Особливості оперативного лікуваня

1. Тільки після розкриття грижового мішка і визначення життєздатності защемлених органів розсікають защемлене кільце.

2. Підчас розтину грижового мішка й виділення його при пахвинних та стегнових грижах необхідно виключити ймовірність випадку ковзної грижі.

3. У зв’язку зтим, що необстежені защемлені органи можуть просковзнути в черевну порожнину, а звідти їх вивільнити вкрай важко, розрізання защемленого кільця до розкриття грижового мішка неприпустиме.

4. У хворих із стегновими грижами, щоб не поранити стегнову вену, яка прилягає до латеральної сторони мішка, розтин защемленого кільця проводять медіально від його шийки. При пупкових грижах защемлене кільце розсікають в обидві сторони в поперечному напрямку.

5.Після розсічення кільця защемлений орган поступово виводять з черевної порожнини й визначають його життєздатність та повноцінность. У грижовому мішку можуть бути дві й більше петель кишечника. Це має загострити увагу щодо можливості ретроградного защемлення. У такому випадку з метою оцінки її життєздатності, слід оглянути протилежну петлю, розміщену в черевній порожнині.

6. Основними клінічними ознаками життєздатності кишечника вважають: рожеву серозну оболонку кишки, чітку перистальтику петлі, пульсацію судин брижі та відсутність венозного застою. Резекцію привідного відрізку кишки необхідно провести на відстані 30-40 см від патологічно-зміненої ділянки, а резекцію відвідного відрізку – на відстані 15-20 см.

7. Занурення странгуляційної борозни кишки, накладанням серозно-серозних швів є з огляду на можливий розвиток таких ускладнень як розходження швів, перитоніт й стриктури кишки, більшістю хірургів вважається небезпечним і небажаним. Слід також пам’ятати, що занурення в просвіт кишки ділянки пристінкового защемлення, а також клиновидне висічення змертвілої ділянки не може гарантувати від подальшого розвитку некрозу.

8. При змертвінні чепця проводять його резекцію окремими ділянками, без утворення пасивної загальної кукси. При наявності на стінці кишки десерозації, при збереженні її життєздатності, остання зашивається в поперечному напрямку до осі кишки.

9. При виявленні в защемленій грижі червоподібного відростка, його потрібно видалити незалежно від ступеню важкості грижі.

10. При флегмоні грижевого мішка операцію починають із серединної лапаротомії. При защемленні тонкого кишечника і втраті його життєдіяльності виконують резекцію кишки, відступаючи на 20-30 см в сторону привідної петлі і на 10-15 см в бік відвідної петлі. Кінці защемленої частини кишки прошивають УКЛ- 40, а між привідними і відвідними відділами кишки накладають анастомоз "бік у бік". Після накладання анастомозу, дренування черевної порожнини та інтубації тонкої кишки, черевну порожнину зашивають наглухо. У подальшому оперативне втручання проводять безпосередньо в ділянці грижового випинання. Розрізають шкіру, підшкірну жирову клітковину, розкривають дно грижового мішка, а потім розсікають грижові ворота рівно на стільки. щоб можна було видалити защемлений орган, включно з сліпими кінцями кукси тонкої кишки, які залишені в черевній порожнині. Не виділяючи з навколишніх тканин грижового мішка, біля шийки прошивають його кисетним швом, надрізають стінку мішка декількома радіальними розрізами й проводять його томпонаду. На цьому операцію закінчують. Пластику грижових воріт в умовах гнійної інфекції робити недоцільно.

У хворих із дуже тяжким загальним станом допустима екстериторизація защемленого органу: під місцевою анастезією розрізають грижовий мішок і защемлені грижові ворота, після цього некротизовану защемлену кишку виводять і фіксують за межами грижового мішка. При цьому можливе також висічення некротизованої частини кишки з фіксацією кінців навколо рани за типом дводульної стоми.

Ознаки життєздатності грижі:

-Стан колір серозного покриву

-Перистальтика
-Пульсація

Білет№5

1.Пілефлебіт(клініка,діагностика,лікування)

Пілефлебіт - гнійне, запалення апендикулярної вени, що розповсюджується на систему ворітної вени аж до її внутрішньопечінкових розгалужень; можливі відрив інфікованих тромбів-емболів, міграція їх у печінку з утворенням солітарного чи множинних абсцесів. Це одне з найнебезпечніших ускладнень гострого апендициту з високою летальністю. Пілефлебіт зустрічається в 0,15-1,3,0% випадків, летальність досягає 50-80%.
Клінічні ознаками пелефлебіту є:
загальний стан важкий, обличчя бліде, суб- чи іктеричні склери, постійний помірний біль переважно в правій половині живота, правому підребер'ї, різка загальна слабість; температура тіла 39-40⁰С, інтермітуюча, з вираженою лихоманкою, проливними потами; пульс частий, слабий; живіт помірно здутий, м'який, незначно болючий, ознаки подразнення очеревини негативні; збільшена, болюча при пальпації, позитивний симптом Ортнера, іноді збільшена селезінка; високий нейтрофільний лейкоцитоз (15-30´10⁹) з вираженим зсувом вліво, прогресуюча анемія, гіпербілірубінемія; у правій плевральній порожнині нерідко з’являється реактивний ексудат, що верифікується рентгенологічно чи УЗД; наявність ознак абсцесу печінки при УЗД.

Лікування - оперативне втручання на ранніх стадіях захворювання. Операція полягає у видаленні джерела захворювання (червоподібного відростка, запаленого жовчного міхура) і перев'язці v. ileocolica, яку ряд авторів рекомендує проводити при появі перших ознак П. (високої температури, ознобом, лейкоцитозу) з метою попередити подальше його розповсюдження. Про практичну цінність цієї теоретично обґрунтованої операції важко судити, оскільки рання діагностика П. дуже важка.
Кращою профілактикою пілефлебіту є раннє оперативне втручання при гострих запальних процесах черевної порожнини (гострий апендицит, гострий холецистит).

2.Стегнові грижі

Стегнова грижіа виникає найбільш часто на четвертому-шостому десятиріччях життя. Ці грижі як правило набуті і у жінок зустрічаються в 3 рази частіше ніж у чоловіків.

Стегнова грижа виходить нижче пупартової зв’язки в ділянці стегнового трикутника. До пахової зв’язки спереду прикріплюється глибокий листок поверхневої фасції, знизу -–широка фасція стегна, ззаду – поперечна фасція живота і здухвинна фасція. Ці анатомічні утвори міцно відділяють нижній відділ черевної порожнини від верхньої частини стегна. Глибокий листок широкої фасції стегна прикріплюється спереду до пахової зв’язки, а ззаду – до гребеня здухвинної кістки, утворюючи здухвинно-гребенчату дугу (arcus iliopectineus), яка ділить простір між паховою зв’язкою і кістками тазу на два відділи: зовнішній – м’язевий і внутрішній – судинний. Зовнішній відділ містить здухвинно-поперековий м’яз та стегновий нерв. Внутрішній відділ відмежований спереду – паховою зв’язкою, ззовні – здухвинно-гребінчастою дугою, зсередини – півмісяцевою зв’язкою Жімберната і знизу – окістям горизонтальної вітки лобкової кістки, яка покрита потужними сухожилковими волокнами (зв’язка Купера). В судинному відділі проходять стегнова артерія (латерально) і стегнова вена (медіально). Стегнова грижа виходить під паховою зв’язкою і розміщена в верхньому відділі передньої поверхні стегна. Грижові ворота стегнових гриж можуть розміщуватись на рівні внутрішньої, середньої чи зовнішньої частин пахової зв’язки. Грижове випинання проходить досередини від стегнової вени в стегновий канал і далі, через зовнішнє кільце каналу виходить в підшкірну клітковину передньої поверхні стегна. Грижовий мішок покритий шкірою, жировою клітковиною і поверхневою фасцією. Стегнова грижа може виходити спереду чи ззаду від стегнових артерій і вени. Грижа лакунарної зв’язки проходить до середини від внутрішгнього отвору стегнового каналу через щілину в lig.lacunare. М’язева стегнова кила розміщується ззовні від стегнових судин і проходить через lacuna musculorum. Грижовим вмістом стегнової грижі можуть бути ті ж органи, що і при паховій грижі.

Клінічна симптоматика. Симптоматика стегнової кили практично не відрізняється від інших гриж. Хворих турбує біль в ділянці грижі, біль в животі на стороні грижі, біль іррадіює в поперек чи турбує ниючий біль на переднє внутрішній поверхні стегна на стороні грижі. При огляді видно випинання овальної форми нижче пупартової зв’язки в типовому місці. При вправленні грижі можна пальцем визначити грижові ворота і кашльовий поштовх. В рідких випадках при стегновій грижі, яка тисне на варикозно розширену велику підшкірну вену стегна швидко прогресує варикоз і виникають його ускладнення.

Класифікація стегнових гриж( Кримова) поділяють на два види:

1. Судинного відділу: a) займає всю ширину судинного відділу. б)Займає тільки частину судинного відділу (медіальну, серединну, зовнішню, виходить через дефект в Жімбернатовій зв’язці).

2. М’язевого відділу.

Диференційний діагноз

Найбільш часто стегнову грижу приймають за пахову. Основною відмінністю між ними є те, що пахова кила виходить під шкіру вище пахової зв‘язки і не має ніякого відношення до стегнових судин, а при її вправленні визначається її зовнішній отвір пахового каналу. При диференціальній діагностиці слід враховувати, що стегнова грижа ніколи не буває вродженою, ніколи не поширюється в калитку, рідко буває у дітей. Інколи за стегнову килу можна прийняти аневризматично розширене вічко великої підшкірної вени.Проте, при цьому захворюванні майже ніколи не буває типового болю, не визначаються грижові ворота та кашлевий поштовх. При збільшених болючих пахових лімфатичних вузлах слід оглянути всю кінцівку і виявити джерело інфекції.

лікування. Протипокази до операції є ті ж, що і для інших видів черевних гриж. Способи хірургічного лікування стегнових кил поділяються на чотири групи: 1). Способи закриття грижових воріт з сторони стегна; 2). Способи закриття грижових воріт з сторони пахового каналу; 3). Аутопластичні способи; 4). Гетеропластичні способи. Розрізи шкіри проводять вертикально над грижею. Початок розрізу розміщується на 2-3 см вище пахової зв’язки. Довжина розрізу 10-12 см. Із операцій зі сторони стегна застосовують методи Локвуда і його модифікації (Бассіні, Кримов) та Абражанова. За Локвудом після розсічення шкіри і підшкірної основи виділяють грижовий мішок, розкривають його, вміст вправляють в черевну порожнину.

Грижовий мішок перев’язують і відсікають. Закриття стегнового каналу здійснюють шляхом підшивання пахової зв’язки до надкісниці лонної кістки 2-3 вузликовими швами.

Модифікація Басіні полягає в тому, що після підшивання пахової зв’язки до надкісниці лобкової кістки накладають другий ряд швів на півмісяцевий край овальної ямки стегна та гребінчикову фасцію (рис).

Для закриття стегнових грижових воріт через паховий канал застосовують метод Руджі. Розкривають паховий канал, вміст його відводять доверху. Розсікають задню стінку пахового каналу. Грижовий мішок переводять в паховий канал, обробляють і видаляють. Стегнове грижове кільце закривають шляхом підшивання задньої сторони пахової зв’язки до здухвинно-лонної зв’язки 3-4 швами. Відновлюють паховий канал.

Аллопластичні та гетеропластичні способи закриття стегнових грижових воріт на сьогодні майже не використовуються. Післяопераційний період у хворих на стегнові грижі не має специфічних особливостей. Режим після операції активний, шкірні шви знімають на 7-8 день. Звільнення від роботи від двох тижнів до місяця. За даними літератури рецидиви стегнових кил складають 6-33%. Рецидивів тим більше, чим складніший і травматичніший спосіб операції.

Білет№6

Піддіафрагмальний абсцес

ПДА - є скупчення гною в просторі між діафрагмою і нижележащими органами. Частіше його розвиток спостерігається між діафрагмовим листком очеревини і прилеглими органами (починається за типом перитоніту). Це так званий внутрішньочеревно ПДА. Рідше абсцес розташовується внебрюшинно, починаючись в заочеревинному просторі за типом флегмони.

Абсцеси можуть розташовуватися в різних ділянках ПДП (поддиафрагмального простору). Перебуваючи безпосередньо під діафрагмою, цей абсцес в тій чи іншій мірі порушує форму і функції діафрагми і сусідніх органів. Локалізація гнійника в ПДП обумовлює великі складності для його діагностики і спорожнення і відрізняє його від інших абсцесів верхнього поверху черевної порожнини (печінковий, підпечінкової, селезінки, сумки малого сальника, абсцесів черевної стінки та ін.)