По етіології: 1. Первинний
а/ гематогенний;
б) лімфогенний;
в) кріптогенний (невиясненого походження).
2. Вторинний:
1) запальний (гострий апендицит, холецистит, панкреатит та ін.);
2) перфоративний (перфорація виразки шлунка, дванадцятипалої кишки та ін.);
3) посттравматичний;
4) післяопераційний (після холецистектомії, резекції шлунка та ін.);
5) випітно-некротичний (некроз стінки кишки, лімфатичних вузлів та ін.);
6) гінекологічний - аднексіт, сальпініт.
За розповсюдженням: 1. Місцевий:
а) обмежений; б) необмежений (в одній анатомічній ділянці).
2. Дифузний - розлитий - займає дві і більше ділянок черевної порожнини і не має меж.
3. Загальний (тотальний) займає всю очеревину .
За характером випоту:серозний, серозно-гнійний, гнійний, фібринозно-гнійний, геморагічний і ін.
За характером мікрофлори: стафілокок, стрептокок, кишкова паличка протей, анаеробна інфекція та ін.
За часом від початку захворювання:до 6, 12, 24, 48, 72 години.
Розвиток і перебіг перитоніту залежить від причини, характеру мікрофлори, об’єму ураження очеревини, реактивності організму та інших факторів.
Всякий перитоніт починається з ушкодження очеревини та інфекції, які приводять до запалення, ексудації, розширення судин, інтоксикації. Незмінним компонентом перитоніту є біль, який приводить до виражених змін в ЦНС і функціональних змін в органах черевної порожнини. Ексудація супроводжується виділенням фібрину з утворенням обширного злукового процесу. Його інтенсивність і вираженість залежить від мікрофлори - стрептококові перитоніти протікають з невеликою кількістю ексудату, але супроводжуються вираженою інтоксикацією і швидким прогресуванням. Такі перитоніти називають септичними, блискавичними. Ексудат набуває своєрідного характеру при жовчних, перфоративних, панкреатичних перитонітах, наявності кишкової палички. Важко протікають сечові перитоніти.
Тривала дія токсичного, механічного, інфекційного подразника на нервові елементи кишечника приводить до паралітичного стану кишечника - кишка роздута, наповнена токсичним вмістом. Виникає “абдоміно-компаратантний синдром” - патогенез якого пов’язаний з підвищенням внутрішньоочеревинного тиску. Слід відмітити, що описання розвитку перитоніту з відзначенням ролі кожного фактора безумовно носить умовний характер. Вони включаються послідовно і взаємнозалежні один від одного. Парез і параліч кишечника різко підсилює інтоксикацію, погіршується кровообіг в очеревині і органах (скупчується багато рідини в кишечнику, виникає блювота). З нею може втрачатись до 8-10 л рідини на добу, 300 г білка і багато електролітів. Все це приводить до зневоднення, порушення обмінних процесів, функціонального розладу внутрішніх органів. Перш за все страждають печінка, нирки, які усугубляють вищенаведені зміни.
Таким чином, при перитонітах розвивається складний комплекс з місцевих і загальних змін в організмі. В протіканні перитоніту виділяють три стадії (К.С.Симонян):
1. Початкова (реактивна) - до 24 годин (при перфорації - 12 годин). В цій стадії проходить активна мобілізація захисних сил організму(ексудація, стимуляція імунних сил, обмеження запального процесу, через 2 години наступає злиття.
2. Токсична (2-3 доба, при перфоративному - 12-24 години) В цій стадії знижується імунний захист (падає фагоцитарна активність лейкоцитів).
3. Термінальна (пізніше 72 годин, після 3-4 доби, при перфоративних перитонітах - після 24 години). Центральне місце займають порушення гемодинаміки.
Клініка.
Протікання перитоніту залежить від характеру основного захворювання, швидкості розвитку патологічного процесу, його поширеності, віку та ін. В початковій фазі захворювання хворі скаржаться на сильний біль в животі, нудоту, блювоту, спрагу, загальну слабість. При огляді - шкірні покриви бліді, язик сухий, обкладений білим нальотом, температура тіла підвищена, пульс прискорений. При пальпації живіт болючий, м’язи передньої черевної стінки напружені, визначається позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга. Перистальтика кишечника ослаблена. При ректальному дослідженні відмічається різка болючість передньої стінки прямої кишки, нависання переднього склепіння - внаслідок скупчення рідини в малому тазу. В другій фазі стан хворого погіршується внаслідок інтоксикації. Наростає загальна слабість, посилюється нудота. Виникає блювота кишковим застійним вмістом з неприємним запахом. Підвищується температура тіла до 39-40о С, наростає тахікардія, знижується артеріальний тиск. При огляді язик сухий (як щітка) обложений білим нальотом. Живіт роздутий, напруження м’язів черевної стінки зникає. При пальпації відмічається розлита болючість живота. При аускультації перистальтика кишечника не визначається. В цій фазі розпочинаються розлади печінки, нирок. З’являються жовтушність шкірних покривів, зменшується кількість сечі. При лабораторному дослідженні в крові визначається лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво (поява незрілих, юних і паличкоподібних лейкоцитів), в сечі - білок, циліндри, еритроцити. Якщо хвворорму не надана допомога, розвивається третя стадія захворювання (термінальна, 3-4 день захворювання). Стан хворого погіршується, наступає ейфорія, він марить, неспокійний. Риси обличчя загострюються, очі западають, з’являється страждальний вираз обличчя. Язик сухий, обложений коричневим нальотом. Живіт роздутий, може бути не болючим при пальпації. При перкусії в бокових фланках живота визначається вільна рідина. Пульс слабого наповнення, напруження, частий. Артеріальний тиск знижується. Важкість і швидкість розвитку клінічної картини у великій мірі залежить від мікрофлори. Так, при перфорації товстої кишки і інфікуванні черевної порожнини кишковою паличкою або анаеробою інфекцією захворювання протікає надзвичайно важко і бурхливо. При достатній реактивності організму, завдяки пластичним властивостям очеревини і сальника перитоніт може обмежитись певною ділянкою живота. Такий місцевий (обмежений перитоніт) протікає з менш вираженою інтоксикацією і загальними змінами в організмі. Протікання місцевого перитоніту більш сприятливе, ніж розлитого чи загального. При пальпації живота визначаються обмежені ділянки напруження і болючості, інколи пальпується інфільтрат. При абсцедуванні інфільтрата гній може прорватися у вільну черевну порожнину і зумовити розвиток загального перитоніту. Прогноз при розлитому і загальному перитонітах залежить від причини, характеру мікрофлори і часу розвитку захворювання. Надзвичайно швидко і бурхливо протікає перфоративний перитоніт, якщо хворий попадає в хірургічне відділення через 24 години від початку захворювання, прогноз досить поганий.
Для постановки діагнозу важливе значення мають додаткові методи дослідження (лапароцентез, лапароскопія, загальний аналіз крові).
Рентгенологічні методи дослідження в діагностиці перитоніту мають другорядне значення, їх використовують в основному для діагностики ускладнень - піддіафрагмального абсцесу, нориць, реактивного плевриту та ін.
Лікування.
Всі хворі з перитонітом направляються в хірургічне відділення. Категорично забороняється вводити таким хворим наркотики, аналгетики, оскільки вони затруднюють подальшу діагностику. При наявності колапса, токсичного шоку необхідно розпочинати реанімаційні заходи до і під час транспортування (реополіглюкін, розчин глюкози, інсулін, вітамінні препарати, гідрокортизон, строфантин, дихання киснем). Лікування перитоніту повинно бути комплексним - включати коригуючу терапію і невідкладне оперативне втручання. При наявності місцевого перитоніту хворих оперують без особливої підготовки, зразу ж після поступлення.
При токсичній і термінальних фазах перитоніту проводиться передопераційна підготовка з корекції порушених функцій, при яких виконання оперативного втручання є найбільш небезпечним для хворого. Однак, вона повинна проводитися від 1 до 3-4 годин, подальше відкладання оперативного втручання недопустиме!!!
Передопераційна підготовка повинна проводитись по такій схемі:
1. Вводиться 2 мл 2 % розчину промедолу або 2 мл 1 % розчину омнопону підшкірно або внутрішньовенно.
2. Підшкірно вводиться 1 мл 10 % розчину кофеїну або 1 мл кордіаміну, внутрішньовенно корглікону, строфантину.
3. Відсмоктування шлункового вмісту та промивання з допомогою зонду.
4. Проведення гігієнічних заходів, гоління живота, постановка очисної клізми, заміну білизни.
5. Внутрішньовенне вливання 5 % глюкози з інсуліном (4 ОД на 10 г сухої глюкози), сольових розчинів (Рінгер-Локка) 500-1000 мл з аскорбіновою кислотою (до 500 мг).
6. Внутрішньовенно вливаються білкові препарати: 200-300 мл плазми, альбуміну, протаміну та ін.
7. При наявності ацидозу внутрішньовенно вливають 200-300 мл 4 % розчину бікарбонату натрію.
8. При значному зниженні артеріального тиску внутрішньовенно крапельно вводиться 50-60 мг преднізолону, 100-150 мг гідрокортізону, 1-2 мг дофаміну на 5 % розчині глюкози.
9. Внутрішньовенно або внутрішньом’язево вводяться антибіотики широкого спектру дії (цефалізін, цепролекс, мексаформ, Ті-еном).
10 Оксигенотерапія.
11. Холод на живіт.
12. Ретельний догляд і постійна увага.
Під час передопераційної підготовки хворим проводять аналіз крові, сечі і враховують їх показники для корекції гомеостазу і проведення медикаментозного лікування.
Загальна задача і етапи операції:
1. Лапаротомія і ревізія черевної порожнини.
2. Видалення або обмеження джерела перитоніту.
3. Видалення ексудату, санація і промивання черевної порожнини.
4. Введення в черевну порожнину антибіотиків широкого спектру дії.
5. Декомпресія кишечника (назо-гастро-інтестинальна інтубація).
6. Раціональне дренування черевної порожнини.
Лікування в післяопераційному періоді:
Слід пам’ятати, що після операції стан гомеостазу усугубиться як оперативним втручанням, так і наркозом. Домінуючими серед цих порушень є ОЦК, гемодинаміка, мікроциркуляція в тканинах. Через 2-3 доби треба проводити мікробіологічне дослідження ексудату, заходи по відновленню моторики кишечника (NaCl, прозерін, кітуітрін, ацеклідін, карбохолін, дімеколін).
В окремих випадках проводиться черевний діаліз, однак він обмежує дихання вимиває мікроелементи з організму, діє механічно і травматично на очеревину, знижує температуру тіла хворого.
При гнійних перитонітах проводять програмовану лапаростомію. Суть цієї операції полягає в тому, що через 2-3 дні відкривається черевна порожнина, видаляється гнійний ексудат і проводиться її промивання. Такі маніпуляції проводяться до повного очищення і санації черевної порожнини.
Лікування хворих з перитонітом є ефективним при правильному веденні і організації післяопераційного періоду. Хворого необхідно помістити в палату інтенсивної терапії в положенні Фовлера, де є кисень. Проводиться постійне відсмоктування і декомпресія шлунково-кишкового тракту через назо-гастро-інтестинальний зонд. Періодично для пригнічення мікрофлори і стимуляції перистальтики кишечника через зонд вводиться 250-300 мл кисню з допомогою шприца Жане. Поряд з цим необхідно призначити антибіотики широкого спектру дії, краще цефалоспоринового ряду. Їх необхідно призначати з врахуванням чутливості мікрофлори до антибіотиків. Для покращення протимікробного ефекту застосовують імуноглобулін, антистафілококову плазум, 5 % розчин полібіоліну 5 мг протягом 10 днів. Для боротьби з інтоксикацією призначають гемодез, неокомпенсан. Для покращення мікроциркуляції - реополіглюкін. Для парентерального харчування переливають 200-300 г білкових препаратів (альбумін, протамін), жирові емульсії (1,5-2 г жирів на 1 кг ваги хворого) в поєднанні з амінокислотами. Таким хворим проводиться комплексна вітамінотерапія, корекція водно-електролітного обміну. З метою профілактики тромбемболічних ускладнень призначають антикоагулянти прямої дії (гепарин, кальціпарин, фраксіпарин) під контролем стану згортальної системи крові. Одночасно проводять профілактику пневмонії (інгаляції, дихальна гімнастика, мікротрахеостомія з стимуляцією кашлевого рефлексу, санація трахеобронхіального дерева з допомогою бронхоскопа).
Харчування повинно бути калорійним і різностороннім, кормити хворих потрябно тільки після ліквідації парезу кишечника і відновлення перистальтики. Назо-гастро-інтестинальний зонд видаляють на 5-6 день після операції. Їжу призначають малими порціями по 6-8 раз на добу, розпочинаючи з кефіру, протертого супу, бульйону, чаю. Поступово в раціон включають яйця, відварне м’ясо, рибу, масло та ін.
Хворі потребують добросовісного догляду: гігієнічні процедури, протирання спини, масажу м’язів ніг, рук. Необхідно слідкувати за порожниною рота, щоб не допустити стоматиту, паротиту.
Особливістю ведення післяопераційного періоду у хворих з перитонітом є зменшення, розширення або зміна об’єму лікування, яке залежить в свою чергу від динаміки протікання, особливості перитоніту, характеру проведеного оперативного втручання, темпу нормалізації обміну і життєво важливих функцій організму. Ефективність лікування контролюється за реакцією і станом хворого (пульс, артеріальний тиск, добовий діурез, біохімічні показники крові).
Використовуючи комплекс сучасної терапії в багатьох випадках вдається врятувати хворих навіть з термінальною фазою перитоніту і важкою інтоксикацією.
Гострий апендицитслід віднести до найчастіших хірургічних захворювань органів черевної порожнини. Апендектомія складає 60-80 % всіх ургентних операцій. Післяопераційна летальність з приводу цієї патології в Україні за останні роки становить 0,16-0,18 %.
Основними причинами гострого апендициту є:
1. Місцеві (довга брижа товстої кишки, особливості кровопостачання червоподібного паростка, калові каміння, сторонні тіла, кишкова інфекція та ін.).
2. Загальні (порушення нейрогуморальної регуляції ілеоцекального кута, харчова алергія, глисти, зниження імунної реактивності організму).
Клінічна класифікація (за В.І.Колесовим, 1972)
1. Апендикулярна колька.
2. Гострий простий (катаральний) апендицит.
3. Деструктивний апендицит: а) флегмонозний; б) гангренозний;
в) гангренозно-перфоративний.
4. Ускладнений апендицит: а) апендикулярний інфільтрат;
б) апендикулярний абсцес; в) розлитий перитоніт; г) ускладнення зі сторони інших органів і систем (пілефлебіт, сепсис).
Клініка і діагностика.
Клінічна картина захворювання у кожному конкретному випадку залежить від різних чинників: форми гострого апендициту, розташування паростка, віку хворого і ін.
Основними клінічними проявами гострого апендициту є:
- біль у епігастральній ділянці і його наступне переміщення (через 5-6 годин) у праву здухвинну ділянку - симптом Волковича-Кохера;
- у хворого виникають диспептичні розлади (нудота, блювота), вони виникають на початку захворювання або при розвитку ускладнень (перитоніт, абсцедування і ін.);
- поряд з цим у хворого появляється гіперемія тіла, прискорення пульсу, лейкоцитоз, зрушення формули крові вліво.
При об’єктивному обстеженні виявляються:
- м’язевий захист у правій здухвинній ділянці;
- патогномічні симптоми гострого апендициту;
- симптом Роздольського (болючість у проекції паростка при постукуванні по передній черевній стінці);
- симптом Сітковського (посилення болю при положенні хворого на лівому боці);
- симптом Бортом’є-Міхельсона (посилення болю при пальпації у правій здухвинній ділянці в такій же позі).
Особливості клінічного протікання гострого апендициту:
1. При ретроцекальному розташуванні паростка виникає:
а) помірний біль у правій здухвинній та поперековій ділянках;
б) позитивні симптоми Габая, Яуре-Розанова /болючість у проекції трикутника Пті справа);
в) гіперемія тіла; г) гематурія.
2. При тазовому розташуванні паростка характерні:
а) нетипова локалізація болю; б) дезуричні розлади; в) “крик Дугласа” при вагінальному чи ректальному дослідженні склепіння; г) підвищена схильність до утворення інфільтратів та абсцесів у черевній порожнині.
3. У хворих похилого та старечого віку спостерігаються:
а) слабовиражена симптоматика за зниженої опірності і реактивності організму;
б) непряма залежність між загальними клінічними проявами захворювання та патолого-анатомічними змінами в паростку (загальні симптоми при деструктивних змінах в паростку);
в) підвищена схильність до утворення інфільтратів та абсцесів в черевній порожнині.
4. У дітей відмічається:
а) бурхливий початок захворювання (гіпертермія тіла до 38-39 о С, тахікардія, блювота, проноси і ін.);
б) нетипова локалізація болю (за високого розташування сліпої кишки);
в) превалювання деструктивних форм апендициту, часто виникає перитоніт, так як у дітей недорозвинений великий чепець /сальник/, низька пластична здатність очеревини.
5. У вагітних:
а) переважають деструктивні форми гострого апендициту, цьому сприяє венохний застій у черевній порожнині, зміщення чепця та ін.;
б) має місце невідповідність клінічних проявів патолого-анатомічних змін у червоподібному відростку;
в) нетипова локалізація болю (за зміщення ілеоцекального кута).
Диференціальний діагноз необхідно проводити з такими захворюваннями:
1. Захворюваннями шлунка та дванадцятипалої кишки (гострий гастит, проривна виразка та ін.).
2. Захворюваннями жовчевого міхура і підшлункової залози (печінкова коліка, гострий холецистит, гострий панкреатит та ін.).
3. Захворюваннями кишечника (термінальний ілеіт, дивертикуліт, кишкова непрохідність, ентерит, коліт).
4. Гінекологічними захворюваннями (позаматкова вагітність, гострий правобічний аднексит, перекрут кісти яйника зправа та ін.).
5. Захворюваннями нирок (правобічна ниркова коліка, пієлонефрит, полікістоз).
Лікування.
Всі діагностичні та організаційні питання у хворих з гострим апендицитом повинні бути вирішені протягом перших двох годин перебування в стаціонарі. Діагноз гострого апендициту є показом до хірургічного втручання незалежно від термінів (часу) захворювання. Медикаментозно проводять під загальним (внутрішньовенним або масковим) наркозом. Місцеву анестезію з допомогою новокаїну сьогодні застосовують рідко.
Оперативний доступ проводиться в правій здухвинній ділянці - розріз Мак-Берні-Волковичем-Дяконовим чи Ленандером (паралельно прямому м’язу живота), довжина не менше 8-10 см.
Ревізія черевної порожнини, видалення червоподібного паростка проводиться від верхівки або у виключних випадках при труднощах ретроградно. Перев’язують брижу і паросток біля основи відсікають, куксу паростка занурюють капшучним швом.
При катаральному апендициті без ексудату або незначній його кількості черевну порожнину не дренують. У всіх інших випадках (флегмонозний, гангренозний апендицит, наявність серозно-гнійного ексудат) черевна порожнина повинна бути дренована за загальними правилами (з додаткового екстравульнарного розрізу). У всіх випадках слід робити мазок на флору, її чутливість до антибіотиків.
Операція закінчується ретельним гемостазом.
Зашивання лапаротомної рани, як правило, проводиться наглухо. Очеревину зашивають обвивним кетгутовим швом, м’язи живота вузлуватими кетгутовими швами. Апоневроз зовнішнього косого м’язу слід зшивати капроновими або шовковими нитками.
На операційну рану на 2-3 години доцільно накласти помірний вантаж.
Зміну пов’язки та контроль рани проводять на наступний день після апендектомії.
Гострий холецистит серед гострих хірургічних захворювань черевної порожнини займає друге місце після апендициту і складає 12-15% від загальної їх кількості. Жінки хворіють у 3-5 разів частіше, ніж чоловіки. З віком ця різниця зменшується. Безкам’яний холецистит зустрічається в 5-10 % випадків. Частота післяопераційних ускладнень при цьому захворюванні становить 20-30 %, а післяопераційна летальність к\оливається на рівні 4-19 %.
Основними причинами гострого холециститу є :
1. Жовчекам’яна хвороба; полігенетична жовчева гіпертензія,
2. Ентерогенний шлях інфікування (висхідний) при явищах застою в жовчевивідній системі; гематогенний шлях - по системі ворітної вени при захворюваннях кишечника; лімфогенний шлях при запальних процесах у сусідніх органах.