Синдром задержки внутриутробного развития плода.Причины,диагностика
Прогнозирование и диагностика гестозов.
Гестоз беременных является синдромом полиорганной функциональной недостаточности, который развивается в результате беременности или который обостряется в связи с беременностью. Обусловлен несоответствием возможностей адаптационных систем организма матери адекватно обеспечить потребности развивающегося плода. Реализуется это несоответствие через различную степень выраженности перфузионно-диффузионной недостаточности плаценты
Гестоз подразделяют на водянку беременных, нефропатию беременных, преэклампсию и эклампсию. Гестоз, который развивается у беременных на фоне видимого благополучия и при отсутствии каких-либо заболеваний, квалифицируется как чистый гестоз и встречается у 20-30% беременных. При возникновении гестоза на фоне имеющегося заболевания (гипертоническая болезнь, заболевания почек, печени, патология эндокринной системы, нарушения жирового обмена) он квалифицируется как сочетанный.
Группы риска:
1. Женщины с хроническими стрессами, утомлением, что свидетельствует об инертности ЦНС и слабой адаптационной способности.
2. Общий генитальный инфантилизм, а также возраст до 17 лет.
3. Беременность на фоне заболеваний почек, вегето-сосудистой дистонии, ожирения, артериальной гипертензии.
4. Женщины, перенесшие гестоз в течение предыдущих беременностей.
5. Наследственная предрасположенность.
6. Хронические интоксикации и инфекции.
7. Социальные и экологические факторы (хроническая гипоксия, плохое питание).
Диагностика гестоза основана на оценке анамнестических данных (данных о заболеваниях женщины, течении данной беременности), жалобах пациентки, результатах клинического объективного исследования и лабораторных данных. Для уточнения ситуации и объективной оценки состояния пациентки обязательно оценивают:
· свертывающие свойства крови;
· общий анализ крови;
· биохимические показатели крови;
· общий и биохимический анализ мочи;
· соотношение потребляемой и выделяемой жидкости;
· величину артериального давления;
· изменение массы тела в динамике;
· концентрационную функцию почек;
· состояние глазного дна.
При подозрении на гестоз проводят ультразвуковое исследование, допплерометрию. Необходимы также дополнительные консультации терапевта, нефролога, невропатолога, окулиста.
Синдром задержки внутриутробного развития плода.Причины,диагностика.
Под задержкой роста плода (ЗРП) понимают несоответствие размеров плода предполагаемому сроку беременности. ЗРП наряду с хронической гипоксией, является одним из основных клинических признаков хронической плацентарной недостаточности любого генеза. Помимо этого, патология плода (врожденные аномалии развития), влияя на формирование плаценты и может служить причиной хронической плацентарной недостаточности, и в следствие этого, — ЗРП.
Выделяют две основные формы ЗРП, которые по данным УЗИ характеризуются различными соотношениями показателей фетометрии: симметричная и асимметричная.
Симметричная форма ЗРП, как правило, развивается в ранние сроки беременности (первая половина) и может быть обусловлена врожденной патологией, в том числе наследственными заболеваниями и хромосомными аберрациями (трисомии по 18-й, 21-й, 13-й паре хромосом, моносомии), инфекционными заболеваниями (краснуха, токсоплазмоз, герпес, сифилис, цитомегаловирусная инфекция). Причинами симметричной формы ЗРП могут быть курение, алкоголизм, наркомания, а также недостаточное и неполноценное питание матери.
Асимметричная форма ЗРП развивается в более поздние сроки (III триместр) и, как правило, обусловлена либо экстрагенитальной патологией у матери (гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, аутоиммунные заболевания), либо хронической плацентарной недостаточностью на фоне осложнений беременности (гестоз, многоплодная беременность, длительная угроза прерывания и т.д.).
Диагностика ЗРП возможна с помощью наружного акушерского обследования (измерение и пальпация) и УЗИ. Скрининговым методом диагностики ЗРП является определение высоты стояния дна матки, отставание которой от срока беременности на 2 см и более дает основание заподозрить нарушение роста плода. Более объективную информацию дает ультразвуковая фетометрия.
Асимметричная форма ЗРП проявляется отставанием размеров туловища (живота) при нормальных размерах головки и бедра и наблюдается у 70—90% беременных с ЗРП. Диагностика асимметричной формы ЗРП не представляет затруднений при ультразвуковой фетометрии.
Степени:
При I степени показатели фетометрии отстают от нормы на 2 нед, при II степени — на 3—4 нед, при III — более чем на 4 нед.
При ЗРП необходима оценка его функционального состояния. ЗРП (обычно асимметричная форма) нередко сочетается с гипоксией, которая выявляется при кардиотокографии, допплерометрии плодово-плацентарного и плодового кровотока, изучении биофизического профиля плода.
При выраженной ЗРП (2—3 степени) на кардиотокограммах могут наблюдаться снижение вариабельности сердечного ритма, ареактивный нестрессовый тест; при допплерометрииотмечаются нарушения кровотока в артерии пуповины, аорте, средней мозговой артерии, венозном протоке. Биофизический профиль плода включает в себя угнетение двигательной, дыхательной активности, мышечного тонуса.
Строение и функция матки.
Ма́тка (лат. uterus, греч. ὑστέρα) — это непарный полый мышечный орган, в котором развивается эмбрион, вынашивается плод. Матка расположена в средней части полости малого таза, между мочевым пузырем спереди и прямой кишкой сзади, мезоперитонеально. Снизу тело матки переходит в округленную часть — шейку матки. Длина матки у женщины репродуктивного возраста в среднем равна 7—8 см, ширина — 4 см, толщина — 2—3 см. Масса матки у нерожавших женщин колеблется от 40 до 50 г, а у рожавших достигает 80 г. Подобные изменения возникают из-за гипертрофии мышечной оболочки во время беременности. Объем полости матки составляет ≈ 5 — 6 см³.
Матка как орган в значительной степени подвижна и в зависимости от состояния соседних органов может занимать различное положение. В норме продольная ось матки ориентирована вдоль оси таза (антефлексио). Наполненный мочевой пузырь и прямая кишка наклоняют матку вперёд, в положение антеверзио. Большая часть поверхности матки покрыта брюшиной, за исключением влагалищной части шейки. Матка имеет грушевидную форму, уплощена в дорсовентральном (переднезаднем) направлении. Слои стенки матки (начиная с наружнего слоя): параметрий, миометрий и эндометрий. Тело чуть выше перешейка и абдоменальная часть шейки матки снаружи покрыты адвентицией.
Анатомия
Части матки
Матка состоит из следующих частей:
- Дно матки — Это верхняя выпуклая часть матки, выступающая выше линии впадения в матку маточных труб.
- Тело матки — Средняя (бо́льшая) частью органа, имеет конусовидную форму.
- Шейка матки — Нижняя суженная округленная часть матки.
Нижняя часть шейки матки вдается в полость влагалища, поэтому называется влагалищной частью, а верхняя часть шейки матки, лежащая выше влагалища, называется надвлагалищной частью. Влагалищная часть шейки матки несет на себе отверстие матки, ведущее из влагалища в канал шейки матки и продолжающееся в ее полость. У нерожавших женщин отверстие матки имеет округлую или овальную форму, а у рожавших — форму поперечной щели. Толстые края влагалищной части шейки матки, ограничивающие наружное отверстие, называют губами — передней и задней. Задняя губа более тонкая, стенка влагалища прикрепляется к ней выше, чем к передней губе.
Поверхности матки
Матка имеет переднюю и заднюю поверхности. Передняя поверхность матки, обращенная к мочевому пузырю, носит название пузырной, а задняя, обращенная к прямой кишке, — кишечной. Пузырная и кишечная поверхности матки отделены друг от друга правым и левым краями, к которым в месте перехода тела в дно подходят маточные трубы. Верхние углы полости матки сужаются в виде воронкообразных углублений, в которые открываются маточные отверстия труб.
Строение стенки матки
Стенка матки состоит из трех слоев:
- Периметрий (Серозная оболочка) — представляет собой непосредственное продолжение серозного покрова мочевого пузыря. На большом протяжении передней и задней поверхностей и дна матки она плотно сращена с миометрием; на границе перешейка брюшинный покров прикрепляется рыхло.
- Миометрий (Мышечная оболочка) — наиболее толстый слой маточной стенки, состоит из трех слоев гладких мышечных волокон с примесью волокнистой соединительной ткани и эластических волокон;
- Наружный продольный (подсерозный) — с продольно расположенными волокнами и в небольшом количестве с круговыми, как было сказано, плотно сращен с серозным покровом.
- Средний круговой — является самым массивным слоем, наиболее сильно развит в области шейки матки. Он состоит из колец, расположенных в области трубных углов перпендикулярно к их оси, в области тела матки в круговом и косом направлениях. Этот слой содержит большое количество сосудов, преимущественно венозных, поэтому его еще называют сосудистым слоем.
- Внутренний продольный (подслизистый) — самый тонкий, с продольно идущими волокнами.
- Эндометрий (Слизистая оболочка) — образует внутренний слой стенок матки. Состоит из слоя цилиндрического эпителия, выстилающего поверхность и железы, и собственной пластинки соединительной ткани, связанной с миометрием. Она пронизана простыми трубчатыми железами, которые открываются на поверхность эпителия, самые глубокие их части достигают миометрия. Среди секреторных клеток рассеяны группки реснитчатых цилиндрических клеток. Эндометрий состоит из двух слоев — поверхностного, толстого слоя, называемого функциональным, и глубже расположенного — базального слоя.
Шейка матки
Это относительно узкий нижний сегмент матки, стенка которой состоит преимущественно из плотной коллагеновой ткани и лишь небольшого количества гладких мышц и эластической ткани. Канал шейки уплощен, а его слизистая оболочка состоит из высокого цилиндрического эпителия, продуцирующего слизь, и соединительнотканной собственной пластинки, которая представляет собой фиброзную соединительную ткань, содержащую клетки. На передней и задней поверхности канала имеются два продольных гребня и отходящие от них под острым углом более мелкие пальмовидные складки. Соприкасаясь друг с другом при впадении канала, пальмовидные складки препятствуют проникновению в полость матки содержимого из влагалища. Помимо гребней и складок в канале имеются многочисленные ветвящиеся трубчатые железы. Влагалищная часть шейки матки покрыта плоским неороговевающим эпителием, который обычно простирается на небольшое расстояние в шеечный канал, где переходит в характерный для него цилиндрический эпителий. Таким образом, у зрелых девушек и женщин граница перехода цилиндрического эпителия в плоский неороговевающий — гистологическая граница — соответствует наружному зеву шейки матки. У девушек же до 21 года цилиндрический эпителий может спускаться ниже границы наружного зева и заходить на влагалищную часть шейки, создавая картину эрозии шейки матки, поэтому подобный диагноз несостоятелен у молодых в силу естественных анатомических особенностей.
Связки матки
По краям матки листки брюшины, покрывающие ее пузырную и кишечную поверхности, сближаются и образуют правую и левую широкие связки матки. Широкая связка матки состоит из двух листков брюшины — переднего и заднего. Правая и левая широкие связки матки направляются к боковым стенкам малого таза, где переходят в пристеночный листок брюшины. В свободном верхнем крае широкой связки матки, между ее листками, располагается маточная труба. Несколько ниже прикрепления к матке собственной связки яичника от переднебоковой поверхности матки берет начало круглая связка матки. Эта связка представляет собой плотный фиброзный тяж округлой формы толщиной 3-5 мм, содержащий мышечные пучки и расположенный между листками широкой связки матки. Круглая связка матки направляется вниз и кпереди к глубокому отверстию пахового канала, проходит через него и в виде отдельных фиброзных пучков вплетается в клетчатку лобка. В основании широких связок матки между маткой и стенками таза залегают пучки фиброзных волокон и мышечных клеток, которые образуют кардинальные связки матки. Своими нижними краями кардинальные связки матки соединяются с фасцией мочеполовой диафрагмы и удерживают матку от боковых смещений.
Сосуды и нервы матки
Кровоснабжение матки происходит за счет парной маточной артерии, ветвей внутренней подвздошной артерии. Каждая маточная артерия проходит вдоль бокового края матки между листками широкой связки матки, отдавая ветви к передней и задней ее поверхностям. Возле дна матки маточная артерия делится на ветви, идущие к маточной трубе и яичнику. Венозная кровь оттекает в правое и левое маточное венозное сплетение, из которого берут начало маточная вена, а также вены, впадающие в яичниковые, внутренние подвздошные вены и венозные сплетения прямой кишки.
Лимфатические сосуды от дна матки направляются в поясничные лимфатические узлы, от тела и шейки матки — во внутренние подвздошные лимфатические узлы, а также в крестцовые и паховые лимфатические узлы.
Иннервация матки осуществляется из нижнего подчревного сплетения по тазовым внутренностным нервам.
Функции матки
Развитие, вынашивание и рождение плода;
Менструальная функция.
Эндокринная функция — выработка простагландинов, релаксина, половых гормонов