КИШЕЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ У ДЕТЕЙ
Занимает в структуре смертности и заболеваемости, особенно у детей 1-го года жизни - 1-е место. Этиология устанавливается в 64%. Если нет бактериовыделения, но есть четкая клиника дизентерии - ставят дизентерию, в др. случаях - заболевание невыясненной этиологии.
1 место - ротавирусная инфекция 29%.
2 -//-//- шигеллезы
3 -//-//- сальмонеллезы
4 -//-//- эшерихиозы
5 -//-//- др. условно-патогенная флора: ,Staph., клебсиелла и др.
По причине смерти на 1 место - эшерихиозы. Возраст: нет возрастных рамок. Чем меньше ребенок, тем большее значение имеет условно-патогенная флора.
Влияют 2 фактора:
1. Массивность инфекции.
2. Анатомо-физиологические особенности детского организма.
Особенности:
1. Низкая бактерицидная активность желудочного сока (рН ближе к нейтральному), снижается активность протеолитических ферментов.
2. Не сформирован иммунитет: с 3 мес. - критическое время для развития кишечного заболевания (материнские Ig разрушены, а свои еще не сформировались
3. Обильное кровоснабжение всех органов и систем (желудок - кровь -септическое состояние + осложнения).
4. Физиологический дисбактериоз. Сохраняется в течение 2 нед., затем преобладают бифидум-бактер. Если была асфиксия, искусственное вскармливание, прием АБ - собственная флора может стать этиологическим фактором в развитии киш. инфекции.
Источник инфекции
1. Больной человек.
2. Носитель. Пути передачи:
1. Преимущественно экзогенно-фекально-оральный.
2. Эндогенный - в основе дисбактериоз и иммунная незащищенность.
Восприимчивость: К различным возбудителям есть возрастная восприимчивость. Шигеллы, сальмонеллы, ротавирусные - не ограниченный возраст, а дети 1-го года жизни восприимчивы к условно-пат. флоре.
Иммунитет: - нестойкий, типоспецифический.
Осложнения:
· отит
· пневмония
· пиелонефрит
· перитонит (воспаление перфоративного кишечника при язвенно-некротическом процессе).
Патоморфология:
1) Энтерит - характерно, главным образом, для эшерихиозов 1-го порядка. Воспаление катарального характера, но м. б. невидимые для глаза микроязвы (у места прикрепления брыжжейки). В области микротравмы при некоторых видах Е. Соli насасывается газ в подслизистый слой - пневматоз - часто смерть.
2) Колит - шигеллезный. Катарально-язвенное воспаление. Возникает проктосигмоидит. Язвы плоские, поверхностные, почти никогда не перфорируют, процесс всегда идет снизу вверх.
3) Энтероколит - может сочетаться с поражением желудка и пищевода при Staph. инфекции. Воспаление катаральное, м. б. катарально-язвенное. Язвы и в толстом, и в тонком кишечнике, глубокие, могут перфорировать - каловый перитонит - смерть. Характерен также для ротавирусной инф., сальмонеллеза, клебсиелл, кампилобактерий. Характер стула:
Энтерит: эшерихиоз 1-го порядка у детей первого года жизни - водянистый стул, м.б. и каловый; каловые массы желтые, слизи на поверхности нет, но при размазывании кала видно, что он перемешан со слизью. Вокруг каловых масс -вода. Выделяются эндо-, экзотоксины, обладающие капилляротоксическим действием - патология нервных окончаний - нарушение всасывания и функций нервных сплетений - гиповолемия - гипоксия и гипоксемия. Потеря Na-снижение сосудистого тонуса - увеличение проницаемости сосудистой стенки -ДВС-синдром. Потеря К - парез кишечника, аритмия - в кл. входит Cа - за ним вода - отек мозга.
Клиника:
· увеличение температуры
· отказ от еды
· метеоризм
· при попытке накормить, ест вяло - заканчивается рвотой - рвота сначала съеденной пищей, затем в виде кофейной гущи, т.к. первый ДВС- синдром возникает в верхнем отделе ЖКТ, м.б. рвота желчью. В начале болезни рвота носит защитный характер, затем - патологический. 2 с-ма: 1) токсикоза 2) эксикоза
Клиника эксикоза: заостренные черты лица, снижение тургора кожи, западение большого родничка, м.б. потеря веса, цвет - серый, цианоз губ, метаболическая одышка, вздутие живота, олигурия, вплоть да анурии. Если кожу собрать в складку, то она не расправляется. Осложнением м.б. с-м Гассера (м.б. при любой кишечной деструкции) - возникает ДВС-синдром, и в почках сосуды блокируются тромбами, спущенным эндотелием - перестает мочиться. В моче: белок, эритроциты, увеличение креатинина. В крови: анемия, тромбоцитопения.
ВИДЫ эксикозов.
1 степень - изотонический - вода и соль теряются поровну. Острое начало, стул 5-8 раз в сутки, западение большого родничка и небольшая сухость полости рта, снижение веса до 5 %.
2 степень - вододефицитный - воды теряется больше солей, т.к. при гипоксии присоединяется одышка. Клиника: возбуждение, плаксивость, по мере увеличения обезвоживания увеличивается температура, м.б. судороги, западение родничка, глаз. Слизистая языка липнет к шпателю, охотно пьет. М.б. потеря массы тела до 10%. Стул до 10 раз, профузный. 3 степень - соледефицитный - самый тяжелый тип. Преимущественно К-дефицитный тип. Постоянная рвота, отвращение к еде и питью. Парез кишечника с интоксикацией, тяжелые СС- нарушения. Возникает ятрогенно или при отсутствии лечения.
Лечение детей с кишечной инфекцией:
1 - промывание желудка 2% р-ром соды или физ. раствором, жидкость надо подогреть, а при температуре 39° - можно промывать жидкостью комнатной температуры.
2 - вв через зонд в желудок АБ:
· канамицин ! Обладают некротическим действием,
· полимиксин ! парэнтерально не вводят
· гентамицин !
Левомицетин у детей до года не применяется из-за осложнений («серая смерть»), исключение - менингококк.
Если состояние тяжелое, и не исключается возможность осложнений - в/в АБ (ампициллин, цефалоспорины).
3 - голодно - водная пауза: в течение 8-10 ч. получает только жидкость: 1/3 глюкозы или слегка заваренный чай (заварка - бактерицидное действие), 1/3 отвар изюма, кураги, морковь. Через 8-10 часов кормить; если ребенок до 2 мес.-10 гр., больше - 20 гр., дают грудное сцеженное молоко или лечебную смесь: Биолакт, кефир или адаптированную смесь. Кормят каждые 2 ч., но ночной перерыв оставляют (6 ч.).
Потребность в воде : в первые 6 мес. - 180-200 мл/кг массы, во вторые 6 мес. до 150 мл/кг массы.
При 1 степени эксикоза восполнение идет по физиол. расчету: от 130 до 200 мл. 2 степень - 75-220, 3 степень - 220 мл/кг массы. С 1 года до 5 лет :
1 степень - 100-125 мл/кг сут.
2 степень -130-170
3-175 от 6 до 5 лет:
1 степень - 75-100
2 степень -100
3 степень -130
Расчет: ребенок с массой 5 кг., физиол. - 200 мл на 1 кг = нужно 1 л/сут. Воду нужно восполнить за 10 ч. 100 мл дадут с молоком, смесью - 1л-100мл=900мл. 2/3 от расчетного количества надо вводить в/в (600) - ставят катетер. В первый час вводят 100-150 мл., во второй час - расчет 10 кап в мин.; в 3-й час - в зависимости от состояния 6-8 кап. в мин
До капельницы: если мало мочится - вв 10% 50мл глюкозы + вит С + гормоны (при надпочечниковой недостаточности) гидрокортизон 5 мг/кг, сосудистые с-ва, кокарбоксилазу. Затем реополиглюкин, гемодез 10-15 мл/кг, физ. раствор -коррекция К (7,5% р-р из расчета 1 мл. на кг. массы) вв Ѕ, а другую половину в конце капельницы. Оралит, регидрон - со спец. содержанием На, К. На второй день лечения - увеличение объема питания - вместо 20 мл дают 30 мл - т.е. .каждый день увеличивают на 10 мл, доходя до 50-60 мл. Если к этому времени состояние улучшится, то увеличивают объем до 70-80 мл, а к концу недели до необходимой объемной нормы, затем по возрасту вводят разнообразие. Если это полиинфекция- к10 дню здоров.
Обследование:
1) Кровь - нейтроф. лейкоцитоз, м.б. сдвиг влево - отражает токсикоз.
2) Копрограмма - много нейтрального жира (нарушение в верхнем отделе ЖКТ).
3) Возбудителя можно выделить из промывных вод, кала. Если не выделили 05 по типу энтерита.
КОЛИТ (дизентерия)
2 основных возбудителя: шигелла Зонне и Флекснера. Выделяют эндотоксин. У ребенка м.б. особенности дизентерии. Классически: температура 39-40°, ночные дисфункции кишечника, начало с озноба, через 1-1,5 ч. стул, затем снова позыв - кашицеобразный стул с ректальным плевком, (выше места патологии спазм, низшие отделы выделяют слизь - ректальный плевок) Слизь гнойная, мутная, с прожилками крови, живот западает, боли перед или в момент дефекации. Разновидности:
1) У крепких, редко болеющих детей - продром до 1,5 сут - бактерицидность хорошая - массивная гибель шигелл - нейротоксические симптомы, а локальные симптомы появляются позднее, когда шигеллы слезут в толстый кишечник.
2)У детей до года
а) практически нет нейротоксикоза (слабая резистентность) б) симптомы интоксикации и локальные симптомы возникают одновременно. в) характер стула - энтероколитический (т.к. генерализация процесса) . г) зияние и податливость ануса, т к. нервные сплетения поражены токсином. д) частые осложнения: пневмонии, отит и др.
Кровь: нейтрофильный лейкоцитоз
Копрограмма: слизь, мн. лейкоцитов.
DS: бактериологически: кал, мазок из ректум. Серологически: парными сыворотками.