Эталоны ответов к тестовому контролю. 1-а; 2-а; 3-а; 4-в; 5-в; 6-г; 7-а; 8-а; 9-г; 10-в; 11-в; 12-а; 13- а; 14- а; 15- б; 16-г; 17- д; 18-г; 19-д; 20-а; 21-г; 22-г; 23-г; 24-д; 25-д; 26-б; 27-в;
1-а; 2-а; 3-а; 4-в; 5-в; 6-г; 7-а; 8-а; 9-г; 10-в; 11-в; 12-а; 13- а; 14- а; 15- б; 16-г; 17- д; 18-г; 19-д; 20-а; 21-г; 22-г; 23-г; 24-д; 25-д; 26-б; 27-в; 28-д; 29-в;30-в.
СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ
Задача №1 Больная К. 30 лет обратилась к врачу женской консультации 30 июля, по поводу отсутствия менструаций в течение 2-х последних месяцев.
Состояние удовлетворительное, беременной себя не чувствует, в беременности не заинтересована. Менструации с 12 лет, болезненные, через 28 дней, по 3-4 дня. Последние менструации 20 мая. Половая жизнь в течение 2-х лет, в браке.
В анамнезе: одна беременность, закончилась срочными родами год назад, менструации после родов восстановились в течение 5-и месяцев. Соматически здорова.
Объективно:Ps - 72 уд. в мин., АД - 115/65 мм. рт. ст., молочные железы умеренно напряжены, чувствительны при пальпации. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Наружные половые органы сформированы правильно, оволосение по женскому типу.
Осмотр в зеркалах: слизистая влагалища сочная, цианотичная, шейка матки цилиндрической формы, наружный зев щелевидной формы, выделения молочные.
Бимануальное исследование: тело матки в anteflexio, увеличено до 9 недель беременности, подвижное, безболезненное, мягковатое. Слева область придатков безболезненна, придатки не увеличены. Справа и сзади от матки определяется болезненное, тугоэластичное образование с четкими контурами и гладкими стенками, подвижное при пальпации, около 7,5 см. в диаметре. Своды и параметрии свободны.
Грави-тест: положительный. УЗИ: в полости матки плодное яйцо- 8-9 нед. беременности, сердцебиение и шевеление- положительны. Справа, кзади от матки яичник представлен однокамерным, тонкостенным, жидкостным образованием, 5х8х7см.
Диагноз? Тактика ведения?
Эталон ответа:
Диагноз: Маточная беременность 8-9 недель. Киста правого яичника.
Тактика: Всякая опухоль яичника подлежит удалению. Учитывая нежелание женщины вынашивать беременность, целесообразно произвести медицинский аборт, после которого готовить женщину на плановую операцию.
Задача №2 Во время плановой операции больной Ж. 44 лет, проводившейся по поводу кисты левого яичника, хирургом были удалены левые придатки путем пересечения хирургической ножки кисты, в состав которой вошла ножка кисты, с плотной, гладкой, беловатой поверхностью, и маточная труба.. Осмотрены правые придатки- не изменены. Брюшная полость ушита наглухо.
Удаленные придатки отправлены на гистологическое исследование, результат которого будет известен через 2 недели.
Оцените тактику хирурга в операционной.
Эталон ответа:
Прямо в операционной необходимо было рассечь кисту, осмотреть внутреннюю поверхность ее и содержимое. В случае наличия множественных нежных сосочковых разрастаний, учитывая возраст больной, необходимо расширить объем операции до экстирпации матки с придатками, с резекцией большого сальника.
Задача №3 Больная А. 18 лет, поступила экстренно в гинекологическое отделение, с жалобами на боли внизу живота справа, иррадиирующие в поясницу. Заболела остро 2 часа назад, боли усиливаются, была рвота.
Менструации с 13 лет, умеренные, по 3-4 дня, через 28 дней. Последняя менструация закончилась 3 дня назад. Половой жизнью не жила. Гинекологом ранее не осматривалась.
Объективно:Состояние средней тяжести, кожные покровы бледные. t° - 37,2°С, Ps-100 уд. в мин., АД - 120/80 мм. рт. ст., язык влажный. Патологии со стороны внутренних органов не выявлено. Живот вздут, болезненный, при пальпации, в нижних отделах больше справа, с-м Щеткина-Блюмберга слабо выражен, напряжение мышц отсутствует.
Анализ крови: эритроцитов 3,6х1012/л., Нв - 126 г/л, лейкоцитов- 12х109/л., СОЭ - 25 мм./ час.
При осмотре наружных половых органов патологии нет, virgo.
При бимануально-ректальном исследовании: тело матки маленькое, в anteflexio, резко болезненное при пальпации. Область левых придатков без патологии. Правые придатки осмотреть из-за резкой болезненности не удалось. Своды и параметрии свободны.
В экстренном порядке произведена диагностическая лапароскопия, обнаружено: матка и левые придатки не изменены. Правый яичник замещен образованием, темно-багрового цвета, с множественными мелкими кровоизлияниями в стенке, на длинной ножке, перекрученной на 360°. В состав ножки вошли труба, собственная связка яичника, воронко-тазовая связка и край большого сальника. Цвет ножки не изменен. При осмотре опухоли случайно зажимом повреждена капсула опухоли- излилось около 20 мл. густой, сальной жидкости с волосами.
Диагноз? Тактика?
Эталон ответа:
Диагноз: Перекрут дермоидной кисты правого яичника.
Тактика: Необходимо, не раскручивая, опухоль удалить, для чего ножку прокоагулировать, а затем и пересечь выше места перекрута. Удаление кисты произвести через кольпотомное отверстие.
Задача №4 Больная Д. 40 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на боли внизу живота, пояснице, увеличение размеров живота, потерю аппетита, снижение веса.
Считает себя больной в течение двух месяцев, лечилась сама травами.
Из анамнеза: менструации с 11 лет, по 3-4 дня, через 30 дней. Последняя менструация 2 недели назад. Половая жизнь с 20 лет, в браке. Беременностей было 2. Страдает хроническим воспалительным процессом придатков матки, неоднократно лечилась.
Объективно:Состояние удовлетворительное. Больная пониженного питания, бледная. Ps - 88 уд. в мин., АД - 120/80 мм. рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации, при перкуссии - тупость по боковым отделам живота.
Осмотр в зеркалах: шейка чистая, наружный зев закрыт, выделений нет.
Бимануальное исследование: тело матки нормальных размеров, в anteflexio, безболезненное, кзади от матки глубоко в маточно-прямокишечном пространстве определяется бугристое, плотное, малоподвижное образование, размером до 10 см в диаметре, болезненное при пальпации.
Анализ крови: Нв - 100 г/л, лейкоцитов 5,0 х 109 /л., СОЭ 50 мм/час.
Предполагаемый диагноз? План обследования и лечения?
Эталон ответа:
Диагноз: Подозрение на рак яичников. Асцит.
План обследования и лечения: УЗИ, ирригоскопия, цитология асцитической жидкости после лапароцентеза, диагностическая лапароскопия, биопсия. Комбинированная терапия в онкодиспансере.
Задача № 5 К врачу женской консультации обратилась женщина 40 лет, оформляющая санаторно-курортную карту для поездки на грязелечение по поводу заболевания суставов. Жалоб не предъявляла, последний раз осматривалась гинекологом год назад — была признана гинекологически здоровой.
Из анамнеза: живет половой жизнью с 23 лет, имела 2 родов, 5 медабортов, месячные установилиь с 14 лет, регулярные, безболезненные, по 3—4 дня; последние нормальные месячные закончились неделю назад. Последняя беременность была год назад без осложнений, закончилась медабортом, после которого была введена ВМС. Гинекологическими и вензаболеваниями не болела. В течение 7 лет страдает хроническим полиартритом. Другие соматические заболевания отрицает.
Женщина правильного телосложения, умеренного питания, живот овальной формы, мягкий, безболезненный, каких-либо образований через переднюю брюшную стенку не определяется.
Наружные половые органы сформированы правильно, тип оволосения — женский. Осмотр при помощи зеркал: слизистая влагалища розовая, шейка матки чистая, цилиндрическая, наружный зев щелевидный, выделения слизистые. Бимануальное влагалищно-брюшностеночное исследование: влагалище рожавшей женщины, емкое, своды глубокие, шейка матки расположена правильно, наружный зев сомкнут, консистенция равномерная, тугоэластичная. Тело матки нормальной величины, плотное, безболезненное, подвижное, справа придатки без патологии, их область безболезненная. Слева в области придатков определяется туго-эластичное образование овальной формы, с четкими контурами, размером 7x9 см, ограниченно подвижное при пальпации. Параметрии без патологии, своды свободные.
Поставьте диагноз. Каков дальнейший план ведения этой женщины?
Определите объем предоперационного обследования.
Эталон ответа:
Диагноз: Кистома левого яичника. Грязелечение ей противопоказано. Женщину необходимо направить в гинекологическое отделение на оперативное лечение в плановом порядке.
В плане предоперационного обследования такой женщины помимо общеклинических и биохимических методов исследования необходимо провести R-графию желудочно-кишечного тракта для исключения опухоли экстрагенитального генеза.
Женщина госпитализирована в гинекологическое отделение, обследована. Сделана лапаротомия, обнаружено: матка и правые придатки без особенностей, слева труба не изменена, яичник представлен образованием с гладкой поверхностью беловатого цвета, величиной 8x10 см.
Определите дальнейшую тактику хирурга в операционной.
Эталон ответа:
Для определения объема операции необходимо провести исследование кисты — для этого удаленную кисту нужно вскрыть тут же в операционной и показать хирургу характер содержимого и внутреннюю поверхность кисты, затем следует ее направить на гистологическое экспресс исследование, если это возможно в условиях данной больницы, и только после получения заключения гистологического исследования хирург может определить объем операции. При вскрытии опухоли стенки без сосочковых разрастаний, гладкие, содержимое серозное. Заключение гистологического исследования: серозная цилиоэпителиальная кистома без пролиферации.
Определите объем операции.
Эталон ответа:
Следует ограничиться удалением кисты. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная выписана в удовлетворительном состоянии на 12-й день после операции.
Задача № 6На профосмотре у девочки 12 лет впервые обнаружена подвижная опухоль брюшной полости. Жалоб девочка не предъявляла.
Из анамнеза: девочка соматически здорова, на диспансерном учете не состоит, травм и операций на органах брюшной полости не было. Месячные отсутствуют.
Объективно: девочка правильного, телосложения (физическое развитие соответствует возрасту), пониженного питания, вторичные половые признаки не развиты (отсутствует рост волос в подмышечных впадинах, на лобке, молочные железы без признаков роста). Кожные покровы обычной окраски, патологии со стороны сердца и легких не выявлено. Живот правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный, печень не увеличена, селезенка в пределах нормы. При глубокой пальпации в мезогастральной области определяется безболезненное, эластичное, подвижное, легко смещающееся в нижние отделы образование размером 7x5 см. Пальпация области почек безболезненная. Изменений со стороны акта дефекации и мочеиспускания девочка не отмечает.
Ваш предварительный диагноз? Дальнейшая тактика?
Эталон ответа:
Диагноз: Опухоль брюшной полости. Блуждающая почка? Показано обследование девочки в условиях многопрофильной больницы. Необходимы осмотры уролога, хирурга, гинеколога. Девочка госпитализирована, осмотрена урологом, ей сделана выделительная урография — патологии со стороны почек не выявлено. Осмотрена совместно хирургом и гинекологом. Произведено брюшностеночно-ректальное исследование, при котором обнаружен нижний полюс эластического образования размером 5x4 см, легко смещаемого в верхние отделы брюшной полости. Другой патологии со стороны органов малого таза не определено.
Ваш диагноз? Какие дополнительные методы обследования необходимо использовать для уточнения диагноза?
Эталон ответа:
Диагноз; опухоль брюшной полости. Киста яичника? Для уточнения диагноза в данном случае наиболее простым и информативным методом является УЗИ органов брюшной полости,.
Девочке произведено УЗИ органов брюшной полости, где четко видна кистома правого яичника на ножке.
Определите дальнейшую тактику?
Эталон ответа:
Девочку необходимо оперировать в плановом порядке.
При лапаротомии найдено тонкостенное образование правого яичника с гладкой поверхностью, серозным содержимым. Яичниковая ткань отсутствует. Матка и левые придатки не изменены.
Дальнейшая тактика хирурга?
Эталон ответа:
Объем операции должен быть минимальным. После удаления кисты ее необходимо направить на экспресс исследование и после получения заключения окончательно решить вопрос о необходимом объеме операции.
Произведено удаление правого яичника. Опухоль направлена на исследование. Заключение гистолога: простая серозная киста.
Уточните объем операции?
Эталон ответа:
Можно ограничиться удалением кисты. Послеоперационный период протекал без осложнений. Выписана на 10 день в удовлетворительном состоянии.
Задача № 7 Больная Ш., 29 лет, была доставлена на машине скорой помощи с жалобами на резкие боли внизу живота в течение 6 часов. Заподозрено наличие перекрута ножки кисты и в экстренном порядке больной произведена лапаротомия. При ревизии органов малого таза обнаружен перекрут ножки кисты на 360°, в состав которой вошли — анатомическая ножка, труба, большой сальник. Цвет ножки обычный, хирург раскрутив ножку, освободил трубу и сальник и удалил кисту путем пересечения анатомической ножки опухоли.
Оцените тактику хирурга. Какое грозное осложнение можно ожидать у этой больной?
Эталон ответа:
Хирург совершил грубую ошибку, раскрутив хирургическую ножку кисты. Необходимо было удалить кисту путем пересечения всей хирургической ножки выше места перекрута с дополнительным лигированием большого сальника. В данном случае можно ожидать внутреннего кровотечения, обусловленного несостоятельностью тканей культи.
Задача № 8 На плановое оперативное лечение из женской консультации направлена больная Ж., 45 лет с диагнозом: 2-х сторонние кисты яичников. Больной проведено в женской консультации общеклиническое исследование, биохимические анализы крови, ЭКГ, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, получено разрешение терапевта на операцию.
Оцените объем операционного обследования в плане готовности больной к операции?
Эталон ответа:
Больная не готова к операции, т. к. отсутствует обязательное в подобных случаях рентгенологическое исследование органов желудочно-кишечного тракта, а также исследование шейки матки (цитологическое, кольпоскопическое и флоры влагалища), что необходимо при решении вопроса об объеме операции в случае наличия рака яичников.
Во время плановой операции больной, проводившейся в центральной районной больнице по поводу кисты яичника, хирургом была удалена киста левого яичника с плотной, гладкой, беловатой поверхностью, осмотрены вторые придатки и брюшная полость ушита наглухо. Удаленная киста послана на гистологическое исследование в областной центр, результат которого следует ожидать через месяц.
Оцените тактику хирурга в операционной.
Эталон ответа:
Хирург обязан был в операционной рассечь кисту, осмотреть внутреннюю поверхность ее и содержимое. В случае наличия множественных нежных сосочковых разрастаний, учитывая возраст больной, необходимо расширить объем операции до надвлагалищной ампутации матки с придатками, с резекцией большого сальника.
Задача № 9Машиной скорой помощи в 20 часов в приемное отделение доставлена больная Ж., 19 лет, с диагнозом: почечная колика. Больная жалуется на острые боли внизу живота справа, иррадиирующие в поясницу. Боли возникли внезапно в 19 часов во время физической работы, носят постоянный характер, имеют тенденцию к усилению. Вскоре после начала болей была однократная рвота, подобный приступ развился впервые.
Из анамнеза: считает себя соматически здоровой, занимается спортивной гимнастикой 12 лет. Из перенесенных заболеваний отмечает ОРЗ, грипп, была аппендэктомия 7 лет назад, послеоперационный период протекал без осложнений. Менструации с 13 лет, регулярные, умеренные, по 3—4 дня через 28 дней. Последние месячные закончились 3 дня назад. Половой жизнью не жила. Гинекологом осматривалась на профосмотрах, но внутреннего исследования не производилось.
Объективно: общее состояние средней степени тяжести, кожные покровы бледноваты, чистые. Температура 37,1°, пульс 100 ударов в минуту, АД—120/80 мм рт. ст., язык влажный. Патологии со стороны легких и сердца не выявлено. Живот правильной формы, незначительно вздут. При глубоком вдыхании заметно некоторое щажение правой гипогастральной области. Пальпация живота резко болезненна в нижних отделах справа, симптом Щеткина-Блюмберга слабо выражен, напряжение мышц в этой области отсутствует. Печень не увеличена, симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Нарушений со стороны мочеиспускания и дефекации больная не отмечает.
Произведен срочный анализ мочи, взятой катетером: цвет желтый, патологии не найдено. Осмотрена урологом—пальпация области почек безболезненна. На обзорной R-грамме, а затем после выделительной урографии патологии со стороны мочевыводящих путей не обнаружено. Общий анализ крови: эритроцитов—3600 тыс., Нв—12,6 г%, цв. п.— 1,0; Л—12 тыс., пал,—2, сегм.—72, мон—8, лимф—16, СОЭ— 20 мм/час.
Поставьте предварительный диагноз. Определите дальнейшую тактику ведения.
Эталон ответа:
Диагноз: острый правосторонний аднексит? Перекрут кисты правого яичника?
Необходим осмотр гинеколога, внутреннее бимануальное исследование. При осмотре наружных половых органов патологии не выявлено. Девственная плева цела. При бимануальном брюшностеночно-ректальном исследовании: область левых придатков без патологии, тело матки маленькое, в anteflexio, резко болезненное при движении. Область правых придатков осмотреть из-за резкой болезненности не удалось, но создалось впечатление об объемном образовании, резко болезненном при пальпации, параметральная клетчатка без патологии.
Поставьте диагноз. Определите дальнейшую тактику ведения женщины.
Эталон ответа:
Перекрут кисты правого яичника? Необходима операция в экстренном порядке. В операционную бригаду необходимо включить хирурга и гинеколога. Больная в экстренном порядке переведена в операционную, сделана лапаротомия. При ревизии органов малого таза обнаружено: матка нормальной величины с неизмененной поверхностью. Левые придатки без патологических изменений. Справа яичник замещен образованием темно-багрового цвета, с множественными мелкими кровоизлияниями в стенке, на длинной ножке, перекрученной на 360е, в состав ножки вошли труба, собственная, связка яичника, воронко-тазовая связка и край большого сальника. Цвет ножки не изменен.
Определите тактику хирурга. Уточните место отсечения опухоли.
Эталон ответа:
Диагноз подтвержден, необходимо, не раскручивая, опухоль удалить, для чего ножку между зажимами рассечь выше места перекрута. Перитонизация культи за счет круглой связки. На разрезе содержимое опухоли — густое сало, зачатки кости, волосы.
Определите опухоль яичника.
Эталон ответа:
Дермоидная киста яичника.
Послеоперационный период протекал у женщины без осложнений. Сняты швы на 7-й день. Заживление швов первичное. Женщина выписана в удовлетворительном состоянии на 10-й день после операции.
ЛИТЕРАТУРА
ОСНОВНАЯ
1. Гинекология: Учебник /Л.Н. Василевская и др.- 2-е изд., доп. и перераб.- Ростов -на-Дону: ФЕНИКС 2002.- 572с. 618.9(02) Г 49
2. Гинекология под ред. Г.М. Савельевой, В.Г.Бреусенко- 3-е изд. Испр., - М. :ГЭОТАР – Медиа, 2005
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ
1. Полякова В.А. Современная гинекология. – Тюмень: издательство ФГУИПП «Тюмень», 2004. – 608 с.
2. Опухоли женской репродуктивной системы/ред М.И. Давыдов и др.- М.:МИА, 2007.- 376 с. Экз. 2 – ХР (2) 618. 11 -006 O-62
3. Беляев А.М. и др. Внутрибрюшинная химиотерапия злокачественных опухолей /- Б.м.: Элби-СПб (СПБ), 2007.- 254 с. Экз. 2 – ХР (2). 617.56 Б 44
4. Пограничные опухоли яичников/ Е.Г. Новикова, Г.Ю. Баталова. – М.: МИА, 2007.- 152 с. Экз. 2 – ХР (2). 618. 871 – 006 Н 73
5. Руководство к практическим занятиям по гинекологии: учеб. пособие / ред. В.Е. Радзинский. – М.: ГЭОТАР – Медиа, 2007. – 600 с. Экз. 8 – ХР (8). 618.1 Р 85
6. Бохман Я.В. Лекции по онкогинекологии. – М.: МИА, 2007. – 304 с. Экз. 2 – ФУВ (2).