Консервативное лечение местного воспалительного процесса
Консервативное лечение применяется в первой фазе воспалительного процесса - в фазе инфильтрации и его задачами являются:
1) отграничение воспалительного очага от окружающих тканей (физиотерапия) ;
2) разрешение воспалительного процесса на этапе инфильтрации тканей до перехода его в фазу деструктивных изменений последних (новокаиновые блокады, повязки с мазью Вишневского).
Решению этих задач способствует создание в зоне внедрения инфекционного агента условий, обеспечивающих ослабление активности микробной клетки или ее полное уничтожение, что может быть достигнуто различными способами.
Издавна известно, что на воспалительный процесс в фазе инфильтрации хорошее лечебное действие оказывает местное применение тепла (грелки, припарки, ванны, согревающие сухие и мазевые компрессы), которое усиливает гиперемию тканей. Благоприятное лечебное действие тепла объясняется повышением притока крови к очагу воспаления. При этом в нем значительно усиливается фагоцитоз и активизируется функция других защитных гуморальных веществ. Так, повышение температуры в зоне воспаления повышает фагоцитарную активность лейкоцитов. Все это способствует уменьшению влиянию токсинов на ткани организма, активному удалению их из очага воспаления и оказывает болеутоляющее действие.
Более дозированное и равномерное действия тепла на воспалительный очаг удается получить с помощью физиотерапевтических процедур. «Для этого в клинической практике широко применяется электрическое поле УВЧ (Приложение 1, рис.1.) в слабой тепловой дозировке, а также УФ облучение тканей в эритемной дозе»[16]. Ультрафиолетовые лучи повышают иммунологические свойства тканей. В коже под их воздействием усиливается отложение витамина D, который усиливает защитную функцию кожи (Приложение 1, рис.2).
Среди других физиотерапевтических процедур, которые с успехом могут применяться для лечения воспалительного процесса в фазе инфильтрации, следует отметить терапию ультразвуковыми колебаниями (УЗ) (Приложение 1, рис.3) и использование лазерного луча. «Для лазерной терапии используются специальные аппараты лазеры с низко частотным излучением (гелий-неоновый лазер, испускающий так называемый монохроматический поляризованный свет)»[17]. Излучение гелий-неоновых лазеров повышает биологическую активность тканевых элементов и оказывает анальгезирующее, сосудорасширяющее и противовоспалительное действие (Приложение 1, рис 4).
В отдельных случаях для лечения воспалительного процесса в фазе инфильтрации применяется рентегнотерапия. Особенно широко этот метод физиотерапевтического лечения применяются при инфильтратах, расположенных глубоко в полостях тела (послеоперационные инфильтраты брюшной полости, острый панкреатит), а также при инфильтративной форме мастита, гидраденита и затянувшемся пандактилите.
На основании многочисленных исследований физиологов четко установлена роль нервной системы в развитии воспалительного процесса и активизации защитных сил организма больного (сосудистые реакции, лихорадка, фагоцитоз, выработка иммунных тел и др.). Развитие воспалительного процесса может вызывать избыточное раздражение элементов нервной системы, что приводит к значительным трофическим расстройствам в зоне воспаления и способствует прогрессированию воспалительного процесса.
А.В.Вишневский, разрабатывая методику местной анестезии, сделал чрезвычайно важное открытие. Применяя местную анестезию при операциях по поводу различных воспалительных процессов, он обратил внимание на тот факт, что после введения новокаина в ткани вокруг зоны воспалительного процесса, отмечалась положительная динамика течения последнего. «Начиная с 1932 года, он начинает разрабатывать технику новокаиновых блокад, как метода воздействия на различные трофические расстройства тканей. Им было установлено, что острые и подострые воспалительные процессы различной этиологии под действием новокаина принимали благоприятное течение, поскольку улучшалась сопротивляемость тканей к инфекции, повышался обмен веществ в них»[18]. Все это позволило А.В. Вишневскому считать новокаиновую блокаду патогенетическим методом лечения воспалительного процесса и рекомендовать ее для применения в клинической практике. В настоящее время широко применяются паранефральная, вагосимпатическая, шейная, футлярная, пресакральная и др. виды новокаиновых блокад (Приложение 1, рис.5). С 1952 года А.А. Вишневский стал добавлять в раствор новокаина, применяемый для выполнения блокад, антибиотики.
Короткую новокаиновую блокаду с антибиотиками применяют для купирования острого воспалительного процесса в фазе инфильтрации при начинающемся фурункуле, карбункуле, гидрадените и других инфильтратах. Анестизируют участок кожи на 12 см от края воспалительного очага — тонкой иглой создают внутрикожный новокаиновый желвак. Затем через этот участок под воспалительный инфильтрат проводят длинную иглу, предпосылая ее продвижению инъекцию анестетика. Всего вводят 40—60 мл 0,25% раствора новокаина с соответствующим антибиотиком. Для предупреждения осложнений, в частности распространения инфильтрации на окружающие ткани, следует избегать проведения иглы через воспалительный очаг или вводить в него раствор новокаина. Игла должна проходить только через здоровые ткани в окружности очага. Общее количество вводимого 1 % раствора новокаина при любой блокаде не должно превышать 100 мл.
В связи со значительным количеством введенного новокаина, особенно при двусторонней паранефральной блокаде, иногда у больных наблюдаются головокружение, слабость, снижение артериального давления. В связи с этим после блокады больному в поликлинике следует отдохнуть полчаса, лучше лежа на кушетке. Больному измеряют артериальное давление и при необходимости вводят подкожно 1 мл 5% раствора эфедрина или 1 мл 10% раствора кофеина.
Новокаиновая блокада - метод неспецифической патогенетической терапии, основанной, с одной стороны, на временном перерыве периферической нервной проводимости, а с другой - на воздействии неконцентрированных растворов новокаина на регуляторные функции ЦНС. Исходя из этих положений, А. В. Вишневский и А. А. Вишневский пришли к следующим выводам: 1) различные по этиологии воспалительные процессы в начале своего развития подчинены одним и тем же закономерностям; 2) развитие воспалительного процесса может быть приостановлено, пока он не вышел из стадии серозного пропитывания тканей; 3) абсцедирующие формы воспаления более быстро ограничиваются, нагнаиваются и разрешаются, а скрыто протекающие - выявляются; 4) инфильтративные, неострые и некоторые хронические формы воспаления дают выраженные трофические сдвиги, но иногда довольно быстро разрешаются; 5) при заболеваниях, связанных с патологическим извращением тонуса органов (кишки, матки, мускулатуры конечностей и пр.); слабое раздражение нервной системы, осуществляемое новокаиновой блокадой, выводит орган из этого извращенного состояния; причем влияние блокады в этих ситуациях универсально: спазмы разрешаются, при парезе тонус восстанавливается; 6) при патологических процессах, обусловленных нарушением тонуса и проницаемости капилляров, новокаиновая блокада ведет к восстановлению физиологического состояния сосудистой стенки.
А.В. Вишневским был разработан метод лечения воспалительного процесса в стадии инфильтрации масляно-бальзамической повязкой (используемая вначале мазь содержала перуанский бальзам, который впоследствии был заменен очищенным дегтем). «Применение масляно-бальзамических компрессов способствует раздражению кожных рецепторов в зоне воспаления, что приводит к остановке развития воспалительного процесса и выхода его из серозной стадии»[19].
Консервативное лечение очага воспаления будет более успешным, если его дополнить обязательной иммобилизацией части тела, пораженной острым воспалительным процессом.
Общее лечение.
Общее лечение инфекции и воспаления:
1) антибактериальная терапия;
2) дезинтоксикационная терапия;
3) иммунокоррекция;
4) симптоматическое лечение;
5) общеукрепляющая терапия.
Антибиотикотерапия. Для лечения гнойной хирургической инфекции необходимо выбрать наиболее эффективный путь введения антибиотиков с целью создания максимально возможной концентрации его в тканях, пораженных инфекционным процессом. Преимущество отдается регионарному подведению (внутриартериальному, внутривенном под жгутом, эндолимфатическому, с использованием электрофореза). Пероральное использование антибиотиков в хирургии малоэффективно.
По микробной этиологии инфекция бывает
а) неспецифическая:
- аэробная (грамположительная – стрептококковая, стафилококковая)
- анаэробная (клостридиальная, неклостридиальная)
- грибковая (C.abicans)
- смешанная
б) специфическая (туберкулез, сифилис, актиномикоз и др.)
«В каждом случае выбор лекарственного препарата определяется видом возбудителя»[20]. Основными противостафилококковыми антибиотиками в современных условиях являются полусинтетические пенициллиназоустойчивые пенициллины (диклоксациллин, оксациллин, метициллин), оказывающие воздействие на резистентную стафилококковую флору. При устойчивости стафилококков к указанным антибиотикам или при аллергии к пенициллинам показано применение линкомицина, фузидина, гентамицина в сочетании с цефалоспоринами. Антибиотики эффективны и при гнойно-воспалительных заболеваниях, вызванных бактероидами.
При гнойно-воспалительных хирургических заболеваниях, вызванных смешанной инфекцией, высокой эффективностью обладают сочетания полусинтетических пенициллинов и аминогликозидов. Левомицетин, хлорамфеникол применяют при заболеваниях, вызванных анаэробной спорообразующей флорой.
При инфекциях, вызванных протеем, эффективным оказывается сочетание карбенициллина и аминогликозидов. При гнойно-воспалительных заболеваниях, вызванных анаэробной неспорообразующей флорой или смешанной аэробной и анаэробной инфекцией, показано лечение антибиотиками макролидной группы (эритромицин), линкомицином, левомицетином. Последний наиболее эффективен в сочетании с аминогликозидами. Высокой эффективностью в отношении неспорообразующих анаэробов, бактероидов обладает химический антисептик метронидазол (трихопол).
Дезинтоксикационная терапия направлена на снижение всасывания токсинов из очага воспаления (вульнеосорбция – поглощение токсического содержимого инфицированной раны сорбентами, проточно-аспирационное дренирование), разведение (гемодилюция – введение дезинтоксикационных средств - полиглюкин, реополиглюкин, раствор глюкозы 5%, раствор хлорида натрия 0,9%), связывание и выведение токсинов из кровеносного русла (форсированный диурез, плазмаферез, гемосорбция и др.).
Иммунокоррекция является важным звеном современного комплексного лечения хирургической инфекции. Коррекция иммунитета достигается путем введения препаратов, содержащих готовые антитела (гипериммунные сыворотки, плазма, гамма-глобулин, интерлейкины, иммуноглобулин). Это пассивная иммунизация. Сюда же относятся трансфузии крови, свежезамороженной плазмы.
Активная иммунизация предусматривает введение анатоксинов. К неспецифической активной иммунотерапии относятся разные иммуномодуляторы, использование которых сопровождается повышением факторов клеточного иммунитета, процессов атителообразования (тималин, Т-активин, левамизол, интерфероны).
Симптоматическое лечение содействует восстановлению нарушенных функций органов и систем. При высокой температуре и остром течении болезни возникает потребность в жаропонижающих и противовоспалительных препаратах. Температурные рамки, при которых необходим прием жаропонижающих препаратов:
- для взрослого человека – это 38,5 градусов по Цельсию и выше
- для ребенка, беременных женщин или лиц, плохо переносящих высокие температуры, эта планка может снижаться до 38 градусов и выше. Для этого применяют парацетамол, ибуклин, терафлю, нурофен и др. в дозировке – для взрослых и детей старше 12 лет – по 500 мг однократно, суточная доза до 4 грамм. Детям 6-12 лет назначается в дозировке 250-500 мг, 1-5 лет 120-250 мг, от 3 мес. до 1 года – 60-120 мг до 4 раз в сутки.
Противовоспалительные препараты:
· нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) - кислота ацетилсалициловая, мелоксикам, ибупрофен, напроксен, кетотифен;
· стероидные противовоспалительные средства (СПВС) - гидрокортизон, кортизон, преднизолон, дексаметазон;
· противовоспалительные средства медленного действия, или средства "базисной" терапии - хингамин, пенициллинамин, препараты золота, цитостатики, а также глюкокортикоиды.
При инфекционных процессах часто возникает нарушение свертывающей системы крови, водно-электролитного равновесия, что требует соответствующей коррекции. В этот период в крови появляется анемия, и увеличивается СОЭ, и болезнь начинает осложняться тромбоэмболическими осложнениями.
При нарушении кровообращения – флеботропные препараты (репарил, репарил-гель, детралекс, эсцин в виде драже и геля для наружного применения). Дезагреганты – гепарин, аспирин; вазодилататоры – трентал, курантил.