Внутреннее акушерское исследование. Показания, техника,оценка степени зрелости шейки матки
Дискоординированная родовая деятельность.Диагностика.Тактика врача.
Дискоординация родовой деятельности – гипертоническая дисфункция матки. К ней относятся:
1.гипертонус нижнего сегмента матки (обратный градиент),
2.судорожные схватки (тетания матки),
3.циркуляторная дистоция (контракционное кольцо).
Суть: смещение водителя ритма с маточного угла в нижний отдел матки или образование нескольких водителей ритма, которые распространяют импульсы в разные стороны, нарушая синхронность сокращения и расслабления отдельных участков матки.
Причины:
1.нарушение формирования родовой доминанты и => отсутствие «зрелости» шейки матки в начале родов; 2.дистоция шейки матки (её ригидность, рубцовые перерождения); 3.повышенная возбудимость роженицы, приводящая к нарушению формирования водителя ритма; 4.нарушение иннервации матки; 5.генитальный инфантилизм.
Диагностика на основе клиники:
1.незрелая шейка матки к началу родов;
2.высокий базальный тонус матки с возможным тетанусом матки (в состоянии напряжении, не расслабляется);
3.частые, интенсивные, болезненные схватки; боль в области поясницы; (Гистерография – схватки неодинаковые по силе и продолжительности, болезненности, разные интервалы.)
4.отсутствие раскрытия шейки матки или динамики её;
5.отёк шейки матки;
6.долгое стояние предлежащей части плода во входе в малый таз;
7.несвоевременное излитие околоплодных вод.
Дискоординация может привести к слабости родовой деятельности. Осложнения: нарушается маточно-плацентарный кровоток и развиваются острая гипоксия плода и ишемически-травматическое поражение его ЦНС.
Лечение. Проводится при мониторинге состояния плода.
В 1 п. родов – регионарная анестезия. При тетанусе матки + β-АМ ( ), ингаляционные галогенсодеожащие анестетики (фторотан, энфлюран, изофлюран), препараты нитроглицерина (нитроглицерин, изокет). При невозможности эпидуральной анестезии => спазмолитики (но-шпа, баралгин, бускопан), обезболевающие (промедол) через каждые 3-4ч, седативные (седуксен). Психотерапия, физиопроцедуры (электроаналгезия). Проводят раннюю амниотомию (при зрелой шейке матки). При неэффективности всех методов => кесарево сечение. Утеротоники вводиь НЕЛЬЗЯ.
Во 2 п.родов – продолжают эпидуральную анестезию, или выполняют пудендальную анестезию, по показаниям – эпизиотомию.
Дифдиагноз проводят с дистонией шейки матки, которая является следствием операции – диатермокоагуляция. (образуется дистрофия шейки и это препятствует её раскрытию).
Внутреннее акушерское исследование. Показания, техника,оценка степени зрелости шейки матки.
Внутреннее акушерское исследование выполняют одной рукой (двумя пальцами, указательным и средним, четырьмя – полурукой, всей рукой). Внутреннее исследование позволяет определить предлежащую часть, состояние родовых путей, наблюдать динамику раскрытия шейки матки во время родов, механизм вставления и продвижения предлежащей части и др. У рожениц влагалищное исследование производят при поступлении в родовспомогательное учреждение, и после излития околоплодных вод. В дальнейшем влагалищное исследование производят только по показаниям.
Внутреннее исследование начинают с осмотра наружных половых органов (оволосение, развитие, отек вульвы, варикозное расширение вен), промежности (ее высота, ригидность, наличие рубцов) и преддверья влагалища. Во влагалище вводят фаланги среднего и указательного пальцев и производят его обследование (ширина просвета и длина, складчатость и растяжимость стенок влагалища, наличие рубцов, опухолей, перегородок и других патологических состояний). Затем находят шейку матки и определяют ее форму, величину, консистенцию, степень зрелости, укорочение, размягчение, расположение по продольной оси таза, проходимость зева для пальца.
При исследовании в родах определяют степень сглаженности шейки (сохранена, укорочена, сглажена), степень раскрытия зева в сантиметрах, состояние краев зева (мягкие или плотные, толстые или тонкие). У рожениц при влагалищном исследовании выясняют состояние плодного пузыря (целостность, нарушение целостности, степень напряжения, количество передних вод). Определяют предлежащую часть (ягодицы, головка, ножки), где они находятся (над входом в малый таз, во входе малым или большим сегментом, в полости, в выходе таза). Опознавательными пунктами на головке являются швы, роднички, на тазовом конце - крестец и копчик. Пальпация внутренней поверхности стенок таза позволяет выявить деформацию его костей, экзостозы и судить о емкости таза.
В конце исследования, если предлежащая часть стоит высоко, измеряют диагональную конъюгату (conjugata diagonalis), расстояние между мысом (promontorium) и нижним краем симфиза (в норме – 13см). Для этого пальцами, введенными во влагалище, стараются достичь мыса и концом среднего пальца касаются его, указательный палец свободной руки подводят под нижний край симфиза и отмечают на руке то место, которое непосредственно соприкасается с нижним краем лонной дуги. Затем выводят из влагалища пальцы, обмывают их. Ассистент измеряет на руке отмеченное расстояние сантиметровой лентой или тазомером. По размерам диагональной конъюгаты можно судить о размерах истинной конъюгаты.
Классификация зрелости шейки матки по Г.Г. Хечинашвили:
· Незрелая шейка матки — размягчение заметно только по периферии. Шейка матки плотновата по ходу цервикального канала, а в отдельных случаях — во всех отделах. Влагалищная часть сохранена или слегка укорочена, расположена сакрально. Наружный зев закрыт или пропускает кончик пальца, определяется на уровне, соответствующем середине между верхним и нижним краем лонного сочленения.
· Созревающая шейка матки размягчена не полностью, всё ещё заметен участок плотноватой ткани по ходу шеечного канала, особенно в области внутреннего зева. Влагалищная часть шейки матки слегка укорочена, у первородящих наружный зев пропускает кончик пальца. Реже шеечный канал проходим для пальца до внутреннего зева либо с трудом за внутренний зев. Между длиной влагалищной части шейки матки и длиной шеечного канала существует разница более 1 см. Заметен резкий переход шеечного канала на нижний сегмент в области внутреннего зева. Предлежащая часть пальпируется через своды недостаточно отчётливо. Стенка влагалищной части шейки матки всё ещё довольно широка (до 1,5 см), влагалищная часть шейки расположена в стороне от проводной оси таза. Наружный зев определён на уровне нижнего края симфиза или несколько выше.
· Не полностью созревшая шейка матки почти совсем размягчена, лишь в области внутреннего зева ещё определяется участок плотноватой ткани. Канал во всех случаях проходим для одного пальца за внутренний зев, у первородящих — с трудом. Отсутствует плавный переход шеечного канала на нижний сегмент. Предлежащая часть пальпируется через своды довольно отчётливо. Стенка влагалищной части шейки матки заметно истончена (до 1 см), а сама влагалищная часть расположена ближе к проводной оси таза. Наружный зев определён на уровне нижнего края симфиза, иногда и ниже, но не доходя до уровня седалищных остей.
· Зрелая шейка матки полностью размягчена, укорочена или резко укорочена, шеечный канал свободно пропускает один палец и более, не изогнут, плавно переходит на нижний сегмент матки в области внутреннего зева. Через своды достаточно отчетливо пальпируется предлежащая часть плода. Стенка влагалищной части шейки матки значительно истончена (до 4–5 мм), влагалищная часть расположена строго по проводной оси таза, наружный зев определён на уровне седалищных остей.