ТЕХНІКА ВИКОНАННЯ ОПЕРАЦІЇ
Основні етапи виконання лапароскопічної апендектомії приведені в табл. 1.
Операція виконується бригадою у складі трьох чоловік. Операційна сестра знаходиться з правого боку від пацієнта у ніжного кінця операційного столу; асистент також стоїт з правого боку від пацієнта, і його роль полягає в маніпулюванні відеокамерою (рис. 2.).
Хірург стоїть ліворуч від пацієнта і працює обома руками. Інструменти вводяться в черевну порожнину через канюлі, одна з яких (діаметром 12 мм) встановлена по середній лінії, а інша — в правій клубовій ділянці. Якщо встановлюється додаткова канюля, то асистент, керівник відеокамерою, може маніпулювати інструментом, введеним через канюлю, розташовану в правій клубовій ділянці. При цьому у хірурга звільняється ліва рука, яку він може використовувати для роботи інструментами, введеними через додаткову канюлю.
Покази для введення антибіотиків такі ж, як і при відкритій апендектомії.
Пацієнти знаходяться в положення на спині, для декомпресії сечового пузиря необхідно ввести катетер Фолея (Foley). Ми вважаємо, що немає необхідності вводити назогастральний зонд для декомпресії шлунку. Після введення в наркоз пацієнт переводиться в положення Тренделенбурга з невеликим кутом нахилу столу, при цьому внутрішні органи зміщуються у верхні відділи черевної порожнини. Потім накладається пневмоперитонеум за допомогою голки Вереша, або відкритим способом. Потім в черевну порожнину нижче пупка вводиться 10 мм троакар для відеолапароскопа з торцевою оптикою. Далі по середній лінії на середині відстані між пупком і лонной кісткою в черевну порожнину вводиться 12 мм троакар (так званий «рівень бікіні»). Троакар 5 мм вводиться в черевну порожнину в правій клубовій ділянці в проекції червоподібного відростка (рис. 3). Як 12 мм, так і 5 мм троакари вводяться в черевну порожнину під безпосереднім візуальним контролем. При встановленні 5 мм канюлі важливо уникнути пошкодження нижніх епігастральних судин; для цього можна застосувати трансиллюминацию (просвічування) передньої черевної стінки з черевної порожнини, використовуючи, як джерело світла лапароскоп.
Після цього виконується огляд черевної порожнини. Окрім огляду червоподібного відростка хірург повинен оглянути і органи малого тазу. У жінок особливу увагу слід приділяти стану яєчників, маткових труб і дугласова (Douglas) простору; при цьому іноді можна виявити патологічні зміни з боку яєчників, ознаки запальних захворювань органів малого тазу, ектопічну вагітність або ендометріоз, які можуть бути причиною болі в правій клубовій ділянці. Тонка кишка може бути оглянута від ілеоцекального переходу до зв'язки Трейца (Treitz). Для виключення перфоративної виразки, яка може викликати болі в правих нижніх відділах живота, необхідно уважно оглянути шлунок і першу частину (цибулину) дванадцятипалої кишки.
.
Після того, як хірург упевнився, що причина болі в животі є захворювання червоподібного відростка (рис. 4.), він приступає до виконання апендектомії. Покращення огляду операційного поля може бути досягнуте в тому випадку, якщо операційний стіл повернути на лівий бік і додати пацієнтові положення Тренделенбурга під невеликим нахилом з тим, щоб петлі кишки змістилися вліво і вгору.
. Використовуючи затиск, введений через троакар, що знаходиться в правій клубовій ділянці, червоподібний відросток відводять у бік малого тазу, відкриваючи для доступу брижу червоподібного відростка. Виділення червоподібного відростка тут почате від його основи.
Брижа червоподібного відростка може перетинатися за допомогою біполярної коагуляції, лінійного степлера або, як показано на малюнку, за допомогою кліпіювання окремих судин.
Дуже важливо, щоб 5 мм канюля для зручності виконання тракции була розміщена безпосередньо над проекцією червоподібного відростка. Залежно відлокалізації червоподібного відростка і наявності спайок в черевній порожнині може потрібно і друга 5 мм канюля. У тих випадках, коли червоподібний відросток знаходиться в правому боковому каналі або розташований ретроцекально, часто корисно буває ввести в черевну порожнину додатковий троакар латеральний в правому верхньому квадранті живота. Додатковий троакар, введений в черевну порожнину по середній лінії або в лівому нижньому квадранті живота, може надати допомогу за наявності щільних спайок або фіксації червоподібного відростка в порожнині малого тазу. Спайки перетинаються за допомогою електрокоагуляції або методом тупої препаровки. Потім червоподібний відросток за верхівку підтягається вгору, у напрямку до канюлі, розташованої в правій клубовій області, або вниз, у бік малого тазу за допомогою або затискача (граспера) (рис. 5), або лігатури, затягнутої навколо вертушки відростка.
Таблиця 2. Основні етапи виконання лапароскопічної апендектомії
1. Пацієнт укладається в положення на спині.
2. Для декомпресії сечового міхура вводиться сечовий катетер.
3. Накладається пневмоперитонеум за допомогою голки Вереша, введеної в черевну порожнину через прокол нижче за пупок.
4. У черевну порожнину нижче за пупок вводиться 10 або 11 мм троакар для відеолапароскопа.
5. У черевну порожнину вводиться 12 мм троакар на середині відстані між пупком і лонной кісткою по середній лінії.
6. У правому нижньому квадранті живота над проекцією червоподібного відростка в черевну порожнину вводиться 5 мм троакар.
7. При необхідності в черевну порожнину вводиться додатковий 5 мм троакар в правому верхньому, лівому нижньому квадранті живота або по середній лінії.
8. Огляд черевної порожнини.
9. Верхівка червоподібного відростка підтягається до канюлі, розташованої в правій клубовій ділянці або у напрямку до малого тазу з тим, щоб краще була видна брижа червоподібного відростка.
10. Брижа червоподібного відростка перетинається або за допомогою електрокоагуляції, або після накладення дужок, або за допомогою лапароскопічного лінійного стиплера.
11. Виділений червоподібний відросток перев'язується у його підстави трьома ендолігатурами: дві накладаються проксимально і одна — дистально від передбачуваного місця перетину відростка.
12. Червоподібний відросток перетинається між двома проксимальними і одній дистальною лігатурами.
13. Червоподібний відросток поміщається в стерильний пакет і віддаляється з черевної порожнини.
14. Виконується промивання і осушування правої клубової ділянки.
15. При необхідності в черевній порожнині встановлюється дренаж через канюлю, розташовану в правій клубовій ділянці.
16. Рани зашиваються звичайним способом.
Якщо є гостре запалення або навіть некротичні зміни червоподібного відростка, накладання на верхівку відростка лігатури менш травматично, чим спроби захопити її затиском. При накладенні лігатури вузол необхідно затягувати дуже акуратно.
Після затягування вузла лігатуру зрізають, залишаючи нитки завдовжки в 2-3 див. Ці нитки потім захоплюються затиском, і червоподібний відросток розташовується так, щоб хірург міг без ускладнень перетнути брижу відростка. Брижа червоподібного відростка перетинається або за допомогою біполярної коагуляції, або після накладання скобок на окремі судини, або за допомогою лапароскопічного лінійного степлера (рис. 6). При використанні дужок біполярної коагуляції перетин брижі червоподібного відростка починається з її вільного краю. При використанні лапароскопічного лінійного степлера тупим способом в брижі біля підстави червоподібного відростка формується вікно (рис. 7). Далі одна бранша степлера проводиться через це вікно, і брижа перетинається на всьому її протязі від підстави червоподібного відростка до її вільного краю.
Запалену і потовщену брижу червоподібного відростка краще всього перетинати за допомогою лінійного стиплера (рис. 10), тоді як тонку можна легко перетнути і за допомогою біполярної коагуляції, і за допомогою накладення скобок на окрему судину.
Перетин брижі відростка, яким би способом воно не виконувалося, здійснюється через 12 мм канюлю. У міру кліпіювання і перетину апендикулярних судин червоподібний відросток виділяється донизу, до його основи.
Після того, як червоподібний відросток виділений повністю (рис. 9), він може бути перетнутий за допомогою лінійного степлера (рис. 10)
Як альтернативний спосіб можна накласти на підставу червоподібного відростка заздалегідь зав'язані ендолигатури — дві проксимально і одну дистально від передбачуваного місця перетину відростка (рис. 11).
Червоподібний відросток відводиться догори і перетинається за допомогою лінійного стиплера Після цього червоподібний відросток перетинається лапароскопічними ножицями між двома проксимальними і однією дистальною лігатурами (рис. 12). Лігатури на основу червоподібного відростка найлегше накладати через канюлю, розташовану по середній лінії. Кукса, що залишилася після відсікання відростка, коагулюється. Необхідності в зануренні кукси червоподібного відростка в сліпу кишку немає.
Після того, як червоподібний відросток виділений повностю, накладаються 3 заздалегідь зав'язані ендолигатури: дві проксимально і одна дистально від місця передбачуваного перетину відростка.
Потім червоподібний відросток поміщається в спеціальний лапароскопічний пакет для видалення препаратів (в даний час є дуже багато їх різновидів) і витягується з черевної порожнини через 12 мм канюлю. Якщо розміри червоподібного відростка дозволяють повністю втягнути його в просвіт 12 мм канюлі, то його можна видалити з черевної порожнини і без пакету. У обох випадках видалення червоподібного відростка не можна допустити контакту відростка або його вмісту з краями рани.
Потім виконується стандартне промивання і осушивание правої клубової ділянки і при необхідності встановлюється дренаж через канюлю, розташовану в правому нижньому квадранті живота. Після виконання ретельного гемостаза відаляються пневмоперитонеум і канюлі, що залишилися. Для зашивання дефектів вапоневрозі від 10 і 12 мм канюль використовується шовний матеріал, що розсмоктується, краї шкіри зіставляються за допомогою стерильних наклейок або внутрішньошкірних швів.
В більшості випадків апендектомія може бути виконана по описаній методиці, хоча описана і лапароскопічна ретроградна апендектомія ( video 2, video 3).
ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИЙ ПЕРІОД
Післяопераційне ведення таких пацієнтів звичайне: внутрішньовенне введення розчинів продовжується до тих пір, поки пацієнтам не дозволять пити, антибіотики назначаються на підставі клінічної картини, і залежно від форми аппендициту, здійснюється спостереження за ранами для виявлення симптомів раньової інфекції.
Завжди необхідно пам'ятати про можливість формування в черевній порожнині абсцесу. При виникненні внутрішньоочеревинного абсцесу лікувальна тактика утаких пацієнтів стандартна. Різниця в лікуванні пацієнтів в післяопераційному періоді після лапароскопічної і відкритою апендектомії невелика. У пацієнтів після лапароскопічної апендектомії значно менше післяопераційні болі, і багатьом пацієнтам навіть не вимагається призначення наркотичних анальгетиків. У більшості пацієнтів функція кишки відновлюється швидко, і вони можуть починати харчуватися вже на наступний або на другий день після операції.
Після лапароскопічної апендектомії частота розвитку ранової інфекції низька з огляду на те, що самі рани маленьких розмірів, і червоподібний відросток при видаленні не стикається з раною. Якщо ж ранова інфекція і розвивається, справитися з нею можна набагато легше і швидше. Нарешті, такі пацієнти швидше повертаються до нормальної фізичної активності. У більшості пацієнтів нормальна активність відновлюється протягом одной-двух тижнів.