ПЕРЕЛІК обставин, за яких настає страховий випадок державного соціального страхування громадян від нещасного випадку на виробництві та професійного захворювання

Виконання потерпілим трудових (посадових) обов'язків за режимом роботи підприємства, у тому числі у відрядженні

Перебування на робочому місці, на території підприємства* або в іншому місці, пов'язаному з виконанням трудових обов'язків чи завдань роботодавця, починаючи з моменту прибуття потерпілого на підприємство до його відбуття, який повинен фіксуватися відповідно до правил внутрішнього трудового розпорядку, в тому числі протягом робочого та надурочного часу

Підготовка до роботи та приведення в порядок після закінчення роботи знарядь виробництва, засобів захисту, одягу, а також виконання заходів особистої гігієни, пересування по території підприємства перед початком роботи і після її закінчення

Виконання завдань роботодавця в неробочий час, під час відпустки, у вихідні, святкові та неробочі дні за його письмовим розпорядженням

Проїзд на роботу чи з роботи на транспортному засобі, що належить підприємству, або на іншому транспортному засобі, наданому роботодавцем відповідно до укладеного договору

Використання власного транспортного засобу в інтересах підприємства з дозволу або за письмовим дорученням роботодавця чи керівника робіт

Виконання дій в інтересах підприємства, на якому працює потерпілий, зокрема дій щодо запобігання аваріям або рятування людей та майна підприємства, будь-яких дій за дорученням роботодавця, участь у спортивних змаганнях, інших масових заходах та акціях, які проводяться підприємством самостійно або за рішенням вищих органів за наявності відповідного рішення (наказу, розпорядження тощо) роботодавця

Ліквідація наслідків аварії, надзвичайної ситуації техногенного або природного характеру на виробничих об'єктах і транспортних засобах, що використовуються підприємством

Надання підприємством шефської (благодійної) допомоги іншим підприємствам, установам, організаціям за наявності відповідного рішення (наказу, розпорядження тощо) роботодавця

Перебування потерпілого у транспортному засобі або на його стоянці, на території вахтового селища, у тому числі під час змінного відпочинку, якщо настання нещасного випадку пов'язане з виконанням потерпілим трудових обов'язків або з впливом на нього небезпечних чи шкідливих виробничих факторів або середовища

Прямування потерпілого до об'єкта (між об'єктами) обслуговування за затвердженими маршрутами або до будь-якого об'єкта за дорученням роботодавця

Прямування потерпілого до/чи з місця відрядження згідно з установленим завданням, у тому числі на транспорті будь-якого виду та форми власності

Раптова серцева смерть потерпілого внаслідок гострої серцево-судинної недостатності під час перебування на підземних роботах (видобування корисних копалин, будівництво, реконструкція, технічне переоснащення і капітальний ремонт шахт, рудників, копалень, метрополітенів, підземних каналів, тунелів та інших підземних споруд, проведення геологорозвідувальних робіт) або після підйому потерпілого на поверхню з даною ознакою, що підтверджено медичним висновком

Скоєння самогубства працівником плавскладу на суднах морського, річкового та рибопромислового флоту в разі перевищення обумовленого колективним договором строку перебування у рейсі або його смерті під час перебування у рейсі внаслідок впливу психофізіологічних, небезпечних чи шкідливих виробничих факторів

Оголошення потерпілого померлим унаслідок його зникнення, пов'язаного з нещасним випадком, під час виконання ним трудових (посадових) обов'язків

Заподіяння тілесних ушкоджень іншою особою або вбивство потерпілого під час виконання чи у зв'язку з виконанням ним трудових (посадових) обов'язків або дій в інтересах підприємства, незалежно від початку досудового розслідування, крім випадків з'ясування потерпілим та іншою особою особистих стосунків невиробничого характеру, що підтверджено висновком компетентних органів

(абзац шістнадцятий переліку із змінами, внесеними згідно з
постановою Кабінету Міністрів України від 19.09.2012 р. № 868)

Одержання потерпілим травми або інших ушкоджень внаслідок погіршення стану його здоров'я, яке сталося під впливом небезпечного виробничого фактора чи середовища у процесі виконання трудових (посадових) обов'язків, що підтверджено медичним висновком

Раптове погіршення стану здоров'я потерпілого під час виконання трудових (посадових) обов'язків унаслідок впливу небезпечних чи шкідливих виробничих факторів та/або важкості чи напруженості трудового процесу, що підтверджено медичним висновком, або непроходження ним обов'язкового медичного огляду, передбаченого законодавством, а робота, що виконувалася, протипоказана потерпілому відповідно до медичного висновку про стан його здоров'я

Перебування потерпілого на території підприємства або в іншому місці роботи під час перерви для відпочинку та харчування, яка встановлюється згідно з правилами внутрішнього трудового розпорядку підприємства, технологічної перерви, а також під час перебування потерпілого на території підприємства у зв'язку з проведенням виробничої наради, отриманням заробітної плати, проходженням обов'язкового медичного огляду тощо або проведенням з дозволу чи за ініціативою роботодавця професійних та кваліфікаційних конкурсів, спортивних змагань та тренувань чи заходів, передбачених колективним договором, якщо настання нещасного випадку пов'язано з впливом небезпечних чи шкідливих виробничих факторів, що підтверджено медичним висновком

Вплив на здоров'я потерпілого шкідливих чи небезпечних виробничих факторів, унаслідок яких у нього виявлено професійне захворювання

____________
* Під територією підприємства слід розуміти земельну ділянку, яка надана йому у користування, а також ділянка, яка віднесена до території підприємства згідно з рішенням відповідної сільської, селищної, міської ради.

Додаток 7
до Порядку

ЖУРНАЛ
реєстрації осіб, що потерпіли від нещасних випадків на виробництві*

_________________________________________________________________ (найменування підприємства, робочого органу виконавчої дирекції _________________________________________________________________ Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві _________________________________________________________________ та професійних захворювань)

Порядковий номер	Дата і час події	Прізвище, ім'я та по батькові потерпілого	Професія (посада)	Місце події (цех, дільниця, об'єкт тощо)	Обставини і причини настання нещасного випадку	Наслідки нещасного випадку, діагноз захворювання (отруєння), пов'язаний з умовами праці	Заходи щодо запобігання нещасним випадкам	Відмітка про виконання заходів	Дата видачі актів за формою Н-5 і Н-1, прізвище, ім'я та по батькові, підпис особи, яка їх отримала	Прізвище, ім'я та по батькові, підпис особи, яка зареєструвала нещасний випадок
____________ * Журнал зберігається на підприємстві протягом 45 років.

Додаток 8
до Порядку

Форма Н-2

______________________________ (найменування підприємства,	________________________________ (найменування організації,
______________________________ код згідно з ЄДРПОУ,	________________________________ прізвище, ім'я та
______________________________ реєстраційні відомості про підприємство	________________________________ по батькові її керівника
______________________________ як платника єдиного внеску на	________________________________ чи особи, яким
______________________________ загальнообов'язкове державне	________________________________ надсилається повідомлення,
_______________________________ соціальне страхування)	________________________________ адреса)

ПОВІДОМЛЕННЯ
про наслідки нещасного випадку, що стався ___ ______________ 20__ р.

з __________________________________________________________________________________ (професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого) (акти за формою Н-5 і Н-1 (у разі наявності) про нещасний випадок від ___ ______________ 20__ р. № ___)

1. Діагноз згідно з листком непрацездатності або довідкою лікувально-профілактичного закладу
_______________________________________________________________
2. Найменування лікувально-профілактичного закладу, що встановив діагноз ___________________________________________________________________________________
3. Наслідок нещасного випадку ____________________________________________________________________________ (потерпілий одужав, переведений на легшу роботу, установлено інвалідність I, II, III групи, помер)
4. Тривалість виконання потерпілим легшої роботи, робочих днів ____________________________________________________
5. Звільнено (згідно з листком непрацездатності) від роботи з ___ _____________ 20__ р. по ___ _____________ 20__ р., тривалість тимчасової непрацездатності, робочих днів ____________________________________________________
6. Витрати підприємства, зумовлені нещасним випадком (усього), гривень ________________________________
у тому числі за рахунок коштів Фонду соціального страхування від нещасних випадків та професійного захворювання (далі - Фонд) _______________________________________
а саме:
1) сума відшкодування витрат згідно з листком непрацездатності, усього _________________________________________
у тому числі за рахунок коштів Фонду ______________________________
2) сума витрат на поховання потерпілого, усього _____________________ у тому числі за рахунок коштів Фонду ______________________________ 3) сума відшкодування втрат потерпілому в разі його переведення на легшу роботу, усього ____________________________


у тому числі за рахунок коштів Фонду ______________________________
4) сума штрафів, що сплачена посадовими особами підприємства за порушення вимог законодавства про охорону праці, пов'язаних з нещасним випадком, у тому числі за його приховування ___________________________
5) вартість зіпсованого у зв'язку з нещасним випадком (аварією) устаткування, інструменту, зруйнованих будівель,
споруд _________________________________________________________
6) інші витрати __________________________________________________
у тому числі за рахунок коштів Фонду _______________________________

Роботодавець	____________ (підпис)	________________________ (ініціали та прізвище)
Головний бухгалтер	____________ (підпис)	________________________ (ініціали та прізвище)
М. П.

Примітки:

1. Кодування повідомлення є обов'язковим. 2. Пункт 1 кодується згідно з Міжнародною статистичною класифікацією хвороб та споріднених проблем охорони здоров'я (МКХ-10). 3. У пунктах 4 і 5 тривалість тимчасової непрацездатності кодується за кількістю робочих днів. 4. У пункті 6 зазначається загальна сума усіх витрат, у тому числі за рахунок коштів Фонду. Сума виплат потерпілому зазначається згідно з листком непрацездатності. Сума усіх витрат підприємства та сума виплат потерпілому визначається у гривнях.

Додаток 9
до Порядку

Форма Т-1

ПОГОДЖЕНО	ПОГОДЖЕНО
________________________________ (територіальний орган Держгірпромнагляду)	______________________________ (робочий орган виконавчої дирекції Фонду соціального страхування від нещасних випадків)

ВИСНОВОК
про аварію, катастрофу, пригоду (подію) на транспорті, що сталася ___ _____________ 20__ р. о ___ год. ___ хв. з працівником (працівниками)

___________________________________________________________________________________ (найменування підприємства) ___________________________________________________________________________________ (прізвище, ім'я та по батькові потерпілого (потерпілих) Спеціальне розслідування проводилося у період з ___ ____________ 20__ р. по ___ ____________ 20__ р. згідно з наказом _______________________________________________________________ (посада ___________________________________________________________________________________ роботодавця або керівника органу, який утворив комісію) від ___ ______________ 20__ р. № ___
комісією у складі голови	_______________________ (прізвище, ім'я та по батькові)	________________________ (посада, місце роботи)
членів комісії	_______________________ (прізвище, ім'я та по батькові)	________________________ (посада, місце роботи)

За результатами спеціального розслідування нещасний випадок визнано таким, що пов'язаний з виробництвом, складено акти за формою Н-5 і Н-1, які затверджені ___ ______________ 20__ р. Відповідно до матеріалів, які надійшли ___ _____________ 20__ р. від ________________________________________________________________________________ (найменування органу, що проводив розслідування аварії, катастрофи, ___________________________________________________________________________________ пригоди (події) на транспорті, або рішення суду) та додаються до висновку, встановлено такі обставини ____________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Причини настання аварії, катастрофи, пригоди (події) на транспорті _________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Особи, які допустили порушення вимог правил безпеки руху _______________________________ ___________________________________________________________________________________ (прізвище, ім'я та по батькові, домашня адреса, ___________________________________________________________________________________ професія (посада), найменування підприємства) ___________________________________________________________________________________ (порушення вимог законодавства із зазначенням статей, розділів, пунктів тощо) Керівник підприємства _____________________ _________________________________________ (підпис) (ініціали та прізвище) М. П. Висновок складений ___ _____________ 20__ р. Висновок надісланий рекомендованим листом від ____ __________ 20__ р. № ______ Висновок отриманий ____ _____________ 20__ р.
_________________________ (посада)	________________ (підпис)	_____________________ (ініціали та прізвище)

Примітка. До висновку обов'язково додається витяг з нормативно-правових актів, вимоги яких порушено.

Додаток 10
до Порядку

Форма Н-9

Державний Герб України

ДЕРЖАВНА СЛУЖБА ГІРНИЧОГО НАГЛЯДУ
ТА ПРОМИСЛОВОЇ БЕЗПЕКИ УКРАЇНИ

___________________________________________________________________________________ (найменування територіального органу Держгірпромнагляду) ___________________________________________________________________________________
_______________________________________ (місце складення припису)	___ _____________ 20__ р.

ПРИПИС № ___

___________________________________________________________________________________ (посада, найменування підприємства, ініціали та прізвище роботодавця або посадової особи ___________________________________________________________________________________ робочого органу Фонду соціального страхування від нещасних ___________________________________________________________________________________ випадків на виробництві та професійних захворювань) Мною ______________________________________________________________________________ (посада, ініціали та прізвище посадової особи ___________________________________________________________________________________ територіального органу Держгірпромнагляду) під час розгляду матеріалів щодо нещасного випадку, який стався ___ ____________ 20__ р. о ___ год. ___ хв. з __________________________________________________________________________________ (професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого) у _________________________________________________________________________________, (найменування підприємства, установи, організації) встановлено, що нещасний випадок ____________________________________________________ (стислий опис місця події) ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ стався за таких обставин ______________________________________________________________ (послідовність подій, ___________________________________________________________________________________ дії потерпілого ___________________________________________________________________________________ та інших осіб, ___________________________________________________________________________________ причетних до нещасного випадку) На підставі статей 22 і 39 Закону України "Про охорону праці" _____________, а також у зв'язку з ___________________________________________________________________________________ (незгодою з висновками розслідування, надходженням скарги, ___________________________________________________________________________________ дорученням Держгірпромнагляду, вимогою органів прокуратури, відмови роботодавця скласти ___________________________________________________________________________________, або затвердити акти за формою Н-5 і Н-1, приховуванням нещасного випадку тощо) одержаних ___ ______________ 20__ р. відповідно до вимог пункту 34 Порядку проведення розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві, ПРОПОНУЮ: провести повторне (додаткове) розслідування нещасного випадку, визнати чи не визнати нещасний випадок таким, що пов'язаний з виробництвом, скласти акт за формою Н-5 (у разі визнання його таким, що пов'язаний з виробництвом), затвердити (переглянути) акт за формою Н-1, встановити причини нещасного випадку, осіб, дії або бездіяльність яких призвели до нещасного випадку, розробити план заходів щодо запобігання подібним нещасним випадкам, усунути порушення в оформленні актів, привести їх у відповідність з вимогами зазначеного Порядку (у разі уточнення діагнозу, встановлення нових обставин або отримання уточнених висновків чи свідчень щодо обставин нещасного випадку (необхідне підкреслити).

______________________ (посада)	______________ (підпис)	_______________________ (ініціали та прізвище)
М. П.
Припис одержав
______________________ (посада)	______________ (підпис)	_______________________ (ініціали та прізвище)
___ ____________ 20__ р.

Додаток 11
до Порядку

ПРОТОКОЛ
огляду місця, де стався нещасний випадок (сталася аварія)
___ ____________ 20__ р. о ___ год. ___ хв.

з _________________________________________________ (професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого) на _________________________________________________________________________________ (найменування підприємства та органу, до сфери управління якого воно належить) ___________________________________________________________________________________ Комісія у складі голови комісії _____________________________ ____________________________ (прізвище та ініціали) (посада, місце роботи) членів комісії __________________________________ _____________________________________ (прізвище та ініціали) (посада, місце роботи) у період з ___ год. ___ хв. ___ ____________ 20__ р. до ___ год. ___ хв. ___ ____________ 20__ р. оглянула місце, де стався нещасний випадок (сталася аварія) ___________________________________________________________________________________ (детально описується місце, де стався нещасний випадок, ___________________________________________________________________________________ наявність обладнання, устаткування, інструментів, пристосувань, їх ___________________________________________________________________________________ технічний стан і відповідність вимогам нормативно-правових актів ___________________________________________________________________________________ щодо безпечної експлуатації) ___________________________________________________________________________________

Голова комісії	____________ (підпис)	__________________________ (ініціали та прізвище)
Члени комісії	____________ (підпис)	__________________________ (ініціали та прізвище)

Додаток 12
до Порядку

___________________________ (найменування підприємства)

ЕСКІЗ
місця, де стався нещасний випадок (сталася аварія)
___ _____________ 20__ р. о ___ год. ___ хв.

з _____________________________________________ (професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

До події	Після події	Прив'язка до території підприємства - копія генерального плану (плану гірничих робіт) з прив'язкою до запасних виходів
Окремі характерні місця, вузли, розрізи тощо	Окремі характерні місця, вузли, розрізи тощо
Голова комісії	____________ (підпис)	__________________________ (ініціали та прізвище)
Члени комісії	____________ (підпис)	__________________________ (ініціали та прізвище)
Ескіз склав	____________ (посада)	____________ (підпис)	_____________________ (ініціали та прізвище)

Додаток 13
до Порядку

ПРОТОКОЛ

опитування потерпілого (потерпілих), свідків та інших осіб, причетних до нещасного випадку (аварії), що стався (сталася) ___ ____________ 20__ р. о ___ год. ___ хв. з _____________________________________________________ (професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого) або ___________________________________________________ (категорія і масштаб аварії)

Прізвище, ім'я та по батькові опитуваної особи ___________________________________________ Професія (посада) ____________________________________________________________________ Місце проживання ___________________________________________________________________ Про нещасний випадок (аварію) розповів*: Запитання та відповіді для уточнення: запитання: _______________________________________________________________________ відповідь: ________________________________________________________________________ запитання: _______________________________________________________________________ відповідь: ________________________________________________________________________ запитання: ________________________________________________________________________ відповідь: ________________________________________________________________________ Протокол прочитав, з моїх слів записано вірно
_______________ (підпис)	____________________________________ (ініціали та прізвище)
Опитування провів і протокол склав
____________________________ (посада особи, що проводила опитування)	____________ (підпис)	_________________ (ініціали та прізвище)
___ _____________ 20__ р.

____________ * Розповідь про подію, що розслідується, викладається у довільній формі.

ПОЯСНЮВАЛЬНА ЗАПИСКА

потерпілого (потерпілих), свідків та інших осіб, причетних до нещасного випадку (аварії), що стався (сталася) ___ _____________ 20__ р. о ___ год. ___ хв. з _____________________________________________________________ (професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого) або ___________________________________________________________ (категорія і масштаб аварії) ___________________________________________________________________________________ (прізвище, ім'я та по батькові особи, що дає пояснення, ___________________________________________________________________________________ її професія (посада), місце роботи, ___________________________________________________________________________________ місце проживання) (у довільній формі надаються пояснення відомих фактів, пов'язаних з подією, висловлюється думка щодо її обставин і причин. Зазначаються посадові особи, дії чи бездіяльність яких стали основною або супутньою причиною нещасного випадку (аварії), а також висловлюються пропозиції щодо запобігання подібним подіям)
_______________ (підпис)	______________________________ (ініціали та прізвище)
___ _____________ 20__ р.

Додаток 14
до Порядку