Гипо-и атонические кровотечения.Этиология, патогенез, клиника, лечение, методы оценки кровопотери
Группа риска.
Женщины со слабостью родовой деятельности. -Роды крупным плодом. -Многоводие.-
Многоплодие.
Патогенез. Нарушение тромбообразования вследствие выключения мышечного фактора из механизмов гемостаза. Также причинами кровотечения в раннем послеродовом периоде могут быть: травмы матки, шейки, влагалища, заболевания крови
Варианты 1.Кровотечение сразу, обильное. За несколько минут можно потерять 1 л крови.
2.После проведения мероприятий по повышению сократительной способности матки: матка сокращается, кровотечение прекращается через несколько минут - небольшая порция крови - матка сокращается и т.д. и так постепенно, небольшими порциями увеличивается кровопотеря и возникает геморрагический шок. При этом варианте снижается бдительность персонала и именно они приводят чаще к летальному исходу так как нет своевременного возмещения кровопотери.
3. Акушеры выделяют еще атонические кровотечения (кровотечение при полном отсутствии сократительной способности - матка Кувелера). Они отличаются от гипотонических кровотечений, тем что матка находится совершенно в отсутствующем тонусе, и не реагирует на введение утеротоников.
Основная операция которая проводится при кровотечении в раннем послеродовом периоде называется РУЧНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ПОЛОСТИ МАТКИ.
Задачи операции РОПМ:
-установить не осталось ли в полости матки задержавшихся частей последа, удалить их.
-Определить сократительный потенциал матки.
-Определить целость стенок матки - нет ли разрыва матки (клинически трудно иногда поставить).
-Установить нет ли порока развития матки или опухоли матки (фиброматозный узел часто является причиной кровотечения).
Последовательность действий при остановке гипотонического кровотечения.
Оценить общее состояние и объем кровопотери.
Внутривенный наркоз , начать (продолжить) введение утеротоников.
Приступить к операции ручного обследования полости матки.
Удалить сгустки и задержавшиеся части плаценты.
Определить целость матки и ее тонус.
Осмотреть мягкие родовые пути и ушить повреждения.
На фоне продолжающегося внутривенного введения окситоцина одномоментно ввести внутривенно струйно 1 мл метилэргометрина и можно ввести 1 мл окситоцина в шейку матки.
Введение тампонов с эфиром в задний свод.
Повторная оценка кровопотери, общего состояния.
Атоническое кровотечение
-наложить шов на заднюю губу шейки матки толстой кетгутовой лигатурой - по Лосицкой. (рефлекторное сокращение матки так как огромное количество интерорецепторов находится в этой губе.)
-Наложение зажимов на шейку матки. Два окончатых зажима вводится во влагалище, одна раскрытая бранша находится в полости матки, а другая в боковом своде влагалища. Эти зажимы пережимают маточную артерию.
-Массивная кровопотеря = 1200 - 1500 мл. - удаление матки.
Приступя к операции удаления матки можно попобровать еще один рефлекторный методы остановки кровотечения: перевязка сосудов по Цицишвили. Лигируют сосуды проходящие в круглых связках , собственной связке яичника и в маточном отделе трубы , и на маточные артерии. Маточная артерия проходит по ребру матки. Если не помогает то эти зажимы и сосуды буду подготовительными в удалении.
Методы оценки кровопотери
Первый, наиболее распространенный способ – собирание крови, выделяющейся из половых путей, в тазик и последующее измерение ее объема в градуированной колбе емкостью 1-2 л. К количеству крови, излившейся таким образом, прибавляют массу крови, излившейся на подкладные пеленки; ее определяют по разнице в массе сухой подкладной пеленки и смоченной кровью.
Второй способ – определение процента потерянной крови от массы тела роженицы перед родами. Кровопотеря до 0.5% обычно является физиологической; кровопотеря 0.7-0.8% и больше, как правило, патологическая и может обусловить возникновение симптомов
декомпенсированной кровопотери.
Более точно оценить величину кровопотери можно спектрофотометрическим методом, но основной его недостаток – продолжительность выполнения (свыше 20 мин), между тем быстрота определения объема потерянной крови имеет жизненное значение при массивной, острой кровопотере.
Для определения величины кровопотери можно использовать совокупность клинических признаков и гемодинамических показателей. По ним выделяют три степени тяжести :
1 степень тяжести – слабость, тахикардия – 100 уд в мин, кожные покровы бледные, но теплые САД не ниже 100 мм рт ст, гемоглобин 90г/л и более
1 степень – кровопотеря 15-20%
2 степень тяжести – выраженная слабость, тахикардия – более 100 уд в мин , САД 80-100 мм рт ст, кожные покровы влажные, ЦВД ниже 60 мм вод ст, гемоглобин 80г/л и менее
2 степень – до 29%
3 степень – гемморагический шок – резкая слабость, кожа бледная, холодная, пульс нитевидный, САД 80 мм рт ст.Анурия
3степень – 30 и более процентов
Ориентировочно объем кровопотери может быть установлен путем вычисления шокового индекса Альговера (отношение частоты пульса к уровню систолического артериального давления).
Шоковый индекс Объем кровопотери (% ОЦК)