Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования и консультаций
История болезни
Букиной Екатерины Ивановны
Выполнил:
студент 501 "Б" группы дневного
отделения медицинского факультета
Гуляев Игорь Игоревич
Проверил:
к.м.н., доцент кафедры онкологии
Альмяшев Али Закирович
Саранск, 2001
Общие сведения
1. ФИО: Букина Екатерина Ивановна.
2. Время поступления в стационар: 12.03.2001 г. 14.10
3. Время выписки: продолжает лечение.
4. Возраст: 74 года (13.02.1927 г.р.).
5. Пол: женский.
6. Профессия и место работы: пенсионерка, последнее место работы - ОАО "Лисма", вахтер.
7. Постоянное место жительства: Республика Мордовия, Атяшевский район, с. Арашеевка.
8. Доставлена в плановом порядке по направлению ЦРБ.
9. Диагноз при направлении: Рак щитовидной железы IV ст. II кл. гр.
10. Диагноз при поступлении: Рак щитовидной железы IV ст. II кл. гр. (T4N2aM1). Метастаз в правое легкое (S6).
11. Клинический диагноз: Рак щитовидной железы IV ст. II кл. гр. (T4N2aM1). Метастаз в правое легкое (S6). ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь II ст. Вторичная миокардиодистрофия. Дата установления: 14.03.2001 г.
12. Заключительный диагноз:
ü основной: Рак щитовидной железы IV ст. II кл. гр. (T4N2aM1);
ü осложнения основного заболевания: Метастаз в правое легкое (S6);
ü сопутствующая патология: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь II ст. Вторичная миокардиодистрофия.
13. Исход заболевания: в настоящее время лечение продолжает.
14. Время начала курации: 16.03.2001 г.
Жалобы
Жалобы на наличие объемного образования на передней поверхности шеи, затруднение глотания и дыхания; головную боль, периодически возникающие боли в области сердца и за грудиной сочетающиеся с приступом сердцебиения, связать которые с чем-либо больная затрудняется, общую слабость.
История развития настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
В течение 20 лет больная наблюдается у эндокринолога по месту жительства по поводу диффузно-узлового зоба. Постоянно принимает L-тироксин. С осени прошлого года отмечает увеличение образования области шеи; по данному поводу обратилась в ЦРБ, направлена в РОД с диагнозом: Рак щитовидной железы IV ст. II кл. гр. 05.02.01 г. в РОД произведена пункционная биопсия щитовидной железы со взятием материала для цитологического исследования. По заключению цитограммы (№ 658/11 от 05.02.01 г.) определяется злокачественный процесс (плоскоклеточный рак?), вторичное воспаление. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки (№ 1264 от 06.03.01 г.) определяется единичный метастаз в правое легкое (сегмент S6). Больная осмотрена консилиумом и диагнозом: Рак щитовидной железы IV ст. II кл. гр. Метастаз в правое легкое (S6) направлена для проведения полихимиотерапии в РОД. 12.03.01 г. больная госпитализирована во 2 хирургическое отделение.
История жизни больной (Anamnesis vitae)
Профессиональные вредности в анамнезе отрицает. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Проживает с семьей в отдельной квартире. Перенесенные заболевания: из перенесенных заболеваний отмечает: грипп, ОРВИ, простудные, диффузно-узловой зоб (в течение 20 лет), гипертоническую болезнь. Оперативные вмешательства до момента поступления в стационар не проводились. Вредные привычки отрицает. Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов и наличие аллергических реакций отрицает. Кровь и кровезаменители не переливались. Туберкулез, онкологические, венерические заболевания и вирусный гепатит в анамнезе отрицает. Контакт с инфекционными больными отрицает. Проведенные прививки назвать затрудняется.
Данные объективного обследования больной (Status praesens)
Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 36,7 0С. Телосложение правильное нормостеническое. Питание умеренное. Внешне больная соответствует возрасту.
Кожные покровы и слизистые оболочки: кожные покровы чистые, умеренной влажности, тургор и эластичность сохранены. Видимые слизистые чистые, умеренно влажные. Волосяной покров умеренный, оволосение по женскому типу. Ногти правильной формы. Дермографизм красный, нестойкий. Подкожная клетчатка: подкожно-жировой слой выражен умерено, отеков, опухолевидных образований, подкожной эмфиземы нет. Периферические лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненны, легко смещаемы. Мышечная система: мышцы развиты умеренно, одинаково на симметричных участках тела. Мышечный тонус пониженный, одинаковый с обеих сторон, мышечная сила ослабленная. Суставы: конфигурация суставов не изменена. Болезненность, хруст при движениях не определяется. Кости: тип телосложения нормостенический. Деформаций позвоночника, верхних и нижних конечностей не отмечается. Конечности по длине и окружности симметричны.
Система органов дыхания: частота дыхания 18 в минуту, дыхание умеренной глубины, ритм правильный. Дыхание через нос свободное, голос ясный. Форма грудной клетки нормостеническая, над- и подключичные ямки умеренно развиты. В акте дыхания не принимает участие дополнительная дыхательная мускулатура. Деформации не определяются.
Пальпаторно грудная клетка безболезненна, эластичность сохранена. Голосовое дрожание симметрично на симметричных участках.
| Ширина полей Кренига | |||||||||||||
| слева | справа | ||||||||||||
| 6 см. | 6 см. | ||||||||||||
| Высота стояния верхушек легких | |||||||||||||
| Спереди | на 3 см. выше ключицы | ||||||||||||
| Сзади | на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка | ||||||||||||
| Нижний край легких | |||||||||||||
| линия | справа | слева | |||||||||||
| Парастернальная | 6 ребро | - | |||||||||||
| Среднеключичная | 6 ребро | - | |||||||||||
| Передняя подмышечная | 7 ребро | 7ребро | |||||||||||
| Средняя подмышечная | 8 ребро | 8ребро | |||||||||||
| Задняя подмышечная | 9 ребро | 9ребро | |||||||||||
| Лопаточная | 10 ребро | 10ребро | |||||||||||
| Околопозвоночная | 11 ребро | 11ребро | |||||||||||
| Подвижность нижнего края легких | |||||||||||||
| Вверх | Вниз | ||||||||||||
| Линия | Слева | Справа | Слева | Справа | |||||||||
| средняя подмышечная | 2 см. | 2 см. | 2 см. | 2 см. | |||||||||
| задняя подмышечная | 2 см. | 2 см. | 2 см. | 2 см. | |||||||||
Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. Крепитация, шум трения плевры не определяется. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова.
Сердечно-сосудистая система: патологической пульсации артерий и вен в области шеи не определяется. Область сердца не изменена, патологической пульсации в области сердца, надчревия не выявлено. Верхушечный толчок умеренной силы, ограничен (1 см2), резистентный, локализуется в 5 межреберье на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Пульс на лучевых артериях ритмичный, хорошего наполнения, напряжен, симметричен. При пальпации сердца сердечный толчок отсутствует.
| Границы относительной тупости сердца (по данным перкуссии) | |
| правая | правая парастернальная линия, 4 межреберье |
| левая | на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, 5 межреберье |
| верхняя | по верхнему краю 3 ребра |
| Границы абсолютной тупости сердца (по данным перкуссии) | |
| правая | правая на 2,5 см. кнаружи от левого края грудины. |
| левая | на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии |
| верхняя | на уровне хряща 4 ребра. |
Поперечник сосудистого пучка - 5 см.
Аускультативно тоны сердца приглушены, ритм правильный; шумы не выслушиваются. ЧСС- 76 /мин. АД 160/100 мм.рт.ст. на обеих руках. При выслушивании периферических артерий и аорты шум не определяется.
Система органов пищеварения: язык влажный, чистый. Вставных зубов нет, ротовая полость без патологии. Слизистая оболочка полости рта чистая, цианотичной окраски. Миндалины цианотичного цвета, не увеличены. Мягкое и твердое небо цианотичной окраски, изъязвлений, налетов не определяется.
Мышцы передней брюшной стенки расслаблены, в акте дыхания участия не принимают. При пальпации болезненность не отмечается. При перкуссии тимпанический звук над всей поверхностью живота. При аускультации выслушивается умеренная кишечная перистальтика. Шум плеска в желудке, кишечнике не определяется. Живот овальный, симметричный, в акте дыхания не участвует. Расширения подкожных вен живота не отмечается. Перитонеальных симптомов нет.
При поверхностной ориентировочной пальпации живот безболезненный, напряжения мышц живота (диффузного и ограниченного) не определяется. Грыжи и расхождение прямых мышц живота не отмечено.
При глубокой методической скользящей пальпации живота по Образцову-Стражеско: восходящая и нисходящая части ободочной кишки пальпируются в виде безболезненного, умеренно упругого, гладкого, менее подвижного цилиндра. Поперечно-ободочная кишка пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности, безболезненного, не урчащего, легко смещаемого. Желудок: поверхность гладкая, болезненность и урчание отсутствуют. Большая кривизна желудка определяется на 3-4 см. выше пупка. Консистенция желудка упругая, болезненность отсутствует. Сигмовидная кишка: пальпируется в левой подвздошной области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в виде гладкого, плотноватого, безболезненного, не урчащего цилиндра, протяженностью около 20 см., толщиной около 3 см., вяло перистальтирующего. Смещается в ту или другую сторону на 3-4 см. Слепая кишка: пальпируется в правой подвздошной области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в форме гладкого, безболезненного, расширяющегося книзу, слегка урчащего, умеренно упругого и слабо подвижного цилиндра. Пассивная подвижность 1-2 см. Протяженность 3-4 см., толщина около 4 см. Восходящая и нисходящая части ободочной кишки: прощупываются в виде цилиндров умеренной плотности, толщиной 2-2,5 см. Не урчащие, безболезненные.
Печень и желчный пузырь: наличия диффузного и ограниченного набухания в области правого подреберья при пальпации не обнаружено. При пальпации печень определяется у края правой реберной дуги. При пальпации печень безболезненна, мягкая, поверхность ровная, край печени у края реберной дуги, закруглен.
| Размеры печени по Курлову | |
| По срединно-ключичной линии справа | 9 см. |
| По срединной линии | 8 см. |
| По левому краю реберной дуги | 7 см. |
Селезенку пропальпировать не удалось. Левое подреберье не деформировано. Перкуторно размеры селезенки - 6х4 см. Область поясницы, надлобковая зона без деформации. Почки не пальпируются. Дизурия не отмечается. Мочеиспускание свободное, 5-6 раз в сутки. Симптом Пастернацкого (поколачивания по поясничной области) отрицательный с обеих сторон.
Status localis: при осмотре отмечается наличие объемного образования на передней поверхности шеи, расположенного симметрично относительно срединной линии, размерами 7х10 см, представляющее собой увеличенную щитовидную железу. Кожные покровы чистые, обычной окраски, умеренной влажности, тургор и эластичность сохранены; не спаяны с подлежащим объемным образованием. При пальпации обе доли и перешеек щитовидной железы значительно увеличены, плотные, ограниченно смещаемы. Регионарные лимфоузлы области шеи при пальпации умеренно увеличены, плотно-эластической консистенции, безболезненны, легко смещаемы.
Предварительный диагноз
Рак щитовидной железы IV ст. II кл. гр. (T4N2aM1). Метастаз в правое легкое (S6).
План обследования
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Анализ крови на RW и ВИЧ
4. Анализ кала на яйца глист
5. Анализ крови на сахар
6. ЭКГ
7. Определение времени свертываемости крови и кровоточивости
8. Определение группы крови и резус-фактора
9. Биохимический анализ крови: общий белок, белковые фракции, холестерин, липопротеиды, СРБ, серомукоид, фибриноген, АсАТ, АлАТ, ЛДГ1, общий билирубин, мочевина, креатинин.
10. Обзорная рентгеноскопия + рентгенография органов грудной клетки, пищевода с барием
11. Пункция щитовидной железы с цитологическим исследованием материала
12. УЗИ щитовидной железы
13. Консультация терапевта
14. Консультация эндокринолога
15. Консультация оториноларинголога
16. Сканограмма щитовидной железы
Результаты лабораторно-инструментальных методов исследования и консультаций
► Общий анализ крови (от 12.03.2001):
Гемоглобин (Hb) - 131 г/л;
СОЭ - 8 мм/ч;
Эритроциты - 4,5*1012 /л;
Лейкоциты - 11,3*109 /л;
э - 2;
н - 58;
п - 2;
с - 56;
м - 5;
л - 35;
Тромбоциты - 200*109 /л.
Заключение: результаты анализа в пределах нормы.
► Общий анализ мочи (от 12.03.2001):
Цвет - желтый;
Прозрачность - прозрачная;
Удельный вес - 1023 г/л;
Реакция - кислая;
Белок - отр;
Сахар - отр;
Эпителий плоский - 1-2 в п/з;
Лейкоциты - 1-2 в п/з;
Эритроциты - 1-2 в п/з;
Заключение: изменений в анализе не выявлено.
► Анализ крови на сахар (от 12.03.2001):
сахар крови - 9,6 ммоль/л.
Заключение: уровень сахара умеренно повышен.
► Анализ крови на RW (№ 261) и ВИЧ (№ 459) (от 12.03.2001):
RW № 261 - отрицательный;
ВИЧ № 459 - отрицательный.
► Анализ кала на яйца глист (от 12.03.2001):
Яйца глист не обнаружены.
► Биохимический анализ крови (от 12.03.2001):
общий белок - 69 г/л;
альбумины - 60 %;
глобулины - 40 %:
альфа1 - 3 %;
альфа2 - 10 %;
бета - 12 %;
гамма - 15 %;
А/Г > 1;
холестерин - 6,9 ммоль/л;
альфа-липопротеиды - 3,9 г/л;
бетта-липопротеиды - 39 УЕ;
СРБ - отр;
серомукоид - 0,21;
фибриноген - 2,3 г/л;
АсАТ - 0,1 мкмоль/мл*ч;
АлАТ - 0,1 мкмоль/мл*ч;
ЛДГ1 - 1,0 мкмоль/мл*ч;
билирубин общий - 9,5 мкмоль/л;
мочевина - 3,3 ммоль/л.
Заключение: гиперхолестеринемия, уменьшение уровня бетта-липопротеидов.
► ЭКГ (от 12.03.2001):
Заключение: ритм синусовый, 76 /мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Дистрофические изменения в миокарде.
► Определение времени свертывания крови и кровоточивости (от 12.03.2001):
время свертывания крови - 6 мин;
кровоточивость - 2 мин.
► Определение группы крови и резус-фактора (от 12.03.2001):
O (I) Rh (+) - положительный.
► Обзорная рентгеноскопия + рентгенография органов грудной клетки, пищевода
с барием № 1264 (от 06.03.2001):
В S6 справа определяется округлая тень 1,2 см в диаметре, средней интенсивности с четкими, относительно ровными контурами - метастаз. Левое легкое без образований. Акт глотания не нарушен. Пищевод свободно проходим по всем отделам; контуры его ровные, эластичны. Складки слизистой продольные. Сфинктер функционирует.
Заключение: метастаз в S6 справа.
► Пункция щитовидной железы с цитологическим исследованием материала
№ 658/11 (от 05.02.2001 г.):
Заключение: цитограмма злокачественного процесса (плоскоклеточный рак?). Вторичное воспаление.
► УЗИ щитовидной железы № 347 (от 20.03.2001 г.):
Щитовидная железа правая доля 4,1х3,0х7,0 см., контуры неровные, структура неонородная. Эхогенность повышенная с анэхогенным центром диаметром 1,9 см. Левая доля размером 8,0х7,7х10,1 см., контуры неровные, структура резко неоднородная, гиперэхогенная. Перешеек 1,1 см.
Заключение: УЗ признаки новообразования левой доли щитовидной железы.
► Консультация терапевта (от 12.03.2001 г.):
Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 36,7 0С. Телосложение правильное нормостеническое. Питание умеренное. Кожные покровы и слизистые оболочки: кожные покровы чистые, умеренной влажности, тургор и эластичность сохранены. Видимые слизистые чистые, умеренно влажные. Подкожная клетчатка: подкожно-жировой слой выражен умерено, отеков, опухолевидных образований, подкожной эмфиземы нет. Периферические лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненны, легко смещаемы. Суставы: конфигурация суставов не изменена. Кости: тип телосложения нормостенический. Частота дыхания 18 в минуту, дыхание умеренной глубины, ритм правильный. Границы легких в пределах нормы. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова. Сердечно-сосудистая система: область сердца не изменена, верхушечный толчок умеренной силы, ограничен (1 см2), резистентный, локализуется в 5 межреберье на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Пульс на лучевых артериях ритмичный, хорошего наполнения, напряжен, симметричен. При пальпации сердца сердечный толчок отсутствует. Расширение границ сердца влево. Поперечник сосудистого пучка - 5 см. Аускультативно тоны сердца приглушены, ритм правильный; шумы не выслушиваются. ЧСС- 76 /мин. АД 160/100 мм.рт.ст. на обеих руках. Язык влажный, чистый. Живот правильной формы, не вздут; при пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. При пальпации печень определяется у края правой реберной дуги. При пальпации печень безболезненна, мягкая, поверхность ровная, край печени у края реберной дуги, закруглен. Симптом Пастернацкого (поколачивания по поясничной области) отрицательный с обеих сторон.
Заключение: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь II ст. НК I. Вторичная миокардиодистрофия. Сахарный диабет?
Рекомендовано:
1. Консультация эндокринолога.
2. Медикаментозная терапия:
Rp.: Tab. Nifedipini obd. 0,01 N.30
D.S. По 1 таблетке (0,01) 3 раза в день.
Rp.: Tab. Atenololi obd. 0,1 N.30
D.S. По 1 таблетке (0,1) 2 раза в день.
Rp.: Tab. Captoprili 0,025 N.30
D.S. В течение первых трех дней приема - 1/4 таблетки (0,025)
3 раза в день; затем - 1 таблетка (0,025) 3 раза в день.
Rp.: Tab. Spironolaktoni obd. 0,025 N.30
D.S. По 2 таблетки (0,025) 3 раза в день.
Rp.: Sol. Adenosintrifosfatis 1% - 1,0 ml.
D.t.d. N. 10 in amp.
S. По 1 мл внутримышечно 2 раза в день.
Rp.: Sol. Riboxyni 2% - 10 ml.
D.t.d. N. 10 in amp.
S. В 200 мл физ. р-ра 1 ампулу внутривенно капельно.
► Консультация эндокринолога (от 13.03.2001 г.):
Заключение: учитывая диагноз с супрессивной целью назначен L-тироксин 100 мкг/сут с последующей коррекцией дозы под контролем тиреоидного гормона. Гипергликемию рекомендовано корригировать диетой.
► Консультация оториноларинголога (от 12.03.2001 г.):
Заключение: гиперемия и тек слизистой трахеи. Голосовые связки смыкаются полностью.
► Сканограмма щитовидной железы (от 12.03.2001 г.):
Щитовидная железа резко увеличена в размерах, деформирована за счет образования больших размеров, которое не поглощает 131J.
Заключение: "холодный" узел больших размеров.