего угла (верхушка крестца), в норме равно 11 см.
• горизонтальная диагональ - расстояние между боковыми углами ромба Михаэлиса (верхнезадние ости подвздошных костей), в норме равно 10-11 см.
5.Отметьте полученные результаты.
6.Вымойте руки.
7.Запишите результаты измерения в медицинскую документацию.
3.1.8.Стандарт «Измерение диагональной конъюгаты»
Цель исследования: определение степени сужения таза
Ресурсы:гинекологическое кресло,индивидуальная пелёнка, сантиметровая лента или тазомер. одноразовые перчатки.
Алгоритм действия.
1.Предупредите беременную о предстоящем исследовании, о необходимости опорожнить мочевой пузырь перед исследованием.
2.Уложите беременную на гинекологическое кресло на спину, на индивидуальную пелёнку.
3.Наденьте стерильные перчатки.
4.Первым и вторым пальцами левой руки разведите большие половые губы, а средний и указательный пальцы правой руки последовательно введите по влагалище.
5.Средним пальцем правой руки попытайтесь достичь мыс, а указательный палец левой руки подведите под нижний край симфиза и отметьте правой рукой то место, которое непосредственно соприкасается с нижним краем лонной дуги.
6.Выведите из влагалища пальцы, сохраняя отметку.
7.При помощи ассистента измерьте на руке отмеченное расстояние сантиметровой лентой или тазомером. В норме это расстояние равно 13 см и более. Для получения истинной конъюгаты (Conjugate vera) нужно от полученного результата отнять 2 см (в норме величина истинной конъюгаты равна 11 см).
8.Снимите одноразовые перчатки, выбросите их, согласно правилам профилактики инфекции.
9.Вымойте руки с мылом.
10.Обработайте тазомер или сантиметровую ленту дез.раствором.
11.Сделайте запись в медицинской документации беременной.
1. Стандарт «Наружное акушерское исследование (приемы Леопольда-Левицкого)»
Цель исследования: определить расположение плода в матке.
Ресурсы: кушетка, фантом, кукла.
Алгоритм действия.
I .Объясните беременной (роженице) цель данного исследования.
2.Уложите беременную на кушетку на спину с выпрямленными ногами.
3.Сядьте справа на кушетку лицом к беременной.
4.Проведите первый приём для определения высоты стояния дна матки и части плода, расположенной в дне матки. Для этого ладони обеих рук расположите на дне матки, при этом концы пальцев должны быть направлены друг к другу, но не должны соприкасаться. Определите высоту стояния дна матки по отношению к мечевидному отростку или пупку и часть плода, находящуюся в дне матки.
5.Проведите второй прием для определения положения, позиции и вида плода в полости матки. Для этого кисти рук переместите на боковые поверхности матки и ладонными поверхностями кистей произведите пальпацию боковых отделов матки. Определите расположение спинки (гладкая, ровная, без выступов поверхность), мелких частей плода (ручки, ножки) и сделайте заключение. Спинка влево - 1 позиция, спинка вправо - 2 позиция, спинка кпереди - передний вид, спинка кзади - задний вид.
6.Проведите третий прием для определения" предлежащей части плода. Для этого правую руку расположите на предлежащей части, при этом большой палец максимально отведите от остальных четырех. Предлежащую часть захватите между большим и средним пальцами над плоскостью входа в малый таз и определите, головка это или тазовый конец (головка плотная, округлая, баллотирует).
7.Проведите четвертый прием для определения отношения предлежащей части ко входу в малый таз.Для выполнения данного приема повернитесь лицом к ногам беременной Кисти рук расположите по обеим сторонам нижнего отдела матки таким образом, чтобы пальцы обеих рук как бы сходились друг с другом над плоскостью входа в малый таз, пропальпируйте предлежащую часть, определяя отношение предлежащей части ко входу в малый таз.
8.Результаты запишите в медицинскую документацию.
2. Стандарт «Измерение окружности живота и высоты стояния дна матки»
Цель исследования: наблюдение за динамикой прогрессирования беременности (при повторных измерениях); определение с помощью полученных результатов измерения предполагаемого веса плода. Ресурсы: сантиметровая лента, кушетка.
Алгоритм действия.
1.Предупредите беременную о предстоящем исследовании, о необходимости опорожнить мочевой пузырь перед исследованием.
2.Уложите беременную на кушетку на спину с выпрямленными ногами.
3.Расположите сантиметровую ленту вокруг живота спереди на уровне пупка, сзади - на уровне поясничной области.
4.Отметьте полученный результат.
5.Разместите сантиметровую ленту вдоль средней линии живота и измерьте расстояние между верхним краем симфиза (начало сантиметровой ленты) и наиболее выступающей (верхней) точкой дна матки.
6.Отметьте полученный результат.
7.Помогите беременной встать с кушетки (повернувшись на бок).
8.Вымойте руки.
9.Запишите результат измерения в медицинскую документацию.
3. Стандарт «Выслушивание сердцебиения плода с помощью акушерского стетоскопа»
Цель исследования: определение частоты сердечных тонов плода. Ресурсы: акушерский стетоскоп, секундомер, кушетка.
Алгоритм действия.
1.Предупредите беременную о предстоящем исследовании.
2.Уложите беременную на кушетку на спину с выпрямленными ногами.
3.Определите предлежание, позицию и вид плода приёмами Леопольда-Левицкого (см. стандарт «Приёмы наружного акушерского исследования»).
4.Выслушайте сердцебиение плода со стороны его спинки ближе к головке с помощью акушерского стетоскопа, плотно прижав его к брюшной стенке. При необходимости передвигайте стетоскоп, пока не найдёте точку наиболее ясного выслушивания сердцебиения плода.
5.Подсчитайте количество сердечных ударов плода в одну минуту.
6.Одновременно сосчитайте пульс у беременной (во избежание того, чтобы не принять его за сердцебиение плода).
7.Отметьте полученный результат.
8.Помогите беременной встать с кушетки (повернувшись на бок).
9.Вымойте руки.
10.Стетоскоп протрите ветошью, смоченной в дез.растворе.
11.Запишите результат измерения в медицинскую документацию
Примечание: При двойне сердцебиение плодов выслушивается в двух фокусах отчетливо, независимо друг от друга (между ними отмечается «зона молчания»).
4. Стандарт «Определение срока беременности»
Цель: ошределить по совокупности данных истинный срок беременности.Ресурсы: оснащение гинекологического кабинета.
Алгоритм действия.
1.С помощью календаря посчитайте количество недель от первого дня последней менструации до дня исследования.
2.С помощью календаря сосчитайте количество недель от даты первого шевеления плода и к полученной цифре добавьте 20 недель у первородящей и 18 недель у повторнородящей.
3.Добавьте к сроку беременности, обнаруженному при первой ранней явке (до 12 недель) с помощью бимануального исследования количество недель прошедших со дня исследования.
4.Обследуйте беременную на УЗИ.
5.В поздних сроках определите срок беременности по высоте стояния дна матки:
16 недель - 12 см (на середине расстояния между пупком и маткой);
20 недель - 16 см (на 2 поперечных пальца ниже пупка);
24 недели - 20 см (на уровне пупка);
32 недели - 28 см (на середине между пупком и мечевидным отростком);
36 недель -34-36 см (на уровне рёберной дуги);
40 недель - 28-32 см (на середине между пупком и мечевидным отростком).
6.Запишите полученные результаты в медицинскую документацию.
5. Стандарт «Определение даты предстоящих родов и предоставление дородового декретного отпуска»
Для определения даты предстоящих родов используют те же способы, что и для определения срока беременности (см. стандарт «Определение срока беременности»), учитывая, что в среднем беременность длится 280 дней и 40 недель.
При определении предполагаемой даты предстоящих родов по последней менструации для быстрого подсчёта используют формулу Негеле: от даты последней менструации отнимают 3 месяца и к полученному результату прибавляют 7 дней.
В настоящее время в дородовый декретный отпуск (ДЦО) беременную отправляют в 30 недель беременности и при этом выдают единый больничный лист на 126 дней.
При многоплодии ДДО выдаётся в 28 недель сразу на 180 дней.
При осложнённых родах листок нетрудоспособности выдаётся дополнительно на 14 календарных дней.
При родах, наступивших до 30 недель беременности и при рождении живого ребёнка, послеродовый декретный отпуск (ПДО) выдаётся на 156 дней, учреждением, где произошли роды. В случае рождения мёртвого ребёнка или его смерти в первые 7 дней - ПДО выдаётся на 86 дней. Женщинам, проживающим в районах, подвергшихся радиоактивному заражению, ДЦО выдаётся на 90 дней и ПДО на 70 дней. Женщине, усыновившей новорожденного, выдаётся ПДО на 70 дней со дня рождения ребёнка, учреждением, где произошли роды.
6. Стандарт «Определение предполагаемой массы плода»
Ресурсы: тазомер, сантиметровая лента, кушетка, весы, ростомер.
Алгоритм выполнении.
1.Определите ВСДМ, ОЖ, вес, рост беременной (смотрите соответствующие стандарты).
2.Определите предполагаемую массу плода методом Джонсона. По формуле Джонсона М=(ВДМ-11)х155, где М - масса плода, ВДМ - высота стояния дна матки, 11 - условный коэффициент при массе беременной до 90 кг; при массе беременной более 90 кг этот коэффициент равен 12; 155 -специальный индекс.
3.Определите предполагаемую массу плода методом Ланковица. По формуле Ланковица М=(ВДМ i окружность живота женщины в см + масса тела женщины в кг + рост женщины в см)х10.
4.Определите предполагаемую массу плода методом Жорданиа. По формуле Жорданиа масса плода в гр. равна произведению окружности живота в см на высоту стояния дна матки над лоном в см.
5.Запишите полученные результаты в медицинскую документацию
7. Стандарт «Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежании»
Первый момент - сгибание головки. Головка стреловидным швом, вступая в один из косых размеров входа в таз, сгибается. Проводной точкой становится малый родничок. Таким образом, головка проходит через таз своим наименьшим размером (малый косой размер -9,5 см, окружность 32 см).
Второй момент - внутренний поворот головки. Головка опускается в таз и одновременно совершает внутренний поворот, поворачиваясь затылком кпереди.
Третий момент - разгибание головки. Подзатылочная ямка подходит под нижний край лонного сочленения, образуется точка фиксации, вокруг которой головка разгибается, при этом первым рождается затылок, затем темя, лоб и личико плода.
Четвёртый момент - наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков. Плечики также как и головка вступают в таз в косом размере, а в полости таза совершают внутренний поворот, устанавливаясь на выходе из таза в прямом размере. В это время головка совершает наружный поворот, обращаясь личиком к бедру матери.
Под нижний край лонного сочленения подходит граница верхней и средней трети плеча, образуется очередная точка фиксации, вокруг которой туловище сгибается. Вначале рождается задняя ручка. Затем туловище разгибается и до конца рождается переднее плечико, туловище и ножки плода.
8. Стандарт «Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания»
Первый момент - сгибание головки. Головка стреловидным швом, вступая в один из косых размеров входа в таз, сгибается. Проводной точкой является малый родничок. Головка проходит через таз средним косым размером (10 см, окружность 33 см).
Второй момент - внутренний поворот головки. Головка опускается в таз и .01 повременно совершает внутренний поворот, поворачиваясь затылком пади
Третий момент состоит из двух подмоментов: дополнительного сгибания головки и её разгибания. Под нижний край лонного сочленения подходит граница волосистой части лба, при этом, образуется первая точка фиксации, вокруг которой головка дополнительно сгибается. В это время к крестцово-копчиковому сочленению подходит область подзатылочной ямки - образуется вторая точка фиксации, вокруг которой шпонка разгибается и окончательно рождается из половой щели. Далее всё происходит также как при переднем виде затылочного предлежания.
Четвёртый момент - наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков. Плечики также как и головка вступают в таз в косом размере, а в полости таза совершают внутренний поворот, устанавливаясь па выходе из таза в прямом размере. В это время головка совершает наружный поворот, обращаясь личиком к бедру матери.
Под нижний край лонного сочленения подходит граница верхней и средней трети плеча, образуется очередная точка фиксации, вокруг которой туловище сгибается. Вначале рождается задняя ручка. Затем туловище разгибается и до конца рождается переднее плечико, туловище и ножки плода.
3.1.17. Стандарт «Биомеханизм родов при передне головном предлежании»
Во входе в таз головка устанавливается стреловидным швом обычно в поперечном размере, реже в одном из косых размеров. Большой и малый роднички находятся на одном уровне.
I момент - небольшое разгибание, большой родничок располагается ниже малого, становясь проводной точкой.
II момент - внутренний поворот головки. В полости таза головка поворачивается затылком кзади, стреловидный шов устанавливается в прямом размере.
III момент - происходит во время прорезывания головки и слагается из: а)сгибания и б)разгибания прорезывающейся головки. Вначале из половой щели появляется темя с большим родничком, затем лоб. Область переносицы подходит к нижнему краю лобковой дуги, становясь первой точкой фиксации. Вокруг неё головка сгибается, происходит прорезывание затылка до подзатылочной ямки. Подзатылочная ямка упирается в область крестцово-копчикового сочленения, образуя вторую точку фиксации, вокруг которой головка разгибается. При этом из-под лона рождается личико плода.
IV момент - наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков. Головка при этом проходит через таз окружностью 34 см, соответствующей прямому размеру головки (12 см).
Родовая опухоль располагается в области большого родничка -брахицефалическая (башенная) конфигурация головки.
3.1.18. Стандарт «Биомеханизм родов при лобном предлежаиии»
I момент - разгибание головки. Головка устанавливается во входе в таз своим большим косым размером. Проводной точкой является корень носа. Лобный шов находится в поперечном размере входа в таз. В таком положении головка опускается до дна таза.
II момент - внутренний поворот головки затылком кзади. Лобный шов
переходит в прямой размер выхода таза.
III момент происходит во время прорезывания головки и состоит из:
а (сгибания и б)разгибания головки. Первым из половой щели показывается лоб, затем глаза и нос. Верхняя челюсть упирается в нижний край симфиза (первая точка фиксации), головка сгибается, рождается темя и затылок. Затем подзатьшочная ямка (вторая точка фиксации) упирается в крестцово-
копчиковое сочленение и головка разгибается, при этом из-под лобка появляются рот и подбородок.
IV момент - наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков.
Родовая опухоль обычно очень велика, располагается в области лба, что придаёт головке вид пирамиды.
3.1.19. Стандарт «Биомеханизм родов при лицевом предлежании»
I момент - разгибание головки.
Во входе в таз головка своей лицевой линией находится в поперечном или слегка косом размере таза, проводной точкой становится подбородок.
II момент - внутренний поворот головки (происходит на дне таза), подбородок обычно поворачивается кпереди и лицевая линия переходит в прямой размер выхода таза.
III момент - сгибание головки, происходит после образования точки фиксации - в лобковую дугу упирается область подъязычной кости. Во время сгибания головки над промежностью выкатывается личико, темя и затылок.
IV момент - наружный поворот головки, внутренний поворот плечиков.
Родовая опухоль располагается на личике. Головка проходит через тат вертикальным размером (9,5 см, окружность 33 см).
1. Стандарт «Биомеханизм родов при тазовом предлежании»
Продвижение плода но родовому каналу при тазовых предлежаниях начинается обычно к концу полного раскрытия маточного зева.
1.Ягодицы вступают в таз, вставляясь в один из косых размеров таза, поперечным размером (межвертлужная линия - linea intertrochanterica). В косом размере ягодицы опускаются в таз, при этом передняя ягодица стой) ниже задней и выполняет роль проводной точки, на ней располагается родовая опухоль.
2.Продвигаясь в полости таза ягодицы совершают внутренний поворот, устанавливаясь на дне таза в прямом размере. Передняя ягодица обращается к лобку, задняя - к крестцу.
3.Далее происходит врезывание и прорезывание ягодиц. Первой прорезывается передняя ягодица, она подходит под лобковую дугу, область подвздошной кости плода упирается под лонное сочленение, образуя точку фиксации. Вокруг точки фиксации происходит сильное боковое сгибание туловища, во время которого рождается задняя ягодица, а вслед за ней из-под лонного сочленения окончательно рождается и передняя ягодица.
После рождения тазового конца туловище выпрямляется и рождается сначала до пупка, а затем и до нижнего угла лопаток, при этом оно немного поворачивается спинкой кпереди.
4.Плечики вступают своим поперечным размером в тот же косой размер входа в таз, что и ягодицы. В выходе таза они тоже переходят в прямой размер. Переднее плечико фиксируется под симфизом, рождается вначале заднее, а затем до конца - переднее плечико.
5.Головка в согнутом состоянии вступает в косой размер таза, противоположный тому, через который проходили ягодицы и плечики. В полости она совершает поворот затылком кпереди. Подзатьшочная ямка головки упирается в лобковую дугу (точка фиксации). Над промежностью вначале рождается подбородок, затем лицо, лоб, темя и затылок. Головка прорезывается окружностью, соответствующей малому косому размеру и за счёт быстрого прорезывания, сохраняет свою округлую конфигурацию.
При ножных предлежаниях первыми из половой щели показываются одна или обе ножки. Впереди идущей является передняя ножка, обращенная к симфизу. Когда ножка родилась до колена, ягодицы вступают в таз. Далее механизм родов такой же.
3.1.21. Стандарт «Пособие по Цовьянову при чисто ягодичном предлежании»
Цель пособия: сохранить правильное членорасположение плода.
Показания: ведение родов при чисто ягодичном предлежании.
Алгоритм действия.
1.Оказание пособия начинают с момента прорезывания ягодиц. Расположите руки так, чтобы большие пальцы охватывали бёдра плода и прижимали их к туловищу, не давая разогнуться. Остальные пальцы расположите на крестце плода.
2.По мере рождения ягодиц и туловища пальцы рук передвигайте вверх, не оказывая давления на плод чтобы не нанести плоду травму.
3.Пособие достигает цели, когда туловище родилось до нижнего угла передней лопатки.
1. Стандарт «Пособие по Цовьянову при ножном предлежании»
Цель. пособия: перевести ножное предлежание в смешанное ягодичное, тем самым расширяя родовые пути и подготавливая их для рождения плечевого пояса и головки.
Показания: ведение родов при ножном предлежании.
Алгоритм действия.
1. Как только ножки плода родятся во влагалище, ладонью, наложенной на стерильную пелёнку, закройте половую щель.
2.При каждой схватке противодействуйте изгнанию ножек за пределы половой щели. Такое противодействие оказывается до полногораскрытия
маточного зева. К этому времени ягодицы опускаются на тазовое дно и как бы садится на корточки, и ножное предлежание переходит в смешанное ягодичное, благодаря чему родовые пути хороши растягиваются.
3.Момент, когда следует прекратить противодействие, определяется тем, что ножки плода начинают выступать из-под ладони акушера.
2. Стандарт «Классическое ручное пособие при тазовом предлежании»
Цель пособия: освобождение ручек и головки плода.
Показания: запрокидывание ручек при тазовом предлежании.
Алгоритм действия.
1.Захватите ножки плода, отведите их к правой (при первой позиции) или левой (при второй позиции) паховой складке и одноименной рукой со стороны крестцовой впадины выведите заднюю ручку плода. Для этою двумя пальцами надавите на локтевой сгиб и скользя ручкой по грудке плода «умьвательным» движением освободите её.
2.Затем двумя руками захватите грудку плода, поверните её на 180° так. чтобы передняя ручка стала задней и освободите вторую ручку, так же как первую.
3.Головка выводится способом Морисо-Левре-Ляшапель. Во влагалище введите кисть акушера (при первой позиции -левую, при второй - правую)
4.Плод «усадите верхом» на предплечье этой руки.
5.Указательным пальцем, введённым в ротик плода, удерживайте головку в согнутом положении.
6.Указательным и средним пальцами наружной руки захватите плечевой пояс плода.
7.Тракции производите наружной рукой сначала вниз на себя, до образования под лобком точки фиксации - подзатылочной ямки, затем вверх. Сначала рождается ротик, затем лицо, лобик, теменные бугры и затылок.
Примечания. Все манипуляции данного приёма следует выполнять очень бережно, чтобы не травмировать плод, так как грубые действия могут привести к травме в шейном отделе позвоночника и повреждению спинного мозга плода.
3.1.24. Стандарт «Классический наружно-внутренний поворот плода на ножку»
Цель: перевести плод из неправильного положения в продольное.
Показания: в настоящее время применяют при неправильных положениях плода для оказания неотложной помощи в случае несвоевременного излитая вод или при двойне, если второй плод после рождения первого занял поперечное положение.
Условия:полное раскрытие маточного зева; подвижность плода в матке (плодный пузырь цел или только вскрыт); соответствие размеров плода итаза матери; живой плод.
Ресурсы :оснащение родильного зала, дезинфицирующий раствор, ватные шарики ,корпанг, стерильные перчатки, мочевой катетер, фантом,
Наркозный аппарат, медикаменты, стерильные шприцы.
Алгоритм действия:
1. Выведите мочу катетером.
2. Получите информированное согласие пациентки на операцию.
3. Проведите обработку наружных половых органов •пшеницы антисептическим раствором (1% раствор иодоната или 2% р-р йода).
4. Обработайте руки хирургическим способом, наденьте стерильные перчатки
5. Проведите общее обезболивание роженицы.
6. Указательным и большим пальцами левой руки разведите малые и большие половые губы.
7. Внутреннюю руку, сложенную в «конус» введите во влагалище в прямом размере таза. Если плодный пузырь цел, то вскройте его, и тут же введите кисть в полость матки.
8. Как только внутренняя рука зашла за внутренний зев, ладонь наружной руки уложите на дно матки и зафиксируйте его. При первой позиции вводите левую руку в правую половину матки, при второй правую руку в левую половину матки.
9.При переднем виде захватите нижележащую ножку, при заднем виде -вышележащую ножку (для сохранения переднего вида после поворота). Нахождение ножки «коротким путем» - рука продвигается к месту, где располагается тазовый конец плода. Нахождение ножки «длинным путем» - рука скользит по туловищу плода, ягодичной области, бедру и голени.
10. Захватите ножку за голень: 4 пальца обхватывают голень, большой на задней поверхности голени и надколенной ямки. Внутренней рукой низведите ножку до половой щели.
11.Наружнюю руку расположите на головке плода. Во время извлечения плода головку отклоняйте в сторону спинки плода.
12. Поворот считается законченным, когда из половой щели показывается ножка до колена. Вслед за поворотом выполняется извлечение плода за тазовый конец.
3. Стандарт «Особенности механизма родов при различных формах узкого таза»
При общеравномерносуженном тазе головка плода устанавливается, как обычно, в одном из косых размеров входа в таз в положении умеренного сгибания. Но, испытывая большое сопротивление со стороны входа, она под влиянием сильных сокращений матки сгибаетсявсе больше и значительно вытягивается в длину. Малый родничок стоит очень низко и располагается близко к проводной оси таза. Нередко образуется большая головная
опухоль, которая может симулировать быстрое продвижение головки. В таких случаях головная опухоль показывается уже в половой щели, а основание черепа и подбородок определяются ещё над входом в таз. Благодаря тому, что стреловидный шов, вступающей в таз головки всегда располагается в одном из косых размеров, большой поперечный размер головки тоже проходит через косой размер входа в таз, который больше прямого.
Сгибание и внутренний поворот головки в суженном тазу требуют значительного времени и хорошей ритмичной родовой деятельности.
При общеравномерносуженном тазе лонная дуга приближается по форме к острому углу, вследствие чего головка плода отклоняется кзади. Это ещё больше затягивает роды и обуславливает обширные разрывы промежности и задней стенки влагалища.
При простом плоском тазе в биомеханизме родов можно выделить следующие особенности.
1 .Долгое стояние стреловидного шва в поперечном размере входа в таз.
2.Более массивная затылочная часть головки, встречая большое сопротивление костей таза, вход которого сужен в прямом размере задерживается, а менее массивная передняя часть головки своим битемпоральным размером опускается раньше, вследствие чего образуется сё разогнутое положене. Большой родничок приближается к проводной оси таза, малый родничок стоит выше большого.
3.Формируется выраженный асинклитизм.
4.Внутренний поворот головки происходит с запозданием, иногда даже не завершается и головка рождается в косом размере. В редких случаях внутренний поворот вообще не происходит, возникает низкое поперечное стояние головки плода, требующее оперативного завершения родов.
При плоскорахитическом тазе биомеханизм родов имеет такое же начало как и при простом плоском (ветвление головки стреловидным швом в поперечном размере, некоторое разгибание головки и формирование переднего асинклитизма).После преодоления плоскости входа в малый таз головка чрезвычайно быстро совершает внутренний поворот и быстро опускается на тазовое дно. Дальнейшие этапы биомеханизма происходят обычно.
При поперечносуженном тазе, если изменения формы и размеров таза значительные, головка стреловидным швом вставляется в [прямой размер входа в малый таз. Чаще затылок обращается кпереди. Затем происходит усиленное сгибание головки, и в таком виде она проходит через весь таз, не совершая поворота. На тазовом дне малый родничок подходит под нижний край лонного сочленения. Разгибание происходит как при переднем виде затылочного предлежания.
При общесуженном плоском тазе механизм родов обычно такой же как при плоском тазе. Роды при этом имеют тяжёлое течение.
4. Стандарт «Определение белка в моче экспресс-методами»
Цель: ранняя диагностика поздних гестозов.
Ресурсы: судно, стерильная баночка, штатив с пробирками, флакон с 30% раствором сульфосалициловой или с 3-5% раствором уксусной кислоты, пипетка, спиртовая горелка.
Алгоритм действия.
1.Объясните беременной необходимость данного исследования.
2.Попросите беременную собрать мочу в стерильную баночку.
3.В пробирку налейте 4-5 мл исследуемой мочи.
4.Проведите пробу с сульфосалициловой кислотой:
добавьте в пробирку с мочой 6-10 капель 30% раствора сульфосалициловой кислоты. При наличии белка в моче образуется осадок или муть.
5.Проведите пробу с уксусной кислотой:
в пробирку налейте 6-10мл мочи и прокипятите на спиртовой горелке -моча, содержащая белок, помутнеет. К помутневшей моче прибавьте несколько капель 3-5% раствора уксусной кислоты. Если муть исчезла -проба отрицательная.
5. Стандарт «Действия акушерки (фельдшера) при эклампсии»
Цель: оказать неотложную помощь.
Ресурсы: роторасширитель.; я зыко держатель; воздуховод; маска и мешок Амбу, электроотсос, кислород, тонометр, фонендоскоп, секундомер, термометр, внутривенные катетеры № 16-18, 25% раствор сульфата магния, физиологический раствор, мочевой катетер резиновый, корцанги, ватные и марлевые шарики, марлевые тампоны. Алгоритм действия.
1.Проведите мобилизацию свободного персонала (вызов):
-акушера-гинеколога;
-анестезиолога;
-лаборанта.
2.Оцените состояние женщины:
-артериальное давление;
-пульс;
-температуру;
-кожные покровы;
-частоту дыхания;
3.Уложите пациентку на левый бок; защитите от повреждений, но не удерживайте активно.
4.Обеспечьте подачу кислорода
5.Разожмите челюсти с помощью роторасширителя, зафиксируйте язык я зыко держателем После окончания припадка при необходимости очистите отсосом ротовую полость и гортань.
6.Проведите катетеризацию периферической вены (катетер №16, 18).
Начните магнезиальную терапию:
• сульфат магния 25% - 20,0 мл медленно в течение 10-15 минут (стартовая доза).
- сульфат магния 25% - 80,0 мл на 320,0 физиологического раствора в/в капельно, 11 капель в минуту (поддерживающая доза).
7.Произведите катетеризацию мочевого пузыря постоянным катетером.
8.Переведите в отделение реанимации, продолжая введение поддерживающей дозы.
9.Передайте информацию в перинатальный центр главному акушеру-гинекологу (круглосуточно).
6. Стандарт «Оценка «зрелости» шейки матки»
Цель исследования: определение готовности родовых путей к родам. Ресурсы: гинекологическое кресло, индивидуальная пелёнка; стерильные перчатки, корцанг, ватные шарики, 1% раствор иодоната или 2% раствор йода.
Алгоритм действия.
1.Объясните беременной необходимость исследования.
2.Уложите женщину на гинекологическое кресло на индивидуальную пелёнку.
3.Обработайте наружные половые органы одним из дезинфицирующих растворов (1% раствор иодоната или 2% раствор йода).
4.Наденьте стерильные-перчатки.
5.Левой рукой, первым и вторым пальцами разведите большие половые губы, а второй и третий пальцы правой руки введите во влагалище.
6.Пальпируя шейку матки, определите ее консистенцию, длину, положение по отношению к проводной оси таза, проходимость цервикального канала.
7.Дайте оценку степени «зрелости» шейки матки. Шейка считается зрелой, если она укорочена до 2см. и менее, размягчена, цервикальный канал пропускает I палец и более, ось шейки матки совпадает с проводной осью таза.
8.Снимите одноразовые перчатки, выбросите их, согласно правилам профилактики инфекции.
9.Вымойте руки водой с мылом.
10.Сделайте запись в медицинской документации.
7. Стандарт «Определение продолжительности схваток»
Цель: Определение характера родовой деятельности.
Ресурсы: секундомер, история родов.
Алгоритм действия.
1.Объясните роженице необходимость данного исследования.
2.Сядьте на стул справа от роженицы и лицом к ней.
3.Положите тёплую руку на живот роженице.
4.По секундной стрелке засеките продолжительность схватки (время нахождения матки в тонусе), оцените силу напряжения мышц матки и реакцию роженицы, зафиксируйте окончание схватки.
5.Определите время между паузами.
6.Для характеристики схваток по продолжительности, частоте, силе, болезненности необходимо дать оценку 3-4 схваткам, следующим друг за
другом. Запишите частоту сокращений матки за 10 минут.
7.Результат зафиксируйте в истории родов графически на партограмме.
3.1.30. Стандарт «Партограмма»
(Приложение 2 к клиническому протоколу «Физиологические роды из Приложения к приказу Министра здравоохранения РК от 07.04.2010 г.». Является единственным документом наблюдения за течением нормальных (физиологических) родов.
Партограмма ведется при поступлении в стационар пациентки с установленным диагнозом: «Роды».
Правила заполнения
Информация о пациентке: Ф.И.О., количество беременностей и родов, номер истории родов, дата и время поступления в родовой блок, время излития околоплодных вод.
Частота сердечных сокращений плода: фиксируется каждые полчаса
(выслушивается каждые 15 мин) - отмечается точкой -.
Околоплодные воды: цвет амниотической жидкости отмечается при каждом вагинальном обследовании:
I - плодный пузырь цел;
С - околоплодные воды светлые, чистые;
М - воды с меконием (любая интенсивность окраски);
В - примесь крови в водах;
А - отсутствие вод/выделений.
Конфигурация головки:
0 - конфигурации нет;
+ - швы легко разъединяются;
++ - швы находят друг на друга, но разъединяются при надавливании; +++ - швы находят друг на друга и не разделяются.
Раскрытие шейки матки: оценивается при каждом влагалищном исследовании и отмечается крестиком (х).
Линия бдительности: линия должна начинаться от точки раскрытия шейки на 3 см и продолжаться до точки полного раскрытия с шагом 1 см в час.
Линия действия: проходит параллельно линии бдительности, отступя на 4 часа вправо.
Опускание головки: оценку прохождения головки следует проводить
путем сначала абдоминального обследования и лишь затем вагинального:
5/5 - головка на 5 пальцев выше лона - над входом в малый таз;
4/5 - на 4 пальца выше лона - прижата ко входу в малый таз;
3/5 - на 3 пальца выше лона - прощупывается большая часть головки над
доном;
2/5 - на 2 пальца выше лона - над лоном прощупывается меньшая часть головки
1/5 - головка в полости малого таза.
Время: отмечается слева от линии. Для удобства заполнения лучше записывать числом кратным 30 мин. Например, 13.00 или 13.30.
Сокращения матки: наряду с раскрытием шейки матки и продвижением головки плода сокращения матки (схватки) служат четким показателем родовой деятельности. Периодичность схваток откладывается по оси времени. Каждая клеточка означает одно сокращение. Различная интенсивность штриховки отражает интенсивность схваток. На партограмме принято использовать следующие 3 вида штриховки:
-точки - слабые схватки продолжительностью до 20 секунд;
- косая штриховка - умеренные схватки продолжительностью 20-40 секунд;
- сплошная штриховка - сильные сватки продолжительностью более 40 секунд.
Окситоцин: при назначении записывается его количество/концентрация и вводимая доза в минуту (в каплях или ЕД) каждые 30 минут. Назначения лекарств: фиксируется любые дополнительные назначения лекарств.
Пульс: каждые 30 минут отмечается точкой - .
Артериальное давление: фиксируется каждые 4 часа и отмечается линией посередине соответствующей клеточки. Температура тела: фиксируется каждые 4 часа.
Протеин (белок), ацетон и количество мочи: записывается при каждом мочеиспускании.
1. Стандарт «Определение признака Вастена»
Цель исследования:диагностика клинического несоответствия таза головке плода.
Алгоритм действия.
1 .Объясните роженице цель исследования.
2.Уложите её на кушетку с выпрямленными ногами.
3.Стоя сбоку от роженицы, положите на её лобок ладонь, выпрямив пальцы, а затем передвигайте кисть скользящим движением кверху на предлежащую головку.
Если ребро ладони руки при продвижении кверху наталкивается на возвышенность выступающую над верхним краем симфиза, это-головка плода. Она прижата к симфизу и не вставляется, т.к. её размеры не соответствуют размерам таза. Такое положение обозначается как положительный признак Вастена.
Если ребро кисти при продвижении кверху, как бы соскакивает с верхнего края симфиза на головку плода, т.к. головка свободно вставляется во вход таза и её поверхность располагается ниже поверхности симфиза -это отрицательный признак Вастена. Это свидетельствует об отсутствии какого-бы то ни было несоответствия между размерами головки и входа в таз матери.
Если ребро кисти руки беспрепятственно передвигается с симфиза кверху, на головку плода, оставаясь в одной плоскости, т.к. поверхность симфиза и головка плода, плотно прижатая ко входу в таз (но ещё не вставившаяся), находится также в одной плоскости - это признак
Вастена вровень. Он свидетельствует о наличии в данный момент некоторого незначительного несоответствия между тазом и головкой, которое, как правило, преодолевается при развитии хорошей родовой деятельности и выраженной конфигурации головки плода. Есть основание рассчитывать, что головка пройдёт вход суженного таза.
1. Стандарт «Определение признака Цангеймейстера»
Цель исследования: диагностика клинически узкого таза. Ресурсы: тазомер
Алгоритм действия.
1.В положении роженицы стоя определите тазом ер ом наружную коньюгату таза, запомнив полученную цифру.
2.Не сдвигая пуговки задней бра ниш тазомера, пуговку передней бра ни i и передвиньте с верхнего края симфиза на наиболее выдающуюся точку предлежащей головки плода.
3.Сравните полученные цифры. Если полученная цифра меньше величины наружной конъюгаты - прогноз хороший, если больше - плохой, если значения равны - прогноз неопределённый, всё будет зависеть от характера родовой деятельности и конфигурации головки.
2. Стандарт «Амниотомия»
Показания: родовозбуждение, родостимуляция, плоский плодный пузырь, многоводие, неполное предлежание плаценты, артериальная гипертензия. Ресурсы: бранша пулевых щипцов, одноразовые перчатки.
Алгоритм действия:
1 .Произведите влагалищное исследование, уточните степень раскрытия маточного зева, предлежащую часть, нахождение предлежащей части по отношению к плоскостям таза.
2.Брашну пулевых щипцов введите во влагалище (под контролем руки) между средним и указательными пальцами.
3.На высоте схватки при максимальном напряжении плодного пузыря произведите его прокол.
4.В образовавшееся отверстие в плодном пузыре введите указательный, а затем и средний палец, отверстие постепенно расширьте. Околоплодные воды должны вытекать медленно под контролем руки (профилактика выпадения пуповины и мелких частей).
5.Оцените количество и качество околоплодных вод
3. Стандарт «Стимуляция родовой деятельности с помощью внутривенного введения окситоцина»
Цель: лечение слабости родовой деятельности.
Ресурсы: 5% раствор глюкозы 500,0 мл; 1,0 мл окситоцина; одноразовый шприц 2мл; одноразовая система; спирт 70%; корцанг, стерильные ватные шарики; стерильные перчатки. Алгоритм выполнения:
1. Перед началом родостимуляции проведите амниотомию (см. стандарт «Амниотомия»).
2.1,0мл (5 ЕД) окоитоцина добавьте в 500,0 мл 5% раствора глюкозы, заполните и подключите систему, соблюдая технику внутривенного капельного введения препаратов.
3.Введение окситоцина начните с 8 капель в минуту. Наблюдайте за характером родовой деятельности. При необходимости постепенно увеличивайте скорость введения препарата до 40 капель в минуту (но не больше!).
4. Стандарт «Подготовка акушерки к приему родов»
Цель: профилактика осложнений, соблюдение асептики и антисептики.
Ресурсы: 2-3 теплые пеленки, чепчик, носочки, одноразовые стерильные пакеты для принятия родов, стерильные перчатки, жидкое мыло с дозатором, одноразовое полотенце, 1% эритромициновая мазь глазная, 10 ЕД окситоцина в шприце.
Первичный набор для новорожденного: 2 зажима, 1 ножницы, 10 маревых шариков.
Вторичный набор для новорожденного: ножницы, сантиметровая лента, зажим для пупочного остатка (скоба).
Набор для осмотра шейки матки (применять по показаниям): влагалищные одностворчатые зеркала, иглодержатель, 2 корнцанга, пинцет, марлевые шарики. Алгоритм действия.
1.Наденьте обработанный фартук (двукратно протертый ветошью, смоченной 1% раствором хлорамина).
2.Обработайте руки механическим способом.
3.Обсушите руки стерильным полотенцем.
4.Наденьте стерильный одноразовый халат и перчатки.
5.На роженицу наденьте одноразовую стерильную рубашку и бахилы.
6.Из вскрытого стерильного пакета для принятия родов извлеките необходимые пеленки и салфетки.
7.Выложите стерильные зажимы для пуповины и ножницы для ее пересечения.
Все готово к принятию родов.
1. Стандарт «Энизеотомия, перинеотомия»
Показания: необходимость ускорить роды в интересах плода; угрожающий разрыв промежности.
Ресурсы: корнцанг, тупоконечные ножницы, пинцет хирургический, иглодержатель, иглы, шовный материал (кетгут, шелк), марлевые и ватные шарики,антисептик.
Алгоритм действия.
1 .Кожу промежности обработайте антисептиком.
2.Подготовьте инструменты.
З.Вне потуги тупой конец ножниц введите между предлежащей частью и стенкой влагалища под контролем пальцев, так чтобы длинник ножниц соответствовал линии разреза. Разрез произведите, когда потуги достигнут максимальной выраженности и промежность будет наиболее растянута.
4.Для перинеотомии разрез произведите по средней линии от задней спайки к анусу не более 2-3 см.
5.Для эпизеотоми разрез произведите на 2-3 см выше задней спайки по направлению к седалищному бугру длиной не менее 2 см.
6.После родов наложите швы (см. стандарт «Ушивание разрывов промежности»).
1. Стандарт «Активное ведение 3-го периода родов»
Цель: снизить вероятность послеродового кровотечения (Активное ведение 3-го периода снижает вероятность развития послеродовых кровотечений в 2-2,5 раза).
Ресурсы: оснащение родильного зала; 10 ЕД окситоцина в шприце, первичный набор для новорожденного.
Алгоритм действия.
1.После рождения ребенка пропальпируйте живот на наличие еще одного плода в матке, при отсутствии второго плода - введите окситоцин - 10ЕД в/м в область бедра в течение 1-й минуты после рождения ребенка.
2.Произведите контролируемую тракцию пуповины.
•Пережмите пуповину ближе к промежности зажимом Кохера. Держите пережатую пуповину и концы зажима одной рукой.
•Другую руку положите непосредственно над лобковой областью женщины и удерживайте матку, отводя ее от лона во время контролируемого потягивания за пуповину. Это позволит избежать выворота матки.
•Слегка натяните пуповину и дождитесь сильного сокращения матки (обычно 2-3 минуты). Как только почувствуете сокращение матки или пуповина удлинится, осторожно потяните на себя вниз пуповину для рождения последа.
•Если послед не рождается в течение первой схватки, ослабьте натяжение.
•Осторожно держите пуповину и дождитесь очередного сокращения матки.
•Во время следующего сокращения матки повторите контролируемое потягивание за пуповину с отведением матки в противоположную сторону.
•Никогда не тяните пуповину на себя без отведения матки в противоположную сторону другой рукой выше лобковой кости.
•При рождении держите послед обеими руками, осторожно поворачивая его, пока не родятся плодные оболочки.
•Внимательно осмотрите плаценту, чтобы удостовериться в ее целостности.
3.После рождения последа проведите оценку тонуса матки и проведите массаж через переднюю брюшную стенку женщины до появления сокращений матки.
Проверяйте тонус матки каждые 15 минут в течение первого часа и каждые 30 минут в течение второго часа послеродового периода. При необходимости повторите массаж матки.
2. Стандарт «Определение признаков отделения плаценты»
Цель: определить совокупность признаков отделения плаценты от стенки матки при физиологическом способе ведения третьего периода родов. Ресурсы: оснащение родильного зала.
Алгоритм действия.
1.Определите признак Шредера. После отделения плаценты матка уплощается, дно ее поднимается выше пупка и отклоняется вправо. Нередко над лоном возникает выпячивание (опустившаяся плацента). Матка приобретает форму песочных часов.
2.Определите признак Кюстнера-Чукалова. При надавливании краем ладони над лобком пуповина, свисающая из половой щели, при неотделившейся плаценте втягивается во влагалище. Если плацента отделилась от стенки магки, пуповина остается неподвижной.
3.Определите признак Альфельда. Лигатура, наложенная на пуповину у половой щели, при отделившейся плаценте опускается на 8-10 см и более.
4.Определите признак Штрассмана. Поколотите по дну матки ребром ладони. При неотделившейся плаценте поколачивание по дну матки передаётся наполненной кровью пупочной вене. Эту волну можно о шутить пальцами руки, расположенными на пуповине выше места зажима. Если плацента отделилась от стенки матки, этот симптом отсутствует.
5.Определите признак Довженко. Предложите роженице глубоко дышать. Если при вдохе пуповина не втягивается во влагалище, то плацента отделилась от стенки матки.
6.Определите признак Клейна. Предложите роженице потужиться. Если плацента отделилась от стенки матки, после прекращения потуги пуповина остаётся на месте. Если плацента не отделилась, то она втягивается во влагалище.
7.Определите признак Микулича-Радецкого. После отслойки плаценты послед может опуститься во влагалище и роженица ощущает позыв на потугу.
Примечание. Об отделении плаценты судят по совокупности 2-3 признаков. Наиболее достоверными считают признаки Шредера, Альфельда, Кюстнера-Чукалова.
3.139. Стандарт «Выделение отделившегося последа наружными приемами»
Цель: выделение отделившегося последа, если он не рождается самостоятельно.
Ресурсы: оснащение родильного зала, мочевой катетер, почкообразный лоток; одноразовые перчатки.
Алгоритм действия:
1. Способ Абуладзе:
• выведите мочу катетером;
•переднюю брюшную стенку захватите обеими руками в продольную складку так, чтобы обе прямые мышцы живота были плотно охвачены пальцами;
•предложите роженице потужиться.
2.Способ Гентера:
•встаньте рядом с роженицей;
•обе руки, сжатые в кулаки, тыльной поверхностью фаланг положите на дно матки в области трубных углов;
•надавливая на дно матки, постепенно увеличивайте силу этого давления до рождения последа.
3.Способ Креде - Лазаревича:
•приведите матку в срединное положение;
сделайте легкий наружный массаж ее дна;
•обхватите матку правой рукой так, чтобы большой палец лежал на передней поверхности матки, а ладонь на дне матки, четыре остальных пальца поместите на задней поверхности матки;
•движениями сверху вниз надавите на матку и добейтесь рождения последа.
1. Стандарт «Осмотр последа на целостность»
Цель исследования: оценка состояния последа.
Ресурсы: поднос, функциональный столик, салфетка, весы, сантиметровая лента, одноразовые перчатки. Алгоритм действия:
1.Послед уложите на гладкую поверхность (поднос) материнской стороной вверх, осушите салфеткой и приступите к осмотру:
•с материнской стороны должны быть целы все дольки, поверхность должна быть гладкой, блестящей, серо - синего цвета;
•обратите внимание на края плаценты, на изменения ткани: наличие обызвествления, жировые перерождения, старые сгустки крови.
2.Поднимите послед за пуповину, расправьте оболочки, убедитесь в целостности оболочек, уточните место их разрыва и размеры разрыва.
3.Последовательно осмотрите пуповину, плодовую поверхность плаценты, ход сосудов, не переходят ли они на оболочки и нет ли добавочных долек.
4.Плаценту после осмотра измерьте и взвесьте.
5.Данные осмотра занесите в историю родов.
2. Стандарт «Осмотр родовых путей на зеркалах»
Цель: диагностика послеродовых травм.
Ресурсы: родовая кровать; стерильные инструменты: ножницы, послеродовые зеркала, окончатые зажимы, иглодержатель, хирургические иглы, шовный
материал, анатомические и хирургические пинцеты, корцанги; раствор антисептика (1% раствор иодоната или 2% раствор йода), стерильная пеленка, стерильные перчатки, стерильные ватные тампоны.
Алгоритм действия.
1.Объясните родильнице необходимость данного исследования.
2.Обработайте наружные половые органы антисептиком.
3.Подстелите под ягодицы родильницы стерильную пеленку.
4.Из пакета для родов возьмите широкие послеродовые зеркала.
5.Последовательно введите во влагалище зеркала, обнажив шейку матки.
6.Передайте рукоятки зеркал ассистенту. С помощью двух окончатых зажимов, начав с 12 часов, по часовой стрелке, перекладывая зажимы, осмотрите края шейки матки для обнаружения разрывов, внимательно осмотрите длину и начало разрыва.
7.Выводя зеркала, осмотрите стенки влагалища При обнаружении разрыва установите его степень.
8.С помощью ватных тампонов последовательно осмотрите наружные половые органы, заднюю спайку, промежность.
9.При обнаружении разрыва шейки матки, влагалища и промежности необходимо произведите их ушивание с соблюдением правил асептики и антисептики на фоне обезболивания (смотрите соответствующие стандарты).
3. Стандарт «Измерение кровопотери в родах»
Цель: определение объема кровопотери.
Ресурсы: фадуированный сосуд, лоток, весы, пеленки, перчатки. Алгоритм действия.
1.В третьем периоде родов под тазовый конец роженицы подложите лоток и в него опустите конец пуповины (лоток подкладывается для собирания ■ него крови).
2.Кровь из лотка перелейте в градуированный сосуд, определите объем кровопотери.
3.Взвесьте пеленки, пропитанные кровью, отнимите массу сухих пеленок
4.Определите суммарный объем кровопотери, исходя из того, что 100 ми крови весит 125 грамм.
5.Определите процент потерянной крови от массы тела роженицы перед родами. Физиологической считается кровопотеря 0,5% от массы тела.
6.Суммарный объем кровопотери в родах запишите в историю родов.
4. Стандарт «Действия акушерки (фельдшера) при акушерском кровотечении после родов»
Цель: оказание неотложной помощи.
Ресурсы: оснащение родильного зала, набор для осмотра шейки матки ,внутривенные катетеры № 16, 18, тонометр, фонендоскоп, термометр, секундомер, мочевой катетер, почкообразный лоток, физиологический раствор, окситоцин, пробирка, ватные и марлевые шарики, корцанги, шприцы одноразовые 5,0 и 10,0мл, спирт 70%.
Алгоритм действия.
1. Проведите мобилизацию свободного персонала (вызов):
-акушера-гинеколога;