Воззрения на эвтаназию: от древности до наших дней
Обсуждение возможности и условий отказа от жизнеподдерживающего лечения вплотную подводит нас к, пожалуй, наиболее острой и противоречивой проблеме биоэтики - к проблеме эвтаназии. "Эвтаназия" (иногда в отечественной литературе встречаются и другие написания - эйтаназия, эутаназия, эфтаназия, но мы будем пользоваться тем написанием, которое принято в нормативном документе - "Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан") - слово греческого происхождения: "ей" обозначает - благой, хороший, a "thanatos" смерть. Впервые этот термин был использован Ф. Бэконом. Бэкон понимал под эвтаназией легкую, безболезненную, даже счастливую смерть. Примерно это, как уже отмечалось, в наши дни стремится обеспечить хосписное движение.
В наше время рассматриваемый термин используется не только в бэконовском, но и в ряде других значений. Так, в "Энциклопедии биоэтики" выделяются четыре значения: 1) ускорение смерти тех, кто переживает тяжелые страдания; 2) прекращение жизни лишних людей; 3) забота об умирающих (это и есть изначальное бэконовское значение, в наше время неупотребляемое. Впрочем, еще в 1826 г. немецкий врач Карл Ф. Маркс использовал термин "эвтаназия", понимая под ней "науку... которая сдерживает угнетающие черты болезни, освобождает от боли и делает верховный и неизбежный час самым мирным"); 4) предоставление человеку возможности умереть (22).
Для многих первобытных обществ было обычной нормой умерщвлять стариков и больных или (для кочевых племен) не забирать их с собой при смене места стоянки, что соответствует второму и (отчасти) четвертому значениям из приведенного перечня. Хорошо известен обычай древнегреческой Спарты, где слабых, болезненных мальчиков (а иногда и девочек) сбрасывали в пропасть. В целом это отнюдь не шло вразрез с общественными представлениями и в других древнегреческих полисах. Так, Платон в "Республике" писал, что медицина призвана заботиться лишь о здоровых телом и душой; не следует препятствовать смерти физически слабых, а скверные душой сами себя погубят. Вообще в Древней Греции поддерживалось и поощрялось самоубийство тех, кто достиг 60 лет.
Сократ, Платон и философы-стоики от Зенона (IV - III в. до н.э.) до римского философа Сенеки (1 в. до н.э. - I в. н.э.) оправдывали умерщвление очень слабых и тяжело больных людей, даже без их согласия. Сократ и Платон, кроме того, считали, что если человек по причине своей слабости становится обузой для общества, то покончить с собой - его моральный долг. Следует, впрочем, отметить, что Аристотель, а особенно пифагорейцы, были противниками умерщвления тяжело больных. Согласно уже цитировавшейся "Энциклопедии биоэтики", именно воззрения пифагорейцев нашли отражение в "Клятве" Гиппократа.
Христианство, воспринявшее от иудаизма представление о жизни человека как божьем даре, с самого начала выступило против самоубийства, не исключая и вызванного страданиями. Страдания были переосмыслены как то, что человек должен принимать достойно, с мужеством. Перед лицом боли и смерти ранние христиане следовали завету Христа: "Не Моя воля, но Твоя да будет". Блаженный Августин (IV - V в. н.э.) вслед за Аристотелем дегероизировал и осудил самоубийство, даже перед лицом нестерпимой боли, как проявление трусости, отвратительной и презренной слабости.
Очень резко против самоубийства, включая эвтаназию тяжелобольных, выступал Фома Аквинский (1225 - 1274). Он считал его противоречащим естественному закону, благополучию общества, христианской традиции, нарушающим суверенное право Бога распоряжаться человеческой жизнью.
Эта позиция бескомпромиссного отвержения самоубийства и эвтаназии никем не оспаривалась вплоть до времен Возрождения и даже Просвещения. На первых порах ее придерживается и протестантское мировоззрение, хотя обосновывается она несколько иначе: самоубийство не считается непростительным грехом, но при этом утверждается, что решение о судьбе души в вечности принадлежит одному Богу, а следовательно, только Бог и может судить самоубийцу. Позднее в протестантизме высказывается мысль о том, что в некоторых случаях самоубийство является результатом психической неуравновновешенности. Еще дальше идет английский поэт Джон Донн (1572-1631), бывший прелатом англиканской церкви. Он пытается доказать, что иногда самоубийство не нарушает ни естественного закона, ни норм человеческого разума, ни Священного писания, ни власти Бога над человеческой жизнью.
В этом контексте имеет смысл еще раз вернуться к рассуждениям Ф. Бэкона. Обсуждая этические вопросы отношения к неизлечимым, умирающим больным, он отмечал: а) у врачей многие болезни считаются неизлечимыми; б) исходя-из этого, врачи несправедливо обрекают на смерть множество больных, однако, к счастью, немалая часть из них выздоравливает независимо от врачей; в) "само утверждение, что эти болезни являются неизлечимыми, как бы санкционирует и безразличие, и халатность, спасая невежество от позора"; г) необходимо специальное направление медицины по эффективному оказанию помощи неизлечимым, умирающим больным ("Если бы они (врачи) хотели быть верными своему долгу и чувству гуманности, они должны были бы и увеличить свои познания в медицине и приложить (в то же время) все старания к тому, чтобы облегчить уход из жизни тому, в ком еще не угасло дыхание... Эта дисциплина должна получить развитие"; "Я абсолютно не сомневаюсь в необходимости создать какую-то книгу о лечении болезней, считающихся неизлечимыми, для того, чтобы она побудила и призвала выдающихся и благородных врачей отдать свои силы этому труду, насколько это допускает природа"); д) профессиональным долгом врачей в отношении таких больных является эвтаназия, понимаемая как облегчение мук умирания. ("И я хотел бы пойти здесь немного дальше: я совершенно убежден, что долг врача состоит не только в том, чтобы восстанавливать здоровье, но и в том, чтобы облегчать страдания и мучения, причиняемые болезнями, и это не только тогда, когда такое облегчение боли как опасного симптома болезни может привести к выздоровлению, но даже и в том случае, когда уже нет совершенно никакой надежды на спасение и можно лишь сделать самое смерть более легкой и спокойной, потому что эта эвтанасия... уже сама по себе является немалым счастьем".)
Один из самых известных врачей первой трети XI.X в. и редактор наиболее авторитетного медицинского журнала Германии того времени - X. Гуфеланд (1762 - 1836 г.) - осуждал врачей, относящихся с презрением к умирающим больным и призывал не покидать последних до самой смерти, чтобы, по крайней мере, облегчать их страдания. После кончины другого знаменитого немецкого врача, И. Рейля (1759-1813 г.), были опубликованы его работы об эвтаназии, где автор настаивал, что долгом врача является облегчение смерти каждого умирающего больного. В течение XIX в. призыв Ф. Бэкона к врачам об обязательности помощи умирающим стал этической нормой.
Вплоть до конца прошлого столетия, впрочем, подобные суждения не привлекали широкого общественного интереса. Лишь около ста лет назад, в условиях падения религиозности и распространения эволюционизма, получают распространение представления о добровольной эвтаназии, о праве автономной личности окончить свою жизнь, когда смертельная болезнь превращает жизнь в страдание и лишает какой бы то ни было пользы для других. В это время в Англии и США начинает дискутироваться вопрос о том, чтобы безнадежно и болезненно страдающий пациент мог обратиться к врачу с просьбой ускорить смерть. Роль врача при этом определялась, во-первых, необходимостью точно диагностировать неизлечимость болезни и, во-вторых, тем, что у него должны быть под рукой хлороформ и морфин, позволяющие прекратить и боль, и саму жизнь.
В конце XIX - начале XX века дебаты о допустимости эвтаназии разгораются 1} России. В это время возникают "тайные общества", которые, по договоренности с родственниками с помощью медикаментозных средств ускоряли смерть безнадежных больных. Выдающийся русский адвокат А.Ф. Кони считал эвтаназию допустимой при наличии следующих условий: "сознательной и настойчивой просьбы больного; невозможности облегчить страдания больного известными средствами; несомненных доказательств невозможности спасения жизни, установленной коллегией врачей при обязательном единогласии; предварительного уведомления прокуратуры". Примечательно, что в тех странах, где активная эвтаназия сегодня узаконена, она разрешается при соблюдении именно этих условий. В 1922 г. Уголовным Кодексом было узаконено умерщвление больного из сострадания, однако вскоре эта правовая норма была ликвидирована.
В первой половине нашего столетия нацистская Германия была страной, где эвтаназия осуществлялась в преступных целях и в массовых масштабах. Проводилась государственная политика насильственной эвтаназии, направленная против тех, кто был экономическим "бременем для общества". Не без влияния ученых и врачей, широко пропагандировавших идеи "расовой гигиены" (в частности, правовед К. Биндинги профессор психиатрии А. Хохе в 20-е годы выдвинули идею о "жизнях, которые не стоят того, чтобы их жить" и о том, что эти жизни подлежат прекращению), Гитлер в 1939 г., незадолго до вторжения в Польшу, издал указ о регистрации детей, страдающих монголоидностыо, гидроцефалией, параличом и уродствами; 5 тыс. из них были подвергнуты эвтаназии, получив сверхдозу фенобарбитала. В последующие месяцы по другому преступному указу были подвергнуты эвтаназии в газовых камерах десятки тысяч подростков и взрослых с умственными расстройствами.
После того как фашизм был повержен, Всемирная Медицинская Ассоциация осудила проводившиеся нацистами эксперименты, включая умерщвление неполноценных и больных детей и взрослых. Общественное мнение во всем мире стало резко отвергать эвтаназию. Однако прошло пятнадцать-двадцать лет, и ситуация начала меняться. Развитие новых медицинских технологий, прежде всего - жизнеподдерживающего лечении, наряду с утверждением в медицинской практике такой ценности, как право пациента на автономный выбор, а также появление общественных движений, отстаивающих "право на достойную смерть", привело к тому, что проблема эвтаназии вновь оказалась в центре внимания. Теперь, однако, этот термин понимается главным образом в первом из перечисленных выше значений: как ускорение смерти тяжело и неизлечимо больного, осуществляемое по его воле или по воле уполномоченных им близких.
Основные принципы биомедицинской этики, используемые в современных дискуссиях об эвтаназии, - это принцип уважения автономии личности и принцип "не навреди". Первый из них предполагает, что решение об эвтаназии принимается пациентом (либо его близкими) добровольно и осознанно. Вопросы, встающие в этой связи, таковы: насколько далеко может простираться автономия пациента и насколько осознанным можно считать выбор, который делает человек в таком тяжелом состоянии.
Принцип "не навреди" привлекается постольку, поскольку выбор "за" или "против" эвтаназии оценивается с точки зрения минимизации вреда для пациента. При этом вопрос заключается в том, что представляет меньшее зло, меньший вред для пациента: либо продление жизни, но такой, которая сопровождается непрерывными мучительными болями, а близкий конец, которой все равно предопределен, либо скорая смерть - шаг, после которого уже нельзя будет вернуться назад. Возникающая при этом коллизия связана с тем, как понимать действительное благо пациента. Состоит ли оно в максимальном продлении жизни больного, который испытывает тяжелые страдания и к тому же знает, что он обречен или, может быть, благо пациента наилучшим образом обеспечивается тогда, когда соблюдается его воля, его право самому распорядиться своим самым ценным достоянием - собственной жизнью?
7. Моральный смысл различных форм эвтаназии
Термин "эвтаназии" требует детализации, поскольку отражает различные формы этого явления. Одним из различений, особенно широко использовавшимся лет двадцать-тридцать назад, является различение активной и пассивной эвтаназии. Пассивная эйтаназия - это отказ от жизнеподдерживающего лечения, когда оно либо прекращается, либо вообще не начинается. Активная эвтаназия - это преднамеренное вмешательство с целью прервать жизнь пациента, например путем инъекции средства, вызывающего летальный эффект.
Если воспользоваться обозначенным различением, окажется, что пассивной эвтаназией будет не только отказ пациента от лечения в ситуации, когда болезнь несет непосредственную угрозу его жизни, но и, скажем, выписка пациента из больницы домой в том случае, когда ясно, что болезнь неизлечима. Ведь независимо от того, делается ли это по желанию пациента или по самостоятельному решению медицинского персонала, тем самым прекращается (либо минимизируется) процесс лечения. Очевидно, что такая форма пассивной эвтаназии - когда фактически приходится признавать, что "медицина здесь бессильна", - достаточно часто встречается в медицинской практике.
С моральной точки зрения при анализе отказа от лечения значимой является разница между ситуацией, когда принимается решение не начинать лечение, и ситуацией, когда прекращается уже начатое лечение. В первом случае может быть нарушена обязанность (ее называют "позитивной моральной обязанностью") спасти, или не дать умереть, а во втором ("негативная моральная обязанность") - не умерщвлять. Интуитивно понятно, что вторая обязанность более сильна, чем первая: человеку не надо прилагать каких-то специальных усилий, чтобы не убивать ближнего. Напротив, для того чтобы человек мог спасти кого-то, от него могут потребоваться сверхусилия на грани возможного; более того, у врача в этом отношении есть специальные профессиональные обязательства, поскольку спасение человеческих жизней - его предназначение (здесь уже действует принцип "делай благо"). Итак, если в первом случае мы ограничиваемся тем, что ничего не делаем, то во втором приходится совершить некоторое действие - например, отключить аппарат ИВЛ. Обобщая, можно сказать, что моральное бремя, ложащееся на врача, во втором случае будет более тяжким. Однако эту разницу между действием и бездействием не стоит абсолютизировать. Ведь если врач будет опасаться начинать жизнеподдерживаюшее лечение, чтобы не попасть в ситуацию, когда ему придется брать на себя тяжкое бремя отключения, то это может обернуться еще большим злом в отношении пациента, которому такое лечение действительно могло бы помочь.
Если с некоторыми формами отказа от лечения, ведущими к смерти пациента, приходится мириться как с неизбежным злом, то против активной эвтаназии выдвигаются весьма сильные аргументы морального характера. Более того, в подавляющем большинстве стран, включая Россию, активная эвтаназия запрещена законом.
Тем не менее с информационной целью остановимся на этом вопросе. Различают три формы активной эвтаназии: убийство (или умерщвление) из сострадания, добровольную активную эвтаназию и самоубийство при помощи врача. В первом случае жизнь, являющаяся мучением для пациента, так или иначе прерывается другим человеком, например врачом; причем не имеет значения, делается ли это с согласия страдающего пациента (обычно это такие ситуации, когда последний находится в столь тяжелом состоянии, что просто не может выразить согласие). Во втором и третьем случаях, напротив, определенно имеется согласие пациента. Разница же между этими двумя формами эвтаназии заключается в том, что во втором случае сам врач по просьбе больного делает ему летальную инъекцию, тогда как в третьем случае врач передает в руки пациента средство, позволяющее тому покончить с собой. Нередко упоминаемый в прессе американский врач Джек Кеворкян - "доктор-смерть", который "проводил на тот свет" несколько десятков человек, действует именно таким образом: он создал устройство, которое вызывает смерть пациента только тогда, когда сам пациент приведет его в действие. Именно поэтому властям никак не удается привлечь его к судебной ответственности.
Бурные дискуссии вызывает практика активной эвтаназии, в начале 90-х годов узаконенная в Голландии, где таким путем уже умерщвлено более 16 тыс. пациентов. И хотя в связи с этим во многих странах мира усилили свою деятельность общественные движения, требующие узаконить активную эвтаназию, пока что они не добились заметных успехов.
Так, в США действует общество "Хэмлок" (Цикута), агитируюшее в разных штатах страны за изменение законодательства с целью разрешить врачам ассистировать при самоубийстве. Несколько лет назад, после ряда неудач, на инициированном сторонниками этого общества референдуме в штате Орегон им удалось одержать победу. Долгое время, однако, принятый в результате закон не удавалось применить. Препятствий здесь два - позиция Американской Медицинской Ассоциации, категорически запрещающей врачам помогать в осуществлении самоубийства ("врачи не должны быть палачами"), и аналогичная позиция Американской Психиатрической Ассоциации (дело в том, что, согласно принятому закону, психиатр необходим для освидетельствования на предмет того, позволяет ли психическое состояние пациента принять осознанное решение). Действующие в США нормы таковы, что нарушение запрета АМА или АПА ведет к невозможности продолжать практику. Следует, впрочем, заметить, что некоторые критики усматривают за позицией АМА скрытый финансовый интерес. Лишь в 1998 г. в Орегоне была проведена первая эвтаназия в соответствии с этим законом.
Важно иметь в виду и такое обстоятельство. Согласно данным социологических опросов, проводившихся в разных странах, в том числе и в России, врачи намного более негативно относятся к эвтаназии, чем население в целом. Впрочем, как показывают данные опроса, проведенного среди московских врачей, более молодые врачи чаще считают эвтаназию допустимой в исключительных случаях, чем врачи более старших возрастных групп. Это может быть доводом в пользу то го, что в будущем отношение врачей к эвтаназии может стать более терпимым.