Тема: Патофізіологія нирок

Нирки – орган, який підтримує гомеостаз.

Функції нирок:

1. Приймають участь у підтримані сталості іонного складу та об’єму позаклітинної речовини

2. Виведення токсичних речовин

3. Підтримання КОР

4. Інкреторна функція – синтез еритропоетину, реніну, простагландинів (Е₂, А₂), кінінова система (брадикінін), нейтральні ліпіди

Вага нирок < 0,5% від маси тіла

Кровообіг 25% від ХОС

За 1хв через нирку проходить 1100-1300 мл крові

ЕПП = 600-625 мл/хв. (ефективний плазмоплин).

З 600 мл плазми за 1 хв утворюється 120-125 мл первинної сечі. Ця величина „120 – 125 мл/хв” має назву швидкість клуб очкової фільтрації.

Коефіцієнт фільтрації дорівнює 0,2

Первинна сеча – плазма позбавлена більшої частини білка.

ЕФТ ( ефективний фільтраційний тиск)- різниця між силами, які виштовхують рідину(гідростатичний тиск), та тими, що утримують (онкотичний тиск, тиск в капсулі Боумена-Шумлянського).

ЕФТ=ГТ-(ОТ+ТК_б-ш)

При АТ=90-190 → ГТ= 55-60 мм. рт. ст. (тому що в нирках існує автономна регуляція: біогенна та гуморальна)

При АТ=60-90 → зменшується фільтрація (↓ГТ)

При АТ меншим 60 → фільтрація припиняється

В клубочках – фільтрація

В канальцях – реабсорбція та секреція

Реабсорбція:

Є речовини, які не виводяться (майже):

1. Білки.

Проходять білки с діаметром < 3-5 нм

ММ < 50кД

Мають „+” заряд або „0”

v Альбумін має d=3,6 нм, але не проходить тому , що заряд „-” і вони відштовхуються

За добу фільтруються 30-50% білка, але він повністю всмоктується

2. Глюкоза – також повністю всмоктується

Не всмоктуються – продукти залишкового азоту:

v Сечовина

v Сечова к-та

v Креатин

v Аміак

v Креатинін

RN крові (RN – рест-азот) = 14-28 мкмоль/л, решта виводиться з вторинною сечею.

Вода: первинна сеча утворюється 120-125 мм за хв., за добу 120-125 л. Вторинна сеча утворюється 1,5-2 л, тобто 99% всмоктується

В проксимальних канальцях – 85% - облігатна реабсорбція (не залежить від регуляції, за Na⁺ іде вода)

В дистальних канальцях – 15% - факультативна реабсорбція (за АДГ).

Патологія:

1. Переважне ураження клубочків - нефритичний синдром – в клубочках відбувається запалення

2. Переважне ураження канальців – нефротичний синдром – в канальцях відбуваються дистрофічні процеси

Всі симптоми:

1. Сечові симптоми

2. не сечові симптоми

Сечові симптоми :

v кількісні

v якісні

Загальний аналіз сечі (норма):

1. Колір – жовтий

2. Прозора

3. Білок – відсутній

4. Глюкоза – відсутня

5. Питома вага – 1,015-1,025

За 1 прийняті питома вага води. Для зручності кому забирають, тоді питома вага сечі 1015-1025. Питома вага формується за рахунок продуктів, які не всмоктуються (RN), а також залежить від кількості сечі.

6. Мікроскопія осаду :

· Еритроцити – відсутні

· Лейкоцити – 2-3 в полі зору (до 5)

· Плоский епітеліальні клітини (сечовивідних шляхів) – 2-3 до 5в полі зору

Сечові симптоми

I. Кількісні:

1. Добовий діурез

· Поліурія – добовий діурез більше 2 л (більше значення має зменшення реабсорбції, ніж збільшення фільтрації); зниження реабсорбції на 1% → зниження діурезу в 2 рази

· Олігурія – добовий діурез менше 500 мл (основне значення має зменшення фільтрації)

· Анурія – відсутній діурез (значне зменшення фільтрації)

Зменшення реабсорбції – при зниженні АДГ (нецукровий діабет) – це водний діурез.

Осмотичний діурез –( при збільшенні осмотичного тиску в канальцях – при збільшенні глюкози, при застосовуванні осмотичних діуретиків)

Зменшення фільтрації – зменшуеться ЕФТ, спостерігається :

· при зменшенні ГТ або збільшенні ОТ або збільшенні Т_Ш-Б(пошкодження клубочків, стріктури сечовода, запалення простати, тощо)

· зниження АТ(менше 90 мм. рт. ст)

2. Питома вага

· Гіперстенурія – збільшення питомої ваги

· Гіпостенурія – зменшення питомої ваги

· Ізостенурія - однакова питома вага протягом доби (проба Зімницького – 8 порцій через кожні 3 години – вимірюється кількість та питома вага)

Вдень сечі більше ніж вночі,

Вдень питома вага (1004) менша ніж вночі (1030)

Коли майже однакова питома вага при max та min кількостях – це ізостенурія

II. Якісні

1. Протенурія

· Постійна

· Транзиторна (тимчасова):

§ Патологічна

§ Фізіологічна:

ü Міогенна

ü Переохолодження

ü Інсоляція

ü Емоційна

ü Пальпаторна

Протеінурія буває:

· Супраренальна – збільшення білку крові (65-85 г/л). При збішенні бульше 96-104 г/л – з’являється в сечі

· Ренальна

· Субренальна

96-104 г/л – нирковий поріг по білку

Супраренальна:

1. Мієломна хвороба – утворення патологічного клону клітин → виділення патологічних білків – Білок Бенс-Джонса (ММ=20-44 кД)

2. Внутрішньосудинний гемоліз → вивільнення гемоглобіну М незв’язана частина виводиться нирками

3. Краш – синдром – накопичення міоглобіну

Субренальна – патологія сечовидільних шляхів

Ренальна :

1. Клубочкова – збільшення діаметру пор

2. Канальцева – порушення реабсорбції

Ренальна:

1. селективана – вибіркова (канальці)

2. неселективна (клубочки)

Ренальна:

1. масивна – б > 0,1 г/кг за добу

2. немасивна – м < 0,1 г/кг за добу

Механізм протеінурії:

1. Враження клубочків → збульшення діаметру пор → вихід білків з великою молекулярною масою → канальці не здатні всмоктувати → немасивна протеінурія

2. Клубочки в нормі, пропускають білки, тому що змунений заряд клубочкового фільтру

3. Канальці (дистрофія) – порушення реабсорбції

4. Канальці в нормі, але ↑ кількість білка в крові і фільтрація більше білкка, а реабсорбцію здійнюють канальці обмеженно (30-40 г) перевантажувальна протеінурія

5. Секреція булку при злущенні канальцевого епітелію

Білок сечі вимірюється в проміллє (‰) = 1г білка на 1 л сечі. Максимально зареєстрованно 284 ‰

Добова втрата білка = бовий діурез × кількість білка в сечі/д

2. Глюкозонурія

Глюкоза + Na⁺ + спільний переносник → всмоктування

В нормі глюкози в крові 4,44-6,66 ммоль/л

Коли глюкози в крові більше 10 ммоль/л (нирковий поріг по глюкозі) → частина виводиьтся

Глюкозурія може виникати і без гіперглікемії при недостатності перенощиків → нирковий діабет.

3. Мікроскопія осаду:

a) Гематурія:

· Макро – змінений колір

· Мікро – колір звичайний, але є еритроцити

Гематурія є:

1. ниркова (ураження клубочків)

2. поза ниркова (сечовивідні шляхи)

Ознака	Ниркова	Позаниркова
Макроген.	„М’ясні помиї”	„червоний”
Еритроцити	Вилужені	свіжі
Циліндри	еритроцитарний	----
Білок	+

Циліндри:

Найважливіше значення має білок Tamm-Horstalla, який синтезується в нирках.

Якщо тільки білок – гіаліновий

Воскоподібний – амілоїдоз

Білок + цілий епітелій – епітеліальний

Білок + детрит ниркового епітелію – зернистий

Білок +еритроцити – еритроцитарний

Білок + Лейкоцити – лейкоцитарний

Несечові симптоми:

I. Артеріальна гіпертензія

Механізми:

1. Ішемія нирок (ексудат стискує ниркові судини) → збільшення реніну → ангіотензиноген → відщ. АК → залишається 10 АК → ангіотинзин-1 (неактивний) → відщ. ще 2 АК → ангіотензин-2

Ангіотензин -2:

1) збільшення тонусу судин → підвищюється АТ

2) збільшення вироблення альдостерону → збільшується реабсорбція Na⁺ → підвищюється осмотичний тиск → накопичюється вода → збільшується АТ

крім того :

· підвищення Na⁺→ накопичення в ендотелії → його набряк → звуження просвіту судин → підвищення АТ

· підвищення Na⁺→ підвищення чутливосту до пресорних речовин → АТ

2. Ішемія клубочків → ↓ КФ → ↓екскреції Na⁺ і води → гіперволемія → ↑ ОЦК → ↑ АТ

3. ↓ кінінова система (брадікінін, калідин) – в нормі розширює судини:

· ↓ Ренальні ПГ Е₂, A₂ – в нормально розширених судинах

· зниження нейтральних ліпідів

II. Набряк

III. Азотемія

Ішемія клубочків → зниження швидкості клуб очкової фільтрації → зменшується виділення залишкового азоту (в нормі 14-28) → підвищення залишкового азоту в крові

IV. Анемія

Механізми анемій:

1. зменшення вироблення еритропоетину

2. збільшення вироблення інгібітору еритропоетину

3. продукти залишкового азоту, яку накопичуються мають мієлотоксичну дію → зниження еитропоезу

4. залишковий азот призводить до гемолізу еритроцитів

5. зменшення трансферину

6. можуть мати місце кровотечі (пов’язанні з протеїнурією і втратою білкових факторів згортання крові)

V. Порушення гемостазу:

1. Гіперкоагуляція

2. Гемораргічний синдром

Механізм Гіперкоагуляції:

1. в нирках виробляється урокіназа (активатор плазміногену) . При патології зменшується вироблення урокінази

2. нирки приймають участь в обміні гепарину → зниження гепарину

3. протеїнурія (антитромбін -3 природній антикоагулянтт)

Механізми гемораргічного синдрому:

· вазопатії

· тромбоцитопенія і тромбоцитопатія

· коагулопатія

При патології нирок :

1. залишковий азот → мієлотоксична дія → прготромбоцітопатія

2. потеінурія → виділення 6-го фактору згортання крові

4. Порушення КОС → ацидоз

При ураженнях клубочків :

Ішемія → зниження клуб очкової фільтрації → підвищення залишкового азоту в крові → видільний азотемічний ацидоз

При ураженнях канальців:

1) Проксимальних:

В нормі відбувається всмоктування Na⁺ , при порушеннях Na+ An- → втрата лужних вал.(An^-) → проксимальний канальцевий ацидоз (відн.)

2) Дистальних:

Зменшується секреція Н⁺

Зменшується всмоктування Na

5. Ренальна остеодистрофія

Механізми:

· Гіпокальціємія (Са²⁺ )

Вплив:

Ø Паратгормон – підвищення Са²⁺ → зниження Р. При патології нирок зменшується Р → підвищенню паратгормону → резорбція кісткової тканини. В нирках виробляється активна форма вітаміну Д (кальційтріол), який відповідає за всмоктування Са²⁺

Ø Кальцитонін

Ø Вітамін Д

При недостатності вітаміну Д порушується всмоктування Са; підвищується паратгомон

Гломерулонефрит (нефритичний синдром) – дифузне іменне запальне захворювання нирок з переважним ураження клубочків, яке характеризується сечовими і несечовими системами.

Причина – частіше за всього біологічного характеру. Частіше це β-гемолітичний стрептокок (4, 12, 25, 49 – нефритогенні серотипи). Також можуть захворювання викликати стафілококи, стрептококи

Механізми імунні:

Всі ці фактори є АГ і на них виробл. АТ або сенсебіліз. Т-лімфоцити.

1) АГ+АТ+компл.С3 = циркулюючий імунний комплекс (ЦІК) → осідає на базальній мембрані клубочків → пошкодження → запалення.

ЦІК , які осідають мають назву – депозити

2) ЦІК → in situ (на базальній мембрані)

Антиген вбудовується у базальну мембрану (БМ), і ІК утворюється безпосередньо на БМ

3) Змінюється структура власних білків БМ , вони стають ауто аг і на них виробляються антитіла

При імунокомплексних механізмах ІК розташовані дифузно, невпорядковано.

При аутоімунному – впорядковано

Визначити можна за допомогою імунно-ферментативного аналізу

4) Клінічно-опосередковані, в якому приймають участь Т-лімфоцити

Прояви гломерулонефриту (ГН):

1. Зміна кількості діурезу

За рахунок ексудації → звуження судин → зниження КФ

Реабсорбція залишається в нормі (канальні не ураження)

Первинної сечі утворюється менше, реабсорбція в нормі → вторинної сеча мало → олігоурія (при гострому)

При хронічному приєднується ураження канальців → зменшується реабсорбція → первинної сечі менше, але за рахунок зменшення реабсорбції вторинної сечі більше → поліурія

2. Питома вага

Впливають:

Ø Кількість залишкового азоту

Ø Кількість води

При ГГН виводиться залишковий азот в невеликій кількості, але розводиться в малій кількості води, тому питома вага 1018-1022 – відносно велика

При ХГН – велика кількість води → питома вага зменшена

3. Зміна кольору

Для ГГН характерна макрогематурія (вилуженні еритроцити, кров’яні циліндри)

4. Протеїнурія

Для ГГН – неселективна, немасивна

5. Лейкоцитурія

Несечові:

1) Артеріальна гіпертензія (АГ)

2) Набряк при ГН:

ІК може осідати на БМ будь-яких капілярів → збільшується проникність → вихід білків → збільшується онкотичний тиск → набряк

Оскільки пухка сполучна тканина має опір найменший, то перш за все набряки виникають на обличчі

3) Азотемія

4) Анемія

5) Порушення КОС

Нефротичний синдром – симпатокомплекс, який характеризується масивною протеїнурією і порушенням білково-ліпідного комплексу

Розрізняють:

1) Первинний – генетично-обумовлений дефект обмінну речовин – ідіоматичний (у дітей ліпоїдний нефроз)

2) Вторинний – після :

a) ЦД

b) Амілоїдоз

c) Системні захворювання СТ (СЧВ, склеродермія)

d) Хронічні інфекції (туберкульоз)

e) Дія лікарських препаратів

f) Токсини

g) Пост алергічний

h) При захворюваннях крові (мієломна хвороба, серпоподібна-клітинна енемія)

Характеризується:

1. Масивна протеїнурія

Ø Якщо клубочки не уражені – селективна

Ø Якщо уражені клубочки – неселективна

2. Гіпопротеінемія

3. Набряк – генералізовані

4. втрата білку → втрата Ig → вторинна інфекція

5. Гемораргічний синдром , або гіперкоагуляція

6. Цилідрурія – гіалінові в великій кількості, інші в наявності в великій кількості

7. Гіперліпідемія: збільшення ТГ, холестерину, ЛПНЩ. ЛПНЩ - відкладаються в канальцях і ще більше порушують їх функці.

8. Ліпілурія

9. Анемія