Дополнительные исследования

Учебная история болезни

Стационарного больного

по дисциплине:

«Педиатрия с детскими инфекциями»

для специальности 060101 «Лечебное дело»

Ф.И.О. студента

_____________________________

Группа

_____________________________

БРЯНСК 2010

Наименование ЛПУ

_____________________________________________________________________________

отделение_____________________________________________________________________

палата________________________________________________________________________

Паспортные данные пациента.

Фамилия______________________________________________________________________

Имя__________________________________________________________________________

Отчество______________________________________________________________________

Возраст__________________________лет,____________________месяцев_______________

Мать____________________________________________________________________________________________________________________________(Ф.И.О. занятие, место работы)

Отец____________________________________________________________________________________________________________________________(Ф.И.О. занятие, место работы)

Адрес, дом. телефон____________________________________________________________

Ребёнок посещает__________________детский сад_______________ школу_____________

Дата поступления______________________________________________________________

Дата выписки__________________________________________________________________

Клинический диагноз.

Основное заболевание_________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания____________________________________________________

_____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Субъективное обследование.

Жалобы:______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Анамнез заболевания:

_____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Анамнез жизни:

1. Для детей раннего возраста:

1) Течение беременности матери:_________________________________________________

_____________________________________________________________________________

2) Условия режима и труда во время беременности__________________________________

_____________________________________________________________________________

3) Роды______. Родился в срок, недоношенным на___________________________месяцев.

_____________________________________________________________________________

4) С массой______________________, ростом______________________________________

5) Закричал сразу, была асфиксия_________________________________________________

6) Пуповина отпала на_____________день, пупочная ранка зажила на______________день.

7) Вскармливание: грудное, искусственное, смешанное______________________________

- Когда приложили к груди____________________________________________

- Режим кормления: правильный, беспорядочный, сколько раз в сутки______________________________________________________________

- Прикорм с_________мес. чем, сколько_________________________________

- Отнят от груди_____________________________________________________

- Кормление к моменту поступления___________________________________

8) Физическое развитие

Вес в 6 мес_______________, к году____________________

Начал держать головку с_________________________мес.

Сидеть с______________мес.

Ходить с______________мес.

Начало прорезывания зубов_______________мес. к году зубов____________

9) Психическое развитие:________________________________________________________

Улыбка с_______________________________________мес.

Фиксирует взгляд на предметах с___________________мес.

Узнаёт близких__________________________________мес.

Произносит первые слоги с____________________________________мес.

Понимает речь_______________________________________________мес.

10) Прививки_____________________________________________________________________

11) Перенесённые заболевания___________________________________________________

_____________________________________________________________________________

12) Аллергологический анамнез__________________________________________________

_____________________________________________________________________________

13) Метериально-бытовые условия_______________________________________________

_____________________________________________________________________________

Для детей старше 3^хлет:

1) Какой по счёту ребёнок_______________________________________________________

2) Развитие в старшем возрасте___________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3) Поведение, успеваемость_____________________________________________________

_____________________________________________________________________________

4) Перенесённые заболевания____________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

5) Прививки__________________________________________________________________

Р. Манту______________________________________________________________________

6) Болезнь Боткина – не болел, перенёс в__________________________________________

7) Контакт с инфекционными больными___________________________________________

8) Аллергологический анамнез___________________________________________________

9) Семейный анамнез:__________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Объективное обследование:

Рост:______см, масса тела_________кг.(должная масса……кг), температура тела______С^о

Общее состояние: удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое, крайне тяжёлое, агонизирующее________________________________________________________________

Сознание: ясное, пассивное, вынужденное_________________________________________

Лицо:________________________________________________________________________

Глаза:________________________________________________________________________

Кожа, цвет:___________________________________________________________________

влажность__________________________________________________________

эластичность, тургор_________________________________________________

сыпь и другие образования – нет, есть изменения_________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________

Ногти:_______________________________________________________________________

Волосы:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подкожная клетчатка: выражена (умеренно, недостаточно, избыточно)_______________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Отёки: нет, есть, на стопах, бёдрах, пояснице, лице; умеренные, выраженные, холодные, тёплые, белые, цианотичные

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Лимфатические узлы: (не) пальпируются_________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Костно-мышечная система: без особенностей, есть изменения______________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Конституционный тип телосложения:___________________________________________

_____________________________________________________________________________

Органы дыхания:

Носовое дыхание:_____________________________________________________________

Гортань:_____________________________________________________________________

Грудная клетка:______________________________________________________________

……симметрично принимает участие в акте дыхания________________________________

Дыхание: тип:______________;ЧДД_________в мин________________________________

глубина:______________________________________________________________________

Пальпация:___________________________________________________________________

голосовое дрожание:____________________________________________________________

Перкуссия: над областью лёгких звук ясный лёгочный; притуплённый, тупой, тимпанический, коробочный:____________________________________________________

Укорочение нет, есть в__________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Аускультация: дыхание везикулярное,___________________________________________

_____________________________________________________________________________

жёсткое в_____________________________________________________________________

ослабленное в_________________________________________________________________

не выслушивается в____________________________________________________________

Хрипы нет, есть, сухие (басовые, дискантовые); влажные (мелко-, средне-, крупнопузырчатые) в___________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Органы кровообращения.

Осмотр: область сердца (не) изменена____________________________________________

_____________________________________________________________________________

Пальпация: верхушечный толчок определяется в___________________________________

_____________________________________________________________________________

Пульс:____________________________________ударов в минуту, ритмичный, аритмичный: симметричный, наполнения__________________________________________

напряжение___________________________________________________________________

Дефицит пульса: нет, есть в мин__________________________________________________

Перкуссия: границы относительной сердечной тупости: правая на__________см кнаружи от правого края грудины; левая в____________ межреберье кнаружи, кнутри на_______см,

от левой срединной линии___________________________

Верхняя в III межреберье, по III ребру_____________________________________________

Тоны сердца ясные, глухие, приглушены__________________________________________

Шумы есть, нет_______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Ритм правильный, аритмия______________________________________________________

Акцент есть, нет_______________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Артериальное давление: систолическое___________мм. рт. ст.

диастолическое_____________мм. рт. ст., пульсовое___________мм. рт. ст.

_____________________________________________________________________________

Органы пищеварения.

Осмотр: слизистая полости рта:__________________________________________________

_____________________________________________________________________________

язык чистый (не) обложен_____________________________налётом, сухой

влажный______________________________________________________________________

Дёсны:_______________________________________________________________________

Зубы:________________________________________________________________________

Миндалины:___________________________________________________________________

Пищевод: прохождение густой, жидкой пищи (не) затруднено________________________

Живот обычной формы, изменён_________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(Не) участвует в акте дыхания___________________________________________________

мягкий, (без) болезненный в_____________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Печень: область правого подреберья (не) изменена__________________________________

Печень (не) увеличена, нижний край (не) выступает из-под края рёберной дуги на_____________________см.

Край гладкий, бугристый, эластичный, плотный (без) болезненный____________________

_____________________________________________________________________________

Перильстатика кишечника: (без) болезненность в пузырной точке

Симптом Ортнера (положительный, отрицательный)________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Органы мочевыделения:

Осмотр: поясничная область (не изменена)________________________________________

Кожа и мягкие ткани:_________________________________________________________

Почки и мочевой пузырь (не) пальпируются_______________________________________

Симптом Пастернацкого положительный, отрицательный; справа, слева_______________

_____________________________________________________________________________

Эндокринная система:

Щитовидная железа (не) увеличена I, II, III, IV,V степени

Глазные симптомы есть, нет_____________________________________________________

Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту: да, нет

Части тела пропорциональны: да, нет_____________________________________________

Отложение подкожно-жировой-клетчатки:________________________________________

_____________________________________________________________________________

Кахексия: да, нет______________________________________________________________

Дополнительные исследования.

(с оценкой показателей)

Лабораторные:

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Инструментальные:

Консультации узких специалистов:

_____________________________________________________________________________

Клинический диагноз:

Основное заболевание:__________________________________________________________

Сопутствующие заболевания:____________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Обоснование основного заболевания:

Диагноз______________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Постановлен на основании:

1. Жалобы на______________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Данных анамнеза болезни:________________________________________________

3. Данных анамнеза жизни:__________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Данных объективного обследования:

5. Данных дополнительных исследований:_____________________________________

Принципы лечения

Режим:_______________________________________________________________________

Диета_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Уход___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Медикаментозная терапия	Дата назначения	Дата отмены














Физиотерапевтические процедуры

Дневник курации:

Дата:_________________________________________________________________________