Дифференциальная диагностика рака легкого

Причины развития рака легких

1. Табакокурение является ведущей причиной развития рака легких. Риск развития рака легких у курильщиков зависит от возраста, количества сигарет, выкуриваемых в сутки, длительности курения. После полного отказа от курения риск развития рака легких постепенно снижается, однако никогда не возвращается к исходному уровню. Из-за того, что курение не является единственным фактором риска развития рака легких, развитие данного заболевания у некурящих людей не исключено.

Генетическая предрасположенность также играет роль в развитии рака легких. Ученые обнаружили ген, наличие которого значительно повышает риск развития рака легких даже у некурящего человека. Таким образом родственники больных раком легких могут быть подвержены более высокому риску развития данного заболевания.
Экологические факторы: сильная запыленность воздуха в промышленных районах, выхлопные газы, радиация, длительное регулярное присутствие среди курящих людей (пассивное курение), профессиональные факторы (длительный контакт с никелем, асбестом, хромом, мышьяком, работа в каменноугольных шахтах и др.) – также в значительной степени повышают риск развития рака легких.
Сопутствующие хронические заболевания легких (например, туберкулез или ХОБЛ) повышают риск развития рака легких.

Стадии рака легких

T (tumor) характеризует саму опухоль (ее размеры, расположение, прорастание в соседние органы), N (nodus) — вовлечение в процесс лимфатических узлов, M (metastasis) — отсутствие или наличие метастазов и степень их распространения.

Согласно этой классификации:

Тх — начальная стадия рака, редко выявляется, чаще всего случайно. На этой стадии признаки рака легкого можно обнаружить путем прицельной диагностики — смывов из бронхов или мокроты;

Т0 — признаки опухоли есть (опять же только по диагностическим процедурам), но саму опухоль найти не удается;

Тis (tumor in situ ) — неинвазивный рак легкого, ограниченный в размерах;

T1 — опухоль размером до 3 см, без поражения главного бронха, обнаруживается при бронхоскопии, возможно обнаружение при рентгендиагностике;

Т2 — опухоль размером более 3 см, начавшая прорастать в плевру, доходящая до корня легкого, но все легкое не захвачено. Появляются первые признаки в виде одышки, кашля.

ТЗ — опухоль, захватывающая органы средостения. Размер опухоли может быть любым, главный диагностический критерий в этом случае — вовлеченность соседних органов (перикарда, плевры, диафрагмы и других);

Т4 — опухоль любого размера, перешедшая на соседние органы, в том числе сердце, печень, пищевод, позвоночник и другие.

Nx — узлы не поражены или имеющимися средствами диагностики оценить степень их поражения не удается;

N0 — опухоль диагностирована, признаков метастазов в регионарных лимфоузлах нет;

N1 — поражены перибронхиальные или узлы корня легкого;

N2 — поражены лимфатические узлов средостения, начало вовлечения крупных узлов;

N3 — обширное поражение лимфатических узлов, с переходом на узлы второго легкого;

Мх — нет признаков метастазирования или их не удается найти;

М0 — признаков отдаленных метастазов нет;

M1 — отдаленные метастазы.

Таким образом, из формулы, например, T4N2M0 можно установить диагноз и степень распространенности процесса.

Стадии рака легких

Стадия рака легких	Что это означает и каков прогноз (каков процент людей, живущих минимум 5 лет после диагностики и лечения рака легкого)?
1 стадия	Первая стадия рака легких означает, что опухоль имеет небольшие размеры и не успела распространиться в лимфатические узлы. 1 стадия делится на 1А и 1В. 1А стадия означает, что опухоль имеет не более 3 см в наибольшем диаметре. Выживаемость в течение 5 лет на этой стадии рака составляет 58-73% при немелкоклеточном раке и около 38% при мелкоклеточном раке. 1В стадия означает, что опухоль имеет от 3 до 5 см в наибольшем диаметре, однако не распространяется в лимфатические узлы или любую другую часть тела.Выживаемость в течение 5 лет на этой стадии рака составляет 43-58% при немелкоклеточном раке и около 21% при мелкоклеточном раке.
2 стадия	Вторая стадия рака легких также делится на 2А и 2В. 2А стадия рака легкого означает, что опухоль имеет от 5 до 7см в наибольшем диаметре и не распространилась на лимфатические узлы, либо имеет менее 5см в диаметре, однако имеются раковые клетки в ближайших к легкому лимфатических узлах. Выживаемость в течение 5 лет на этой стадии рака составляет 36-46% при немелкоклеточном раке и около 38% при мелкоклеточном раке. 2В стадия рака легкого означает, что опухоль имеет не более 7см в диаметре, но не распространилась на лимфатические узлы; либо опухоль имеет до 5см в диметре, однако имеются раковые клетки в ближайших лимфатических узлах. 2В стадия также может означать, что опухоль не распространилась на лимфатические узлы, но проросла через плевру (оболочка легкого) или затрагивает другие соседние образования. Выживаемость в течение 5 лет на этой стадии рака составляет 25-36% при немелкоклеточном раке и около 18% при мелкоклеточном раке.
3 стадия	Третья стадия рака легких также делится на 3А и 3В. 3А стадия рака легкого ставится в случае, если: опухоль имеет больше 7см в диаметре и распространилась на ближайшие лимфатические узлы или окружающие образования (плевру, диафрагму и т.д.); или опухоль распространилась на лимфатические узлы около сердца; или опухоль препятствует прохождению воздуха через крупные дыхательные пути (трахея, главные бронхи).. 3В стадия рака легкого ставится в случае, если: опухоль распространилась на лимфатические узлы с противоположной стороны грудной клетки; или опухоль распространилась на диафрагму, лимфатические узлы в середине грудной клетки (средостение), перикард (оболочка сердца) и т.д.
4 стадия	4 стадия рака легкого означает, что опухоль распространилась в другие органы (дала метастазы), или явилась причиной скопления жидкости с раковыми клетками вокруг легкого или сердца, или распространилась в соседнее легкое. Выживаемость в течение 5 лет на этой стадии рака составляет от 2 до 13% при немелкоклеточном раке и около 1% при мелкоклеточном раке.

Клинико-анатомическая классификация рака легкого.

Центральный рак:

а) эндобронхиальный;
б) перибронхиальный узловой рак;
в) разветвленный.

Периферический рак:

а) круглая опухоль;
б) пневмониеподобный рак;
в) рак верхушки легкого (Панкоста).

Атипичные формы, связанные с особенностями метастазирования:

а) медиастинальная;
б) милиарный карциноматоз;
в) костная;
г) мозговая и др.
В зависимости от того, из каких элементов бронхиального эпителия сформирована опухоль, выделяют гистоморфологические формы: плоскоклеточный рак (эпидермальный), мелкоклеточный (недифференцированный), аденокарцинома (железистый), крупноклеточный, смешанный и др

Метастазирование рака легких возможно по трем путям: лимфогенному, гематогенному и имплантационному.

Наиболее частым является лимфогенное метастазирование рака легких в бронхопульмональные, пульмональные, паратрахеальные, трахеобронхиальные, бифуркационные, околопищеводные лимфоузлы. Отдаленные метастазы возникают в лимфоузлах печени, средостения, надключичной области. Метастазирование рака легкого гематогенным путем происходит при врастании опухоли в кровеносные сосуды, при этом наиболее часто поражаются другое легкое, почки, печень, надпочечники, мозг, позвоночник. Имплантационное метастазирование рака легких возможно по плевре в случае прорастания в нее опухоли

Различают следующие основные симптомы рака легких:

Длительный кашель является наиболее распространенным симптомом рака легких. Кашель при раке легких, как правило, постоянный, сухой (без мокроты), однако может сопровождаться выделением слизисто-гнойной мокроты или мокроты с алыми прожилками свежей крови (кровохарканье).
Одышка (чувство нехватки воздуха при физических нагрузках или в покое) возникает из-за того, что опухоль перекрывает ход воздуха через крупные бронхи и нарушает работу участка легкого.
Повышение температуры тела, а также частые пневмонии (воспаление легких) особенно у курильщика также могут быть признаком рака легких.
Боли в груди которая усиливается во время глубокого вдоха или кашля
Кровотечения из легких развиваются, если опухоль прорастает крупные сосуды легких. Легочные кровотечения являются опасным осложнением рака легких. В случае появления мокроты с большим количеством свежей алой крови следует как можно скорее вызвать скорую.
Крупные опухоли легких могут сдавливать соседние органы и крупные сосуды, вызывая следующие симптомы: отек лица и рук, боли в плечах и руках, нарушение глотания, постоянная охриплость голоса или икота.
Распространение опухоли на другие органы (метастазы) может проявляться самыми различными симптомами: боли в правом подреберье, желтуха при метастазах в печень; нарушения речи, параличи (отсутствие движений), кома (стойкая потеря сознания) при метастазах в мозг; боли в костях и переломы при метастазах в кости и т.д.
Общие симптомы, характерные для рака: слабость, снижение массы тела, отсутствие аппетита, которые не могут быть объяснены другими причинами.

Центральный рак

Эндобронхиальные (экзофитные и эндофитные) опухоли в начальной фазе своего развития не дают типичных клинических проявлений. Начало кашля больные, особенно курильщики, относят за счет обострения бронхита. Иногда больные жалуются на некоторое затруднение выдоха, «свистящее» дыхание.

При центральном раке наиболее часто наблюдаются следующие симптомы:

Кашель (с кровавой мокротой либо сухой), который имеет непроходящий характер;
Частые, не имеющие видимых причин, пневмонии (воспаления лёгких);
Повышенная температура;
Боль в грудной клетке (как правило, в области поражения заболеванием), усиливающиеся при глубоком вдохе;
Отсутствие аппетита и снижение массы тела;
Нарушения дыхания.

Физикальныесимптомы зависят от изменений в легких

· . При нарушении проходимости бронха появляется отставание участка грудной клетки во время дыхания; иногда видно отставание лопатки от грудной стенки (симптом Дилона), смещение трахеи в сторону ателектаза (симптом Рубинштейна).

· У ряда больных появляются симптомы неспецифической артропатии — пальцы принимают вид барабанных палочек, а ногти — форму часовых стеклышек.

· . При локальной эмфиземе перкуторно — тимпанит, а при гиповентиляции или ателектазе — укорочение перкуторного звука над пораженной частью легкого.

· Бронхоскопическое исследование дает возможность выявить наличие опухоли в просвете бронха и произвести биопсию.

Периферический рак

Внутридолевой опухолевый узел.В начале развития отчетливой симптоматики нет и поражение выявляют обычно случайно при рентгенологическом исследовании во время диспансеризации. Опухоль имеет вид округлой тени диаметром 2—5 см, с четкими контурами. Постепенно опухоль увеличивается, сдавливает, а затем прорастает мелкие бронхиальные ветви При этом отмечается повышение температуры тела, кашель. Лечение антибиотиками быстро улучшает общее состояние больного, однако тень в легком остается.

Дальнейшее течение заболевания определяется локализацией опухолевого узла. При расположении его ближе к корню легкого обычно рано возникает сдавление, а затем обтурация крупного бронха и развивается ателектаз сегмента или доли с характерной для него клинической картиной. Рентгенологически, помимо тени треугольной формы, определяют округлый узел в области его вершины.

Субплевральные опухоли.Основным, а часто и единственным симптомом являются боли. Рост опухоли происходит преимущественно к периферии, что приводит к диссеминации ее по плевре или врастанию в грудную стенку. Последнее сопровождается появлением интенсивных болей, связанных с вовлечением в процесс межреберных нервов.

К субплевральным формам относится также рак верхушки легкого (опухоль Панкоста). При этой локализации опухоли больные в начале заболевания отмечают боли в области предплечья, часто иррадиирующие в руку. При дальнейшем, росте опухоли иногда присоединяется отечность руки, обусловленная сдавлением подключичной вены. Одновременно с этим или позже в процесс вовлекается симпатический ствол, и у больного появляется синдром Горнера (птоз, миоз, энофтальм) на стороне поражения.

Дифференциальная диагностика рака легкого

Должна проводиться с пневмониями, абсцессом легкого, туберкулезом легких, доброкачественными опухолями легких (липома, хондрома бронха, склерозирующая гемангиома, гемартрома, тератома), эхинококкозом легких, лимфогранулематозом.

1.Хроническая пневмония. Центральный рак легкого отличают от хронической пневмонии повторные и частые обострения, легко поддающиеся терапии, наличие инфильтрата в легком, остающегося после обострения, обнаружение в мокроте атипических клеток, признаки опухолевого поражения бронхов, выявляемые при бронхоскопии. Гистологическое исследование кусочка опухоли, полученного при биопсии, помогает поставить окончательный диагноз и при подозрении на доброкачественную центральную опухоль.

2.Наиболее труден дифференциальный диагноз между периферической карциномой, туберкулемой, доброкачественными опухолями и кистами легкого. При туберкулеме до ее распада и прорыва в бронх, когда в мокроте появляются микобактерии туберкулеза, а рентгенологически выявляется каверна в легком, дифференциальный диагноз может быть проведен только на основании пункционной биопсии образования в легком.

3.Доброкачественные опухоли легких — периферические гамартомы — долгое время протекают бессимптомно, обычно их случайно выявляют при рентгенологическом исследовании. Отличают их от периферических карцином очень медленный рост, четкие контуры. Однако окончательный диагноз возможен только после гистологического или цитологического исследования.

4.Бронхогенные кисты имеют четко округлую форму, гомогенную структуру, обычно выявляются в молодом возрасте. При инфицировании и сообщении с бронхом содержат воздух, жидкость с горизонтальным уровнем.

Осложнения. Осложнениями рака легкого являются: бронхообструкция, легочное сердце, кровотечение, метастазирование.

ДИАГНОСТИКА

Схема обследования больного.

· При выявлении жалоб особое внимание обращать не только на характерные для поздних стадий заболевания постоянные боли, мучительный кашель, кровохарканье, но и на вероятные признаки ранних стадий.

· Собирая анамнез заболевания, отметить хронические заболевания лёгких, частоту их обострений, тяжесть течения, эффективность применяемых методов лечения.

· В отдалённом анамнезе обратить внимание на заболевание туберкулёзом в семье, условия труда, наличие вредных привычек, собрать семейный анамнез.

· При объективном исследовании оценить состояние кожных покровов, опорно-двигательного аппарата, периферических лимфоузлов; правильно интерпретировать функциональные данные.

· Оценить данные лабораторного и рентгенологического исследований;

· Осуществить забор мокроты для цитологического исследования.

· Назначить обязательные методы исследования: рентгеноскопию и рентгенографию органов грудной клетки.

Обязательные методы исследования:

Общеклиническое обследование (ОАК,ОАМ,БАК)
Рентгеновское исследование органов грудной клетки.

Рентгенография в двух проекциях (боковой и прямой)
Контрастное рентгеновское исследование пищевода, которое необходимо для оценки состояния бифуркационных лимфоузлов.
Томография:

в прямой проекции на уровне бифуркации трахеи для оценки состояния главных и промежуточного бронхов, трахеи, а также основных групп внутригрудных лимфоузлов;
в косых проекциях для получения изображения верхнедолевых бронхов и их сегментарных ветвей при центральном раке;
в боковой проекции для получение изображения промежуточного, нижнедолевых и среднедолевого бронхов при центральном раке;
прицельная в прямой и/или боковой проекциях (в срезе патологической тени) при периферическом раке.КТ.

Цитологическое исследование мокроты (5-6 анализов), особенно после бронхоскопии.
Бронхологическое исследование с получением материала для морфологического исследования (отпечатки опухоли и прямая биопсия при центральном раке; транстрахеобронхиальная пункция лимфатических узлов; зондирование бронхов под рентгенологическим контролем и катетеризационная биопсия при периферическом раке).
УЗИ органов грудной и брюшной полостей, забрюшинного пространства, надключичных зон.
Трансторакальная (чрескожная) пункция опухоли показана при периферическом раке.

После клинического, стандартного рентгенологического и бронхологического исследования, а также трансторакальной пункции и цитологического исследования мокроты не всегда удаётся морфологически верифицировать диагноз и установить степень распространения опухолевого процесса.

С целью уточнения диагноза нередко необходимо назначать по показаниям специальные дополнительные методы исследования:

Рентгенологические методы исследования.

Рентгеноскопия (для изучения функциональных симптомов, подвижности тени опухоли по отношению к другим органам и структурам)..
Диагностический пневмоторакс.
Исследование скелета грудной стенки (КТ и МРТ).
Ангиография (ангиопульмонография, селективная ангиография бронхиальных артерий).
Бронхография.
КТ других органов.

Радионуклидные методы (сканирование костей и других органов).
Чреспищеводное УЗИ.
Хирургические методы.

Пункция или биопсия (прескаленная) надключичных лимфатических узлов.
Парастернальная медиастинотомия.
Медиастиноскопия.
Диагностическая торакотомия.
Диагностическая видеоторакоскопия.
Лапароскопия или диагностическая лапаротомия.

Пункция костного мозга.
Лабораторные исследования (определение опухолевых маркёров и др.).

Прогноз при раке лёгкого, как и при раке других локализаций, зависит от своевременности выявления и правильности лечения заболевших. Прогноз при раке лёгкого в настоящее время даже после проведенного радикального лечения следует считать сомнительным. Пятилетняя продолжительность жизни не превышает 5-10% от первично зарегистрированных больных. Вместе с тем,
при I стадии заболевания удаётся добиться клинического излечения продолжительностью свыше 5 лет у 50-70% больных, при II стадии – у 40-50%.

Лечение рака легких

Лечение рака легких зависит от стадии заболевания, типа рака (мелкоклеточный или немелкоклеточный рак), а также общего состояния человека. Лечение рака легкого включает три основных метода, которые могут быть использованы по отдельности или в комбинации: хирургическое лечение, радиотерапия, химиотерапия.

1.Хирургическое лечение рака легких представляет собой операцию по удалению опухоли, доли легкого или целого легкого, в зависимости от степени распространения рака. Хирургическое лечение, как правило, производится при немелкоклеточном раке, так как мелкоклеточный рак протекает более агрессивно и требует иных методов лечения (радиотерапия, химиотерапия). Операция также не рекомендуется, если опухоль распространилась на другие органы, или затрагивает трахею, или имеются другие серьезные заболевания. Для того чтобы уничтожить раковые клетки, которые возможно остались после операции, назначают химиотерапию или радиотерапию.

2.Радиотерапия представляет собой облучение опухоли, которое убивает раковые клетки или приостанавливает их рост. Радиотерапия – это метод лечения рака легких, который эффективен при мелкоклеточном и немелкоклеточном типах рака. Радиотерапию назначают в случае, если опухоль распространилась на лимфатические узлы, а также, если имеются противопоказания к операции (тяжелые заболевания других органов). Нередко радиотерапия сочетается с химиотерапией для достижения большей эффективности лечения.

3.Химиотерапия - это метод лечения рака легких, который заключается в приеме специальных лекарств, убивающих раковые клетки или приостанавливающих их рост и размножение. К таким лекарствам относят Бевацизумаб (Авастин), Доцетаксел (Таксотере), Доксорубицин и др. Химиотерапия подходит для лечения мелкоклеточного и немелкоклеточного рака легких.

Ситуационные задачи.

1. Больной 47 лет поступил в клинику с жалобами на сухой кашель, одышку, боли в левой половине грудной клетки, повышение температуры до 37,5 градусов. При обследовании на рентгенограмме в прямой проекции выявлено выраженное затемнение верхней доли левого лёгкого, на боковой – треугольная тень в виде "развёрнутого веера", верхушка которого направлена к корню лёгкого, расположенная в верхней его доле. Тень средостения не расширена.

Ваш предварительный диагноз? Какова лечебная тактика?

Эталон ответа: У больного, по-видимому, центральный рак верхней доли правого лёгкого. Для уточнения диагноза необходимо произвести бронхоскопию с бронхобиопсией, бронхографию, цитологическое исследование мокроты на атипичные клетки. Больному показана левосторонняя верхняя лобэктомия.

2. Больной 50 лет поступил в клинику с жалобами на надсадный мучительный кашель с выделением скудной, слизистой мокроты, с прожилками крови, одышку и боли в правой половине грудной клетки. Эти жалобы появились три месяца назад после переохлаждения. Амбулаторно проводилось лечение по поводу правосторонней нижнедолевой пневмонии. Однако улучшения не наступало. При повторной многоосевой рентгеноскопии грудной клетки в условиях фиксированного вдоха – смещение средостения вправо.

Ваш предварительный диагноз? Какими специальными исследованиями можно уточнить диагноз? Какова лечебная тактика?

Эталон ответа: Следует заподозрить центральный рак нижней доли правого лёгкого. Для уточнения диагноза нужно произвести суперэкспонированные рентгенологические снимки грудной клетки в двух проекциях (прямой и боковой), бронхоскопию с биопсией. При подтверждении диагноза показано удаление нижней доли правого лёгкого.

3. У больной 67 лет, предъявляющей жалобы на боли в правом плечевом суставе, при осмотре выявлены правосторонний птоз и энофтальм, а также атрофия мышц дистальных отделов правой руки. При рентгенографии грудной клетки выявлены затемнение в области верхушки правого лёгкого, узурация 1 и 2 рёбер.

Ваше заключение по характеру заболевания? Как следует лечить больную?

Эталон ответа: У больной рак верхушки правого лёгкого – рак Панкоста, её следует отнести в 4-ю клиническую группу онкологических больных. В этой стадии заболевания операция не проводится, показаны лучевая и химиотерапия