Трубная беременность.Причины, клиника, диагностика. Лечение
ТРУБНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ
Этиология заключается в замедленном продвижении по трубе оплодотворенной яйцеклетки, в повышенной активности трофобласта, что способствует прикреплению морулы к стенке трубы. Замедлению продвижения оплодотворенной яйцеклетки способствуют:
• воспалительные заболевания половых органов;
• инфантилизм;
• реконструктивно-пластические операции на маточных трубах;
• ЭКО;
• гормональная контрацепция;
• опухоли и опухолевидные образования матки и ее придатков;
• эндометриоз;
• аномалии развития половых органов.
Роль воспалительных заболеваний заключаются в нарушении продвижения яйцеклетки в связи с образованием спаек; не прекращению или замедлению движения ресничек эпителия по направлению к телу матки; сниженной перистальтики трубы.
Инфантилизм половых органов нередко сопровождается длинными, извитыми трубами, что приводит к нидации в них плодного яйца.
Реконструктивные пластические операции на трубах нередко нарушают анатомию и функцию труб.
ЭКО, гормональная контрацепция связаны с прямым или косвенным воздействием избытка прогестерона на маточные трубы, который замедляет их перистальтику.
Опухоли и опухолевидные образования придатков матки и матки так же, как и эндометриоз, аномалии развития половых органов приводят к анатомическим изменениям труб.
Описаны случаи наружной миграции яйцеклетки, при которой женская гамета из яичника попадает в маточную трубу с противоположной стороны, проходя при этом более длинный путь. Доказательством этому служит обнаружение во время операции желтого тела в яичнике со стороны, противоположной трубной беременности.
Некоторые исследователи связывают возникновение эктопической беременности с преждевременным проявлением протеолитической активности трофобласта, которая приводит к нидации плодного яйца в стенку трубы.
Патогенез.Трубная беременность вызывает те же изменения в организме, что и маточная: в яичнике развивается истинное желтое тело, которое выделяет в большом количестве прогестерон, блокируя выделение ФСГ. Увеличивается выделение лютропина базофильными клетками гипофиза. На 8-й день после оплодотворения трофобласт выделяет ХГ. Эндометрий пролиферирует и подвергается выраженной децидуальной реакции.
Оплодотворенное плодное яйцо в трубе не имеет условий для длительного развития из-за недостаточной толщины слизистой оболочки трубы. Трофобласт проникает в мышечный слой. Трубная беременность, как правило, прерывается в сроки до 6-8 нед.
Беременность чаще локализуется в ампулярном отделе трубы, но может быть в истмическом и в интерстициальном
При локализации плодного яйца в рудиментарном роге трубы до отслойки плодного яйца может пройти несколько больше времени (8-9 нед), а при его нахождении в истмическом отделе - меньше (до 5 нед).
Ворсины хориона, внедряясь в стенку маточной трубы и вырабатывая протеолитические ферменты, вызывают ее расплавление, истончение, а затем и разрушение со вскрытием стенок кровеносных сосудов (разрыв трубы). При разрыве трубы кровотечение в брюшную полость тем сильнее, чем ближе плодное яйцо к углу матки, где расположен анастомоз маточной и яичниковой артерий. В результате роста и развития плодного яйца в трубе беременность часто прерывается по типу трубного аборта, когда плодное яйцо сначала отслаивается от стенки трубы, а затем его элементы выталкиваются в брюшную полость.
При полном трубном аборте, когда плодное яйцо целиком изгоняется в брюшную полость, оно обычно погибает, а затем подвергается обызвествлению и мумификации. В некоторых случаях изгнание плодного яйца из трубы прекращается, вокруг нее скапливаются сгустки крови, которые формируют капсулу, иногда тесно примыкающую к висцеральной и париетальной брюшине ("старая" внематочная беременность).
Патогенетически оправдано выделение трех основных вариантов трубной беременности: прогрессирующая беременность, трубный аборт, разрыв трубы.
Клиника и диагностика прогрессирующей трубной беременности.Своевременная диагностика прогрессирующей трубной беременности очень важна, хотя представляет существенные трудности.
Прогрессирующая трубная беременность имеет те же симптомы, что и маточная: сомнительные, т. е. субъективные (задержка менструации, тошнота, рвота, изменение вкуса и обоняния) и вероятные (нагрубание молочных желез, появление отделяемого при надавливании на соски, который считается вероятным только у нерожавших) признаки беременности со стороны половых органов.
Трубная беременность
Клиническая картина и диагностика. Чаще всего врачу приходится сталкиваться с нарушенной трубной беременностью, имеющей разнообразные клинические проявления.
Беременность, нарушенная по типу разрыва трубы, обычно не представляет диагностических трудностей. Она распознается на основании следующих данных. Острое начало на фоне общего благополучия, которому у некоторых женщин (не у всех!) предшествует задержка очередных месячных от одного дня до нескольких недель. Внезапно появляются резкие боли в нижних отделах живота справа или слева, иррадиирующие в задний проход, в под- и надключичную области, плечо или лопатку, в подреберье. Боли сопровождаются тошнотой или рвотой, головокружением и потерей сознания, иногда жидким стулом. Общее состояние больной прогрессивно ухудшается, вплоть до развития тяжелого геморрагического шока. У одних больных на это уходит несколько часов, у других — 20—30 мин в зависимости от скорости кровотечения.
Объективное обследование женщины обычно дает все основания для подтверждения диагноза внутреннего кровотечения. Больная чаще заторможена, реже проявляет признаки беспокойства. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, конечности холодные, дыхание частое поверхностное, отмечается тахикардия, пульс слабого наполнения, артериальное давление понижено, язык влажный, не обложен, живот может быть несколько вздутым, напряжение мышц передней брюшной стенки отсутствует. При пальпации отмечается болезненность в нижних отделах живота, особенно на стороне поражения. Здесь же выявляются симптомы раздражения брюшины. При перкуссии, как правило, обнаруживают притупление звука в отлогих местах живота.
При осмотре с помощью зеркал можно обнаружить разную степень цианоза или бледность слизистой оболочки влагалища и влагалищной части шейки матки (экзоцервикса). Кровянистые выделения из шеечного канала отсутствуют, так как их появление, связанное с отслойкой децидуальной оболочки, обычно обнаруживается позже, уже в послеоперационном периоде. При бережном бимануальном исследовании выявляется уплощение или выпячивание заднего и одного из боковых сводов. Матка легко смещается, как бы плавает в свободной жидкости.
Диагн-ка: 1)анамнез; 2)клиника; 3)УЗИ (увелич тела, утолщ э/метрия без плодного яйца; скопление жидк в позадимат пр-ве) абсолютный УЗ признак: обнаруж плодн яйца с эмбрионом рядом с телом матки; 4)определ ур ХГ (нарастание титра медлен, чем при мат берем-ти, титр не соответ сроку берем-ти); 5)пункция бр пол ч/з задн свод влагал (темная несворач-ся кровь с ворсинами хориона); 6)диагностич выскаблив+ гистология для дифф д-за дисфункц мат кровотеч или неполн самопроизв аборта; 7)лапароскопия (труба багрово-цианот цв, утолщена в месте лок-ции плодн яйца, из фимбр-ного отд в бр пол поступ темная кровь и скаплив в позадимат углублении).
Значительно облегчает диагностику тщательно собранный анамнез. В прошлом у больных могут отмечаться воспалительные процессы внутренних половых органов, аборты, бесплодие, аппендэктомия, использование противозачаточных средств и индукторов овуляции, внематочная беременность.
Лечение. В настоящее время существует единая точка зрения на терапию трубной беременности: как только диагноз установлен, больную оперируют. Характер операции регламентируется многими факторами: локализацией плодного яйца, выраженностью патологических изменений в пораженной и противоположной трубе, степенью кровопотери, общим состоянием, возрастом и желанием больной иметь беременность в будущем.
Если прерывание беременности сопровождается обильным кровотечением, при оказании экстренной помощи на первое место выступает фактор времени. Анестезиолог в сжатые сроки проводит реанимационные мероприятия, направленные на выведение больной из шока, добиваясь относительной стабилизации ее состояния, и приступает к анестезиологическому пособию. К этому времени гинеколог должен быть готов к хирургическому вмешательству. Операцией выбора в подобной ситуации является удаление плодовместилища, т. е. маточной трубы.
Оперативное вмешательство производят в 3 этапа: 1) чревосечение, остановка кровотечения; 2) реанимационные мероприятия; 3) продолжение операции.
Вскрытие брюшной полости можно осуществлять любым доступом, которым лучше владеет хирург. Накладывают кровоостанавливающие зажимы на маточный конец трубы и ее брыжейку. На этом операция временно прекращается до сигнала анестезиолога о возможности продолжения. В этот момент оперирующий врач может помочь анестезиологу в проведении реанимационных мероприятий, снабдив его кровью, взятой из брюшной полости. Инфузия аутокрови помогает быстрее вывести больную из шока, не требует предварительного определения группы крови и резус-принадлежности, проведений проб на совместимость. Продолжать операцию можно только с разрешения анестезиолога. Отсекают трубу. Зажимы на маточном конце трубы и ее брыжейке заменяют кетгутовыми или синтетическими лигатурами. Перитонизацию обычно осуществляют с использованием круглой маточной связки. Затем под продолжающимся полноценном наркозом тщательно удаляют остатки жидкой крови и сгустков. Брюшная стенка послойно зашивается наглухо.
При отсутствии массивного кровотечения показаниями для сальпингэктомии служат значительные патологические изменения маточной трубы, а также возраст женщины (35 лет и старше), не желающей сохранять репродуктивную функцию.
В остальных случаях нужно стремиться проводить консервативную органо-сберегающую операцию с учетом следующих условий: удовлетворительное состояние больной в момент оперативного вмешательства с компенсированной кровопотерей; здоровье больной, не препятствующее в будущем донашиванию беременности и родам; минимальные изменения маточной трубы (идеальное условие — прогрессирующая беременность); желание женщины сохранить репродуктивную функцию; высокая квалификация хирурга.
Консервативные операции выполняются с применением микрохирургической техники. Самыми распространенными из них являются сальпинготомия и сегментарная резекция истмического отдела трубы с наложением анастомоза конец в конец.
При малых сроках прогрессирующей беременности с диаметром маточной трубы, не превышающим 4 см, или при нарушенной беременности с небольшим повреждением трубы и умеренной кровопотерей можно проводить щадящие операции в условиях лапароскопии. Самый распространенный вариант вмешательства в этих условиях — сальпинготомия и сальпингэктомия.
При обильном кровотеч - тубэктомия + компенсация кровопотери (кровозаменители, гемотрансфузия, интраоперац реинфузия собств крови при давности заб не >5ч). Пок-ния к тубэктомии: повторная берем-сь в мат трубе, леч-ся ранее консерват; рубц измен в мат трубе; нежелание берем-ть в дальнейшем; разрыв мат трубы; диаметр плодн яйца > 3см. В ост-х случ стремиться проводить консерв органосберег операц (туботомия, выдавливание плодн яйца, сегментарная резекция мат трубы). А/б тер; физиотер (уменьш образ-е спаек); пр-ты железа, витамины; контрацепция (КОК) не менее 6мес.