Клинический диагноз и его обоснование
Клинический диагноз: Рак щитовидной железы IV ст. II кл. гр. (T4N2aM1). Метастаз в правое легкое (S6). ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь II ст. Вторичная миокардиодистрофия. Дата установления: 14.03.2001 г.
Диагноз выставлен на основании:
1) Жалоб больной при поступлении: на наличие объемного образования на передней поверхности шеи, затруднение глотания и дыхания; головную боль, периодически возникающие боли в области сердца и за грудиной сочетающиеся с приступом сердцебиения, связать которые с чем-либо больная затрудняется, общую слабость.
2) Анамнеза заболевания: в течение 20 лет больная наблюдается у эндокринолога по месту жительства по поводу диффузно-узлового зоба. Постоянно принимает L-тироксин. С осени прошлого года отмечает увеличение образования области шеи; по данному поводу обратилась в ЦРБ, направлена в РОД с диагнозом: Рак щитовидной железы IV ст. II кл. гр. 05.02.01 г. в РОД произведена пункционная биопсия щитовидной железы со взятием материала для цитологического исследования. По заключению цитограммы (№ 658/11 от 05.02.01 г.) определяется злокачественный процесс (плоскоклеточный рак?), вторичное воспаление. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки (№ 1264 от 06.03.01 г.) определяется единичный метастаз в правое легкое (сегмент S6). Больная осмотрена консилиумом и диагнозом: Рак щитовидной железы IV ст. II кл. гр. Метастаз в правое легкое (S6) направлена для проведения полихимиотерапии в РОД. 12.03.01 г. больная госпитализирована во 2 хирургическое отделение.
3) Анамнеза жизни: профессиональные вредности отрицает. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Проживает с семьей в отдельной квартире. Перенесенные заболевания: из перенесенных заболеваний отмечает: грипп, ОРВИ, простудные, диффузно-узловой зоб (в течение 20 лет), гипертоническую болезнь. Оперативные вмешательства до момента поступления в стационар не проводились. Вредные привычки отрицает. Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов и наличие аллергических реакций отрицает. Кровь и кровезаменители не переливались. Туберкулез, онкологические, венерические заболевания и вирусный гепатит в анамнезе отрицает. Контакт с инфекционными больными отрицает. Проведенные прививки назвать затрудняется.
4) Данных объективного обследования: состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 36,7 0С. Телосложение правильное нормостеническое. Питание умеренное. Кожные покровы и слизистые оболочки: кожные покровы чистые, умеренной влажности, тургор и эластичность сохранены. Видимые слизистые чистые, умеренно влажные. Подкожная клетчатка: подкожно-жировой слой выражен умерено, отеков, опухолевидных образований, подкожной эмфиземы нет. Периферические лимфоузлы при пальпации не увеличены, безболезненны, легко смещаемы. Суставы: конфигурация суставов не изменена. Кости: тип телосложения нормостенический. Частота дыхания 18 в минуту, дыхание умеренной глубины, ритм правильный. Границы легких в пределах нормы. Аускультативно дыхание везикулярное, хрипов нет. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова. Сердечно-сосудистая система: область сердца не изменена, верхушечный толчок умеренной силы, ограничен (1 см2), резистентный, локализуется в 5 межреберье на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии. Пульс на лучевых артериях ритмичный, хорошего наполнения, напряжен, симметричен. При пальпации сердца сердечный толчок отсутствует. Расширение границ сердца влево. Поперечник сосудистого пучка - 5 см. Аускультативно тоны сердца приглушены, ритм правильный; шумы не выслушиваются. ЧСС- 76 /мин. АД 160/100 мм.рт.ст. на обеих руках. Язык влажный, чистый. Живот правильной формы, не вздут; при пальпации мягкий, безболезненный. Перитонеальных симптомов нет. При пальпации печень определяется у края правой реберной дуги. При пальпации печень безболезненна, мягкая, поверхность ровная, край печени у края реберной дуги, закруглен. Симптом Пастернацкого (поколачивания по поясничной области) отрицательный с обеих сторон.
Status localis: при осмотре отмечается наличие объемного образования на передней поверхности шеи, расположенного симметрично относительно срединной линии, размерами 7х10 см, представляющее собой увеличенную щитовидную железу. Кожные покровы чистые, обычной окраски, умеренной влажности, тургор и эластичность сохранены; не спаяны с подлежащим объемным образованием. При пальпации обе доли и перешеек щитовидной железы значительно увеличены, плотные, ограниченно смещаемы. Регионарные лимфоузлы области шеи при пальпации умеренно увеличены, плотно-эластической консистенции, безболезненны, легко смещаемы.
5) Данных лабораторно-инструментальных методов исследования:
► Анализ крови на сахар (от 12.03.2001):
сахар крови - 9,6 ммоль/л.
Заключение: уровень сахара умеренно повышен.
► Биохимический анализ крови (от 12.03.2001):
холестерин - 6,9 ммоль/л;
альфа-липопротеиды - 3,9 г/л;
бетта-липопротеиды - 39 УЕ;
СРБ - отр;
АсАТ - 0,1 мкмоль/мл*ч;
АлАТ - 0,1 мкмоль/мл*ч;
ЛДГ1 - 1,0 мкмоль/мл*ч;
билирубин общий - 9,5 мкмоль/л;
мочевина - 3,3 ммоль/л.
Заключение: гиперхолестеринемия, уменьшение уровня бетта-липопротеидов.
► ЭКГ (от 12.03.2001):
Заключение: ритм синусовый, 76 /мин. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Дистрофические изменения в миокарде.
► Обзорная рентгеноскопия + рентгенография органов грудной клетки, пищевода
с барием № 1264 (от 06.03.2001):
Заключение: метастаз в S6 справа.
► Пункция щитовидной железы с цитологическим исследованием материала
№ 658/11 (от 05.02.2001 г.):
Заключение: цитограмма злокачественного процесса (плоскоклеточный рак?). Вторичное воспаление.
► УЗИ щитовидной железы № 347 (от 20.03.2001 г.):
Заключение: УЗ признаки новообразования левой доли щитовидной железы.
► Консультация терапевта (от 12.03.2001 г.):
Заключение: ИБС. Атеросклеротический кардиосклероз. Гипертоническая болезнь II ст. НК I. Вторичная миокардиодистрофия. Сахарный диабет?
► Консультация эндокринолога (от 13.03.2001 г.):
Заключение: учитывая диагноз с супрессивной целью назначен L-тироксин 100 мкг/сут с последующей коррекцией дозы под контролем тиреоидного гормона. Гипергликемию рекомендовано корригировать диетой.
► Консультация оториноларинголога (от 12.03.2001 г.):
Заключение: гиперемия и тек слизистой трахеи. Голосовые связки смыкаются полностью.
► Сканограмма щитовидной железы (от 12.03.2001 г.):
Щитовидная железа резко увеличена в размерах, деформирована за счет образования больших размеров, которое не поглощает 131J.
Заключение: "холодный" узел больших размеров.