Странгуляційна кишкова непрохідність
Странгуляційна кишкова непрохідність – окремий вид кишкової непрохідності, коли крім стиснення просвіту кишки, виникає стиснення судин та нервів брижі, що швидко призводить до порушення кровообігу в кишечнику і може викликати некроз ділянки кишки.
Розрізняють три види странгуляційної кишкової непрохідності: заворот, вузлоутворення і защемлення.
Заворот спостерігають у тих відділах кишечника, де є брижа. Сприяють його появі рубці та зрощення в черевній порожнині, довга брижа кишки, голодування з подальшим переповненням кишечника грубою їжею, посилена перистальтика кишечника. Вузлоутворення може виникати на будь-якому рівні тонкої та товстої кишок, де рухома брижа. Найчастіше вузли утворюються з петель тонкої кишки і сигмоподібної кишки. Защемлювальне кільце формується тонкою кишкою, а защемлюється сигмоподібна кишка.
Заворот тонкої кишки частіше спостерігають у здухвинному відділі. Розрізняють завороти по осі кишки “скручування” і по осі брижі.(рис.8) Початок захворювання гострий, біль має переймоподібний характер і локалізується у верхньому відділі черевної порожнини або біля пупка. Одночасно з болем з'являються нудота, блювання, яке не приносить полегшення. У всіх хворих швидко настає затримка випорожнень і газів. Обличчя бліде, ціаноз губ, вираз обличчя страждальницький, язик сухий. Пульс частий, слабкого наповнення, артеріальний тиск знижений. На початку захворювання перистальтика помітна на око (симптом Шланге), при аускультації вислуховують посилені перстальтичні шуми кишечника, живіт нормальної кинфігурації, м'який, болючий у місці странгуляції. Швидко з'являється синдром Валя. Через 6-8 годин усі явища дещо зменшуються. Перистальтика кишечника слабшає або зовсім відсутня. Часто можна визначити симптом Матьє-Склярова, Ківуля, Спасокукоцького. В аналізі крові визначають нейтрофільний лейкоцитоз, еритроцитоз, збільшення гемоглобіну, зменшення кількості альбуміну, гіпохлоремію. Рентгенологічно діагностують чаші Клойбера, які розташовані в мезогастральній ділянці.(рис.9)
Заворот сліпої кишки супроводжується на рентгензнімках при лежачому положенні хворого значним здуттям єдиної петлі товстої кишки. У зв'язку з тим, що в добре рухомій сліпій кишці може виникнути заворот, вона займає одне з трьох положень:
а) під правою половиною діафрагми;
б) перед хребтом;
в) вліво від хребта, де слід було очікувати наявність сигмоподібної кишки. Найчастіше перекручена сліпа кишка розташована зліва, деколи - перед хребтом, дуже рідко з правого боку. Скручена, роздута сліпа кишка може мати ниркоподібну або овально-круглу форму. Лійкоподібну форму вона має при локалізації роздутої петлі справа або зліва, кругло-овальну – при локалізації перед хребтом. Ниркоподібна форма сліпої кишки виникає при її перекручуванні навколо поперечної або поздовжньої осі, кругло-овальна -–при перекручуванні навколо косої осі(рис.10). У ділянці роздутого кишечника добре видно скорочення стінки сліпої кишки і виражену гаустрацію, зникнення яких свідчить про можливість появи некрозу кишки.
Заворот ілеоцекального кута з'являється в 4 % випадків від усіх заворотів. Розрізняють три види заворотів ілеоцекального кута: навколо осі брижі, навколо своєї поздовжньої осі й перегину, навколо своєї поперечної осі. Завороти найчастіше спостерігають у старшому віці, оскільки рухомість кишки збільшується з віком. Захворювання розпочинається гостро, сильним болем у животі, переважно в правій здухвинній ділянці й навколо пупка, блюванням, затримкою випорожнень і газів (рис.11). Роздута сліпа кишка в більшості випадків викликає асиметрію живота, симптом Валя. Для даного виду непрохідності характерні несправжні позиви на випорожнення і западання правої здухвинної ділянки – симптом Шімана-Данса. При рентгенологічному дослідженні в правій здухвинній ділянці визначають роздуту сліпу кишку і широкий горизонтальний рівень, лівіше - декілька тонкокишкових чаш.
Заворот попереково-ободової кишки трапляється рідко і становить 0,5 % від усіх заворотів кишечника. Клінічна картина нагадує симптоматику гострої странгуляційної непрохідності. При огляді та пальпації в середній частині живота можна визначити болючі пухлиноподібні утвори. Позитивними є симптоми Матьє-Склярова, Обухівської лікарні. При рентгенологічному дослідженні виявляють широку чашу Клойбера в мезогастральній ділянці. При встановленні діагнозу важливу роль відіграють негайні іригографія і колоноскопія, за допомогою яких можна визначити рівень непрохідності.
Заворот сигмоподібної кишки – найбільш часта форма странгуляційної кишкової непрохідності. Хворіють в основному чоловіки похилого віку. Заворот сигмоподібної кишки пов'язаний із розвитком складок слизової внаслідок рубцевих змін у стінці кишки. Виникає при наявності довгої сигмоподібної кишки і вузького кореня брижі (рис.12). Початок захворювання буває гострим. Біль має переймоподібний характер та локалізується частіше зліва. Блювання довгий час може бути відсутнім, а потім стає частим, з каловим запахом. Шкірні покриви бліді, пульс частий. Язик сухий. Завжди спостерігають затримку випорожнень і газів. У ранніх стадіях захворювання виявляють синдром Валя, визначають позитивні симптоми Матьє-Склярова, Ківуля, Спасокукоцького. У хворих різко виражена інтоксикація, порушена гемодинаміка. Позитивними бувають симптоми Обухівської лікарні, Цеге-Мантейфеля. При рентгенологічному дослідженні визначають роздуту газом сигмоподібну кишку у вигляді великої підкови і широкі рівні біля її основи, симптом “світлого живота”.
Вузлоутворення – найважча форма странгуляційної непрохідності. Відомі випадки смерті через 12 годин від початку захворювання, що пояснюється ранньою гангреною кишки, виключенням значної частини кишечника, шоком.
Вузлоутворення дає дуже високий відсоток летальності, який досягає 40-50 % незважаючи на проведення раннього оперативного втручання. Виникає частіше вночі (75 %).
Захворювання розпочинається з появи різкого переймоподібного болю в черевній порожнині. Хворі не спокійні, не знаходять собі місця в ліжку. Шкірні покриви бліді із сіруватим відтінком, покриті холодним потом. Риси обличчя загострені, на обличчі – відчуття страху. На початку захворювання виникає брадикардія, яка потім переходить у тахікардію із слабким наповненням пульсу. Живіт нерівномірно здутий, у ранніх стадіях м'який, болючий при пальпації. Інколи можна пальпувати пухлиноподібний утвір. Пізніше перистальтика кишечника послаблена або зовсім відсутня, у відлогих місцях живота з'являється рідина. Позитивними є симптоми Матьє-Склярова, Ківуля, Валя. У хворих швидко розвиваються перитоніт, інтоксикація, зневоднення.
У вузлоутворенні завжди беруть участь два відділи кишечника, найчастіше сигмоподібна та тонка кишки
Виразка анастомозу
Після резекції шлунка по Більрот-II нова виразка може утворитися в області гастроеюнального анастомозу. Вона розташовується, як правило, на кишкової стороні гастроентероанастомозу, ближче до відводить петлі. Нерідко одночасно існують дві виразки в області анастомозу, іноді вони досягають великих розмірів. Від 90 до 98% пептичних виразок соустя розвиваються після резекції шлунка, виконаної з приводу виразки дванадцятипалої кишки. Подібні виразки можуть з'явитися також в області гастроентероанастомозу-після антрумектоміей з ваготомией і стовбурової ваготомії. Відповідно до Міжнародної класифікації хвороб (10 перегляд) пептична виразка анастомозу та тонкої кишки розглядається як окрема болюча форма (к.28. Гастроеюнальная виразка).
Причини пептичної виразки гастроентероанастомозу або анастомозірованной худої кишки:
1) економна (недостатня) за обсягом резекція шлунка (менше 2 / 3) без ваготомії з збереженням кіслотопродуцірующей функції кукси шлунка. Слід мати на увазі, що нормальні цифри шлункової секреції є високими для хворого з резектованих шлунком.
2) неповна ваготомія, якщо вона виконувалася в поєднанні з аптрумектоміей або гастроентероанастомоз.
3) залишення частини слизової антрального відділу на культі дванадцятипалої кишки, частіше за все при резекції шлунка на виключення за типом Більрот-П. При цьому G-клітини залишеної слизової у відповідь на постійно лужний характер середовища, в якій вони виявляються, інтенсивно виробляють гастрин і таким чином гуморальним шляхом стимулюють секрецію хлороводородной (соляної) кислоти (НС1) і пепсину в культі шлунка, що створює передумови до рецидиву виразки . 4) надмірна довжина приводить петлі після операції в модифікації по Більрот-П. При цьому в призводить зашморгу відбувається значне всмоктування лужних секретів печінки та підшлункової залози до того, як вони досягнуть області анастомозу, де відбувається надходження шлункового соку в тонку кишку. Втрата лужних секретів, які мають нейтралізуючим ефектом, може стати причиною рецидивної виразки в області гастроеюнального анастомозу. З цієї ж причини виразка може утворитися і в області міжкишкових анастомозу, накладеного за типом бік в бік між приводить і відводить петлею за Брауном, коли сполучення між кукс шлунка і худою кишкою сформовані на довгій петлі. У генезі незагоєні, рецидивної або пептичної виразки анастомозу поряд з вищеописаними гастральном можуть мати значення екстрагастральние фактори:
1. Синдром Цоллінгера-Еллісона.
Гіперплазія G-клітин антрального відділу шлунка (I тип синдрому Цоллінгера-Еллісона) або пухлина (гастриноми) з Д-клітин острівців підшлункової залози (II тип синдрому Цоллінгера-Еллісона) викликають гіпергастрінеміі, в результаті якої настає різко виражена гіперсекреція НС1.
2. Первинний гіперпаратиреоз. Підвищений вміст у плазмі іонізованого кальцію робить як прямий стимулюючий вплив на обкладувальні клітини шлунка, так і опосередковане через G-клітини, викликаючи надлишкове вивільнення гастрину.
3. Синдром хронічної ішемії органів травлення. У зв'язку з порушенням прохідності чревного стовбура і верхньої брижової артерії, викликаного екстравазалиюй компресією або атеросклерозом (артеріїти), настає зниження захисних властивостей слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки і зменшення регенеративної здатності її епітелію.
4. Психосоматичні фактори (негативні емоції, психічний і фізичне перенапруження, страх), зловживання алкоголем, куріння призводять до зниження резистентності слизової оболонки та посиленню впливу на неї агресивного кислотно-пептичної фактора.
5. Лікарський фактор (саліцилати, кортикостероїдні препарати).
6. Інфікування слизової оболонки шлунка і дванадцятипалої кишки Helicobacter (Campylobacter) pylori.
Таким чином, при встановленні причин незагоєні або рецидивної виразки слід враховувати гастрального, екстрагастральние фактори або їх поєднання.
Слід зазначити, що багато сучасні вітчизняні та зарубіжні автори, незалежно від типу раніше виконаної операції, причин повторного виникнення виразок та їх локалізації, всі такі новостворені виразки відносять до рецидивним виразок.
Клінічні прояви. У більшості випадків при незагоєні, рецидивної або пептичній виразці анастомозу та їх поєднанні спостерігається інтенсивна завзята біль у верхній частині живота, посилюється після прийому їжі. У деяких хворих біль може локалізуватися в лівій підреберній області з іррадіацією в ліве надпліччя, в ліву поперекову область, а також за грудиною. Часто спостерігаються нічні болі. Полегшення під впливом антацидів буває короткочасним. Виникають нудота, блювота, печія, втрата маси тіла.
При пептичній виразці анастомозу можливі такі ускладнення, як профузні кровотечі, перфорація, пенетрація в підшлункову залозу, звуження анастомозу, утворення запального інфільтрату навколо виразки, а також виникнення желудочнотонкотолстокишечного свища. Характерні ускладнення можуть спостерігатися при незагоєні та рецидивної виразки дванадцятипалої кишки, шлунка і його кукси.
Діагностика цих виразок не представляє значних труднощів. Однак при незагоєні виразці після ваготомії може спостерігатися зниження інтенсивності больового синдрому, а іноді і відсутність його. При рецидивної виразці після ваготомії з пилоропластикой клінічний перебіг може бути безсимптомним або атиповим.
При пальпації в епігастральній області, переважно праворуч або ліворуч, виявляється болючість. При ішемічному генезі таких ускладнень може бути виявлений систолічний шум в епігастральній ділянці. Іноді відзначається блідість шкірних покривів і видимих слизових, втрата маси тіла.
Лабораторні та інструментальні методи дослідження включають:
1.Клініческій і біохімічний аналіз крові і сечі, визначення рівня гастрину, загального та іонізованого кальцію, паратгормону.
2.Аналіз шлункового соку. Висока базальна секреція (більше 5 м . Екв.час), порівняно невелике збільшення секреторного відповіді на гістамін, висока ступінь співвідношення базальної і стимульованої секреції (більше 0,6), підвищення при цьому рівня гастрину можуть свідчити про синдром Цоллінгера-Еллісона. Стимуляція секретином викликає підвищення рівня гастрину при синдромі Цоллінгера-Еллісона, що не спостерігається при залишилася культі антрального відділу шлунка. Позитивний інсуліновий тест Холландера як критерій виявлення неповної ваготомії (підвищена секреція НС1 після введення інсуліну) не означає збереження інтактних волокон блукаючого нерва після ваготомії. При цьому повторна ваготомія може виявитися неефективною у лікуванні хворого.
3. Рентгеноскопія і рентгенографія за допомогою барієвої суспензії є необхідним і корисним дослідженням у виявленні виразки у більшості хворих, у з'ясуванні анатомічних взаємовідносин і виявленні неподозреваемие ускладнень (велика кукса шлунка, звуження вихідного відділу шлунка та ін.)
4. Гастродуоденоскопия і біопсія є обов'язковими дослідженнями у встановленні діагнозу, в диференціальній діагностиці виразки від інших синдромів та виявленні можливого їх поєднання.
5. УЗД органів черевної порожнини, при якому необхідно оцінити стан печінки, жовчовивідних шляхів та підшлункової залози, шлунково-кишкового тракту та інших органів.
6. Ультразвукове дуплексне сканування черевної аорти, чревного стовбура і верхньої брижової артерії необхідно для виявлення порушення їх прохідності та оцінки кровотоку в цих судинах.
7. Радіонуклідні методи дослідження при демпінг-синдромі можуть сприяти оцінці пасажу шлункового вмісту.
8. Інтраопераційне дослідження (візуальне, мануальне, біопсія, ендоскопія). Наприклад, шляхом огляду, біопсії з терміновим гістологічним дослідженням під час операції може бути виявлена залишена частина антрального відділу шлунка.
9. Діагностика інфекції Н. pylori.
Незважаючи на використання спеціальних методів, не завжди легко зрозуміти причини рецидиву або незаживление виразок. Ймовірно, це пов'язано з впливом екстрагастральних факторів.
Лікування. Вибір методу лікування хворих з незагоєні, рецидивної, пептичною виразкою анастомозу або їх поєднанням залежить від причини, яка викликала цю клінічну ситуацію. У результаті всебічного обстеження таких хворих можуть бути прийняті різні варіанти лікувальної тактики: одним з них спочатку може бути рекомендовано консервативне лікування, іншим - оперативне втручання при наявності відповідних показань.
Лікування виразки без важких клінічних проявів, ускладнень та інших ульцерогенних захворювань, які не потребують оперативного втручання, має починатися з консервативних заходів, що знижують секрецію соляної кислоти (антагоністи Н 2-рецепторів), що пригнічують інфекцію (антибіотики, метронідазол, препарати вісмуту) та прискорюють загоєння виразки (сукральфат та ін.) Повинні бути припинені куріння і прийоми алкоголю. У хворих, які не реагують на антагоністи Н.-рецепторів (похилий вік) або ж страждають синдромом Цоллінгера-Еллісона, слід використовувати омепразол (інгібітор нротонового насоса - препарат вибору). У результаті такого лікування загоєння виразок настає у більшості випадків, але можливі рецидиви.
Слід зазначити, що консервативне лікування пептичної виразки анастомозу мало ефективно і його слід використовувати в якості методу передопераційної підготовки з метою можливого загоєння виразки та подальшого виконання операції в більш сприятливих умовах.
Повторні операції па шлунку і кишечнику проводяться не так часто, але являють собою складні втручання, що вимагають великого досвіду та високої кваліфікації хірурга.