Правила перевязки печёночных артерий

• Общую печёночную артерию можно перевя­зать, поскольку возможно адекватное кол­латеральное кровообращение через желудоч­ные и желудочно-сальниковые артерии.

• Собственная печёночная артерия может быть перевязана на длительное время только проксимальнее ответвления правой желудоч­ной артерии.

Венозное кровоснабжение печениосуществ­ляется воротной веной (v. portae), которая фор­мируется позади поджелудочной железы при слиянии верхней брыжеечной вены с селезё­ночной веной и несёт кровь от желудка и ки­шечника (рис. 11-49).Она проходит в печё-


 



Рис. 11-49. Формирование воротной вены.1 — верхняя брыжеечная вена, 2 — правая желудочно-сальниковая вена, 3 — воротная вена, 4 — печёночные вены, 5 — нижняя полая вена, 6 — левая желудоч­ная вена, 7 — правая желудочная вена, 8 — селезёночная вена, 9 — левая желу­дочно-сальниковая вена, 10— нижняя брыжеечная вена, 11 —верхние прямоки­шечные вены, 12 —средние прямокишеч­ные вены. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1972. — Т. II.)

 



 


 


ночно-дуоденальной связке (lig. hepato-duodenale), располагаясь левее общего жёлчного протока (ductus choledochus), но правее соб­ственной печёночной артерии (a. hepatica propria), и делится на правую и левую долевые воротные вены (vv. portae lobares dextra et sinistra), которые вступают в ворота печени. Разветвления этих вен заканчиваются в веноз­ных синусах печени. Воротную вену во время операции можно пережимать не дольше 30 мин.

Венозный оттокот печени (рис. 11-50)осу­ществляется в нижнюю полую вену (v. cava inferior), которая оставляет борозду на внебрю-шинном поле печени, где в неё и впадают три печёночные вены (vv. hepaticae). При повреж­дении печёночных вен наблюдается интенсив­ное венозное кровотечение, которое нельзя остановить, пережимая печёночно-дуоденаль-ную связку.

Рис. 11-50. Схема кровообращения в печени.1 — печё­ночная вена, 2 — печёночный проток, 3 — воротная вена, 4 — собственная печёночная артерия.

Лимфоотток

• Лимфатические сосуды, выходящие из пече-

ни вместе с сосудисто-секреторной ножкой, изливаются в печёночные лимфатические узлы (nodi lymphatici hepatici), расположен­ные в печёночно-дуоденальной связке, и далее в чревные лимфатические узлы (nodi lymphatici coeliaci).

• Лимфоотток от диафрагмальной поверхнос-

ти печени возможен в задние средостенные


лимфатические узлы (nodi lymphatici medio-stinales posteriores). Иннервация (рис. 11-51)

• Ветви симпатического печёночного сплете­ния (plexus hepaticus), расположенного на воротной вене и собственной печёночной артерии.

• Печёночные ветви блуждающих нервов (rami

hepatici пп. vagi), подходящие к воротам пе­чени.

• Ветви правого диафрагмального нерва
(п. phrenicus dexter) со стороны нижней по­
верхности диафрагмы подходят к нижней
полой вене и далее направляются к воротам
печени.

ВНЕПЕЧЁНОЧНЫЕ ЖЁЛЧЕВЫВОДЯЩИЕ ПУТИ

Внепечёночные жёлчевыводящие путиначи­наются выходящими из ворот печени правым и левым печёночными протоками, которые ложатся между листками печёночно-дуоденаль-ной связки и, сливаясь, образуют общий пе­чёночный проток (рис. 11-52).

• Левый печёночный проток (ductus hepaticus

sinister) собирает жёлчь из левой и квадрат­ной долей, а также левой половины хвоста­той доли печени.

• Правый печёночный проток (ductus hepaticus

dexter) собирает жёлчь из правой доли и пра­вой половины хвостатой доли печени.

• Общий печёночный проток (ductus hepaticus

communis) имеет длину 2—4 см и тянется до

слияния с пузырным протоком.

Пузырный проток(ductus cysticus) располо­жен между листками верхней части печёноч-но-дуоденальной связки и соединяет жёлчный пузырь с общим печёночным протоком с об­разованием общего жёлчного протока. Длина пузырного протока различна, но в среднем составляет 1—2 см. Он соединяется с общим печёночным протоком под более или менее острым углом и имеет на слизистой оболочке спиральную складку (plica spiralis).

Жёлчный пузырь (vesica felled) расположен в одноимённой ямке на висцеральной поверх­ности печени и проецируется у пересечения правой рёберной дуги с латеральным краем прямой мышцы живота. Его длина 6—10 см, ширина 3,5—4,5 см, объём 30—50 мл. Жёлчный пузырь состоит из дна (fundus), тела (corpus) и



 



6 7

Рис. 11-51 Схема зоны иррадиации бо­лей при заболеваниях печени и жёлче-выводящих путей (а) и иннервации пе­чени (б).1 —двенадцатиперстная кишка, 2 — общий жёлчный проток, 3 — жёлчный пузырь, 4 — печень, 5 — большой внутрен­ностный нерв, 6 —диафрагмальный нерв, 7 — спинномозговой узел, 8 — седьмые-десятые грудные узлы симпатического ствола, 9 — блуждающий нерв, 10 — чув­ствительные волокна большого внутрен­ностного нерва, 11 — симпатические во­локна большого внутренностного нерва, 12— собственная печёночная артерия, 13 —чревный ствол, 14 — общая печёноч­ная артерия, 15— гастродуоденальная артерия. (Из: Netter F.H. Atlas of human anatomy. — Basle, 1989.)


шейки (collum), имеющей расширение — кар­ман шейки жёлчного пузыря (recessus colli vesicae felleae), или карман Хартманна, и переходящей в пузырный проток. Жёлчный пузырь лежит чаще всего мезоперитонеально и покрыт брю­шиной снизу, но иногда наблюдают интрапе-ритонеальное положение (с образованием бры­жейки), и исключительно редко он может быть закрыт паренхимой печени со всех сторон и может не иметь брюшинного покрова.

Общий жёлчный проток(ductus choledochus) имеет длину 8—10 см и диаметр до 1 см.

Части общего жёлчного протока• Наддвенадцатиперстная часть (pars supra­duodenalis) лежит в печёночно-дуоденальной связке (lig. hepatoduodenale) вместе с ворот­ной веной (v. portae) и собственной печё­ночной артерией (a. hepatica propria). Общий жёлчный проток располагается справа в пре-


делах свободного края печёночно-дуоденаль­ной связки, собственная печёночная артерия располагается в печёночно-дуоденальной связке слева, а воротная вена располагается между собственной печёночной артерией и общим жёлчным протоком и несколько по­зади них (рис. 11-53).

Ретродуоденальная часть (pars retroduodenalis) проходит позади верхней части двенадцати­перстной кишки.

Поджелудочная часть (pars pancreatica) про­ходит позади головки или через головку поджелудочной железы, имеет сфинктер (sphincter ductus choledochi) и сливается с протоком поджелудочной железы (ductus pancreaticus). Возможны следующие вари­анты соединения общего жёлчного прото­ка и протока поджелудочной железы (рис. 11-54):



 


 


Рис. 11-52. Внепечёночныежёлчевыводящие пути. 1 —

правый и левый печёночные протоки, 2 — общий печёноч­ный проток, 3 — пузырный проток, 4 — общий жёлчный про­ток, 5 — проток поджелудочной железы, 6 — добавочный проток поджелудочной железы, 7 — печёночно-поджелудоч-ная ампула, 8 — нисходящая часть двенадцатиперстной киш­ки, 9 — дно жёлчного пузыря, 10 — тело жёлчного пузыря, 11 — шейка жёлчного пузыря, 12 — карман шейки жёлчного пузыря (Хартманна). (Из: Moore K.L. Clinically oriented Anatomy, 1992.)

Рис. 11-53. Образования, проходящие в печёночно-две-надцатиперстной связке.1 — желчевыводящии проток (ductus choledochus), 2 — воротная вена (v. portae), 3 — соб­ственная печёночная артерия (a. hepatica propria), 4 — об­щий печёночный проток (ductus hepaticus communis), 5 — правая печёночная артерия (a. hepatica dextra), 6 — левая печёночная артерия (a. hepatica sinistra).


 

♦ общий жёлчный проток и проток подже­лудочной железы сливаются в головке поджелудочной железы;

♦ общий жёлчный проток и проток подже­лудочной железы сливаются в стенке две­надцатиперстной кишки;

♦ общий жёлчный проток и проток подже­лудочной железы открываются в двенад­цатиперстную кишку отдельными устьями.

Печёночно-поджелудочная ампула(ampulla hepatopancreatica) формируется приблизитель­но в 65% случаев и образуется при слиянии общего жёлчного протока и протока поджелу­дочной железы (рис. 11-55).Она прободает в косом направлении стенку нисходящей час­ти двенадцатиперстной кишки на расстоянии 3—8 см от привратника, открывается на боль­шом дуоденальном (фатеровом) сосочке (papilla duodeni major) и имеет одноимённый сфинктер (sphincter ampullae hepatopancreaticae; сфинктер большого дуоденального сосочка, сфинктер Одди).

Кровоснабжение, иннервация, крово-и лимфоотток

Кровоснабжение

• Общий печёночный и наддвенадцатиперст-ную часть общего жёлчного протока крово-снабжают ветви собственной и правой пе­чёночных артерий (a. hepatica propria et a. hepatica dextra) (рис. 11-56).

• Ретродуоденальную и панкреатическую час­ти общего жёлчного протока кровоснабжа-ют ветви задней верхней панкреатодуоде-нальной артерии (a. pancreaticoduodenalis superior posterior).

• Жёлчный пузырь кровоснабжает пузырная

артерия (a. cystica), отходящая чаще всего от правой печёночной артерии (a. hepatica dextra). Пузырная артерия, общий печёноч­ный проток (ductus hepaticus communis) и пу­зырный проток (ductus cysticus) образуют тре­угольник Кало.

Кровооттокот жёлчного пузыря и наддве-надцатиперстной части общего жёлчного про­тока происходит по жёлчно-пузырной вене (v. cystica) в воротную вену (v. portae). Крово­отток от ретродуоденальнои и панкреатичес­кой частей общего жёлчного протока осуще­ствляется по панкреатодуоденальным венам (vv. pancreaticoduodenalis) в верхнюю брыжееч­ную вену (v. mesenterica superior).



 





Рис. 11-54. Варианты впадения обще­го жёлчного и панкреатического про­токов,а — слияние в головке поджелу­дочной железы, б — слияние в стенке двенадцатиперстной кишки, в — открыва­ются на большом дуоденальном сосочке отдельными устьями.



Рис. 11-55. Сфинктеры общего жёлчного и панкреатичес­кого протоков, печёночно-поджелудочной ампулы.1 —

сфинктер печёночно-поджелудочной ампулы, 2 — сфинктер общего жёлчного протока, 3 — сфинктер протока поджелу­дочной железы.




Рис. 11-56. Варианты (а-в) отхожде-ния пузырной артерии.1 — общая печёночная артерия, 2 — гастродуоде-нальная артерия, 3 — собственная пе­чёночная артерия, 4 — правая печё­ночная артерия, 5 —левая печёночная артерия, 6 — пузырная артерия.



 


 


Лимфооттокот жёлчного пузыря и внепе-чёночных жёлчных протоков происходит в печёночные лимфатические узлы (nodi lympha-tici hepatici), расположенные в печёночно-дуо-денальной связке, и далее в чревные лимфати­ческие узлы (nodi lymphatici coeliaci).

Иннервируютсявнепечёночные жёлчные пути ветвями блуждающего нерва (п. vagus), чревного (plexus coeliacus) и печёночного (plexus hepaticus) сплетений.

• Ветви блуждающего нерва несут предузло-вые парасимпатические и чувствительные нервные волокна. Под влиянием блуждаю­щего нерва и в результате воздействия холе-цистокинина происходит расслабление сфин­ктера печёночно-поджелудочной ампулы.

• Чревное и печёночное сплетения получают

предузловые симпатические и чувствитель­ные нервные волокна в составе большого внутренностного нерва (п. splanchnicus major). Ветви этих сплетений содержат пос-леузловые симпатические нервные волокна и чувствительные волокна 6—8-го грудных сегментов спинного мозга, вследствие чего боли, возникающие при патологии жёлчно­го пузыря и внепечёночных жёлчных путей, проецируются на правую подрёберную и эпигастральную области.

Атрезия жёлчного пузыря и жёлчных протоков

Это достаточно редкий порок развития, про-являющаяся усиливающейся желтухой и обес­цвеченным стулом с момента рождения. Фор-мы атрезии внепечёночных жёлчных протоков (рис. 11-57):

• атрезия общего жёлчного протока;

• атрезия общего жёлчного протока и жёлчно­го пузыря;

• атрезия общего жёлчного протока и жёлчно­го пузыря и общего печёночного протока;

• атрезия жёлчного пузыря, общего жёлчного, общего печёночного, правого и левого пе­ченочных протоков.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Поджелудочная железа (pancreas) развивается из вентрального и дорсального зачатков, пред-ставляющих собой выпячивания эпителия эм­бриональной кишки, сливающиеся между со-бой(рис. 11-58).


в г

Рис. 11-57. Формы атрезии внепечёночных жёлчных про­токов,а — атрезия общего жёлчного протока, б — артезия общего жёлчного протока и жёлчного пузыря, в — артезия жёлчного пузыря, общего жёлчного и общего печёночного про­токов, г — артезия жёлчного пузыря, общего жёлчного, обще­го печёночного, правого и левого печёночного протоков. (Из: Долецкий С.Я., Исаков И.Ф. Детская хирургия. — М., 1970.)

• Из дорсального зачатка формируются боль­шая часть паренхимы железы (тело и хвост) и добавочный проток поджелудочной желе­зы [ductus pancreaticus accessorius (Santorini)].

• Из вентрального зачатка формируются мень­шая часть паренхимы железы (головка) и проток поджелудочной железы [ductus pancreaticus (Wirsungi)].

Нарушения слияния вентрального и дорсаль­ного зачатков поджелудочной железы могут приводить к изменению формы поджелудоч­ной железы и врождённому стенозу двенадца­типерстной кишки (рис. 11-59).

Варианты изменения формы поджелудочной железы

• Кольцевидная поджелудочная железа охва­тывает нисходящую часть двенадцатиперст­ной кишки.

• Клешневидная головка поджелудочной же­лезы частично охватывает нисходящую часть двенадцатиперстной кишки.



 


 


 


 



Рис. 11-58. Развитие поджелу­дочной железы и её протоков.

1 — общий жёлчный проток, 2 — вентральный зачаток поджелудоч­ной железы, 3 — дорсальный за­чаток поджелудочной железы, 4 — двенадцатиперстная кишка, 5 — добавочный проток поджелудочной железы, 6 — проток поджелудочной железы. (Из: Moore K.L. Clinically oriented Anatomy, 1992.)


4 6 2


3 5


 


• Добавочная долька поджелудочной железы может располагаться в подслизистои основе стенки двенадцатиперстной кишки. Поджелудочная железа является одновре­менно экзокринной и эндокринной железой. Вырабатываемые клетками островков Лангер-ханса инсулин и глюкагон принимают участие

 

в

Рис. 11-59. Аномалии развития поджелудочной железы.

а — кольцевидная поджелудочная железа, б — клешневид­ная головка поджелудочной железы, в — добавочная долька поджелудочной железы. (Из: Баиров Г.А., Доро-шевский Ю.Л., Немилова Т.К. Атлас операций у ново­рождённых. — П., 1984.)


в регуляции углеводного обмена, а секрет эк­зокринной части поджелудочной железы со­держит ферменты, необходимые для перева­ривания белков, жиров и углеводов.

Анатомическое строение, расположение поджелудочной железы и её отношение к брюшине

Поджелудочная железа проецируется на пе­реднюю брюшную стенку в пределах собствен­но надчревной и левой подрёберной областей. Её длина 15—20 см, вертикальный размер около 4 см при толщине около 2 см, масса 70—80 г (рис. 11-60).

Части поджелудочной железы

• Головка (caput) расположена справа от тела

I поясничного позвонка и окружена сверху, справа и снизу соответственно верхней, нис­ходящей и нижней горизонтальной частями двенадцатиперстной кишки. Она имеет:

♦ переднюю поверхность (facies anterior), покрытую пристеночной брюшиной, к которой выше брыжейки поперечной обо­дочной кишки прилегает антральная часть желудка, а ниже — петли тонкой кишки;

♦ заднюю поверхность (facies posterior), к которой прилегают правая почечная ар­терия и вена, общий жёлчный проток и нижняя полая вена;

♦ верхний и нижний края (margo superior et inferior);

♦ крючковидный отросток (processus unci-natus), отделяемый вырезкой поджелудоч­ной железы (incisura pancreatis).

 

• На границе головки и тела иногда выделяют шейку поджелудочной железы.

• Тело (corpus) расположено спереди от тела

I поясничного позвонка и имеет:



 



Рис. 11-60. Поджелудочная железа и двенадцатиперстная кишка.1 — го­ловка поджелудочной железы, 2 — нисходящая часть двенадцатиперст­ной кишки, 3 — верхний изгиб двенад­цатиперстной кишки, 4 — верхняя часть двенадцатиперстной кишки, 5 — тело поджелудочной железы, 6 — бо­розда селезёночной артерии, 7 — хвост поджелудочной железы, 8 —две-надцатиперстно-тощий изгиб, 9 — то­щая кишка, 10 — восходящая часть двенадцатиперстной кишки, 11 — крючковидный отросток поджелудоч­ной железы, 12 — нижняя горизонталь-чая часть двенадцатиперстной кишки, 13 — нижний изгиб двенадцатиперст­ной кишки. (Из: Кишш-Сентаготаи. Анатомический атлас человеческого -ела. — Будапешт, 1973. — Т. II.)


♦ переднюю поверхность (facies anterior), покрытую пристеночной брюшиной зад­ней стенки сальниковой сумки, к кото­рой прилегает задняя стенка желудка;

♦ заднюю поверхность (facies posterior), к которой прилегают аорта, селезёночная и верхняя брыжеечная вена;

♦ нижнюю поверхность (facies inferior), к ко­торой снизу прилегает денадцатиперстно-тощекишечный изгиб (flexura duodeno-jejunalis);

♦ верхний, нижний и передний края (margo superior, inferior et anterior).

Хвост (cauda) имеет:

♦ переднюю поверхность (facies anterior), к
которой прилегает дно желудка;


♦ заднюю поверхность (facies posterior), при­лежащую к левой почке, её сосудам и над­почечнику.

Протоки поджелудочной железы(рис. 11-61).Через всю железу от хвоста к головке прохо­дит проток поджелудочной железы (ductus pancreaticus), который, соединяясь с жёлчным протоком или отдельно от него, открывается в нисходящую часть двенадцатиперстной киш­ки на большом дуоденальном сосочке (papilla duodeni major). Иногда на малом дуоденальном сосочке (papilla duodeni minor), расположенном приблизительно на 2 см выше большого, от­крывается добавочный панкреатический про­ток (ductus pancreaticus accessorius).

Брюшина и связки(рис. 11-62)



Рис. 11-61. Протоки поджелудочной железы. 1— верхняя часть двенад­цатиперстной кишки, 2 —тело подже­лудочной железы, 3 — проток подже­лудочной железы, 4 — добавочный проток поджелудочной железы, 5 — малый дуоденальный сосочек, 6 — большой дуоденальный сосочек. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии че­ловека. — М., 1972.— Т. II.)


 



 


 



 


13 12 11 10


Рис. 11-62. Брюшинный покров поджелудочной железы.1 — почка, 2 — нисходящая часть двенадцатиперстной кишки, 3 — пристеночная брюшина подпечёночной сумки, 4 — привратник, 5 — диафрагмально-селезёночная связка (пересече­на), 6 — пристеночная брюшина задней стенки сальниковой сумки, 7 — брыжейка поперечной ободочной кишки (пересече­на), 8 — двенадцатиперстно-тощий изгиб, 9 — пристеночная брюшина левого продольного канала, 10 — тощая кишка, 11 — верхняя брыжеечная артерия, 12— верхняя брыжеечная вена, 13— крючковидный отросток, выстланный пристеночной брюшиной правого брыжеечного синуса. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1972. — Т. II.)

(a. gastroduodenalis), располагаясь между головкой поджелудочной железы и верх­ней и нисходящей частями двенадцати­перстной кишки. ♦ Передняя и задняя нижние панкреатоду-оденальные артерии (аа. pancreaticoduo­denales, inferioris anterior et posterior) отхо­дят от верхней брыжеечной артерии (a. mesenterica superior), располагаясь меж­ду головкой поджелудочной железы и нижней горизонтальной и нисходящей частями двенадцатиперстной кишки. • Тело и хвост поджелудочной железы крово-снабжаются поджелудочными ветвями се­лезёночной артерии (rr. pancreatici a. lienalis). Кровооттокот поджелудочной железы осу­ществляется по одноимённым венам, впадаю­щим в верхнюю брыжеечную и селезёночную вены (v. mesenterica superior et v. lienalis). Иннервация(рис. 11-64).В иннервации под­желудочной железы принимают участие ветви чревного (plexus coeliacus), печёночного (plexus hepaticus), селезёночного (plexus lienalis), меж­брыжеечного (plexus intermesentericus) и почеч­ного (plexus renalis) сплетений, вступающие в железу преимущественно по ходу сосудов и несущие послеузловые симпатические нервные волокна и чувствительные волокна от 7—11-го грудных сегментов спинного мозга и ветви правого блуждающего нерва (п. vagus), несу­щие предузловые парасимпатические и чув­ствительные нервные волокна. Предузловые

• Брыжейка поперечной ободочной кишки прикрепляется по нижнему краю тела под­желудочной железы, справа корень брыжей­ки проходит посредине головки. Головка и тело поджелудочной железы покрыты брю­шиной только спереди, т.е. расположены ретроперитонеально, хвост поджелудочной железы расположен между листками селе-зёночно-почечной связки (lig. lienorenale) и лежит интраперитонеально.

• Желудочно-поджелудочная связка (lig. gastro-pancreaticum) — переход брюшины с верх­него края поджелудочной железы на заднюю поверхность тела, кардии и дна желудка; по её краю проходит левая желудочная артерия (a. gastrica sinistra).

• Привратниково-желудочная связка (lig. pylo-

ropancriaticum) — переход брюшины с верх­него края тела поджелудочной железы на антральную часть желудка.

Кровоснабжение, иннервация, крово- и лимфоотток

Кровоснабжение (рис. 11-63)

• Головка поджелудочной железы имеет общее

кровоснабжение с двенадцатиперстной киш­кой.

♦ Передние и задние верхние панкреатоду-оденальные артерии (аа. pancreatico-duodenales superioris anterior et posterior) от­ходят от желудочно-дуоденальной артерии


 

 


 



 


 


 

СЕЛЕЗЁНКА

Селезёнка [lien (splen)] — непарный парен­химатозный орган, расположенный в верхнем этаже брюшной полости глубоко в левом под­реберье на уровне IX—XI рёбер по средней подмышечной линии (рис. 11-65).Её прибли­зительный размер 12x7x3 см, масса около 150 г. У селезёнки различают диафрагмаль-ную и висцеральную поверхности (facies diaphragmatica et visceralis), передний и зад­ний концы (extremitas anterior et posterior), ворота (hilum lienis). Селезёнка покрыта брю­шиной со всех сторон, за исключением не­большого участка висцеральной поверхнос­ти в области ворот.

Рис. 11-65. Скелетотопия селезёнки,а— низкое, б— вы­сокое положения селезёнки. (Из: Шевкуненко В.Н. Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомией. — М., 1947.)

Зачаток селезёнки располагается между ли­стками дорсальной брыжейки желудка, кото­рая после поворота желудка и перемещения селезёнки в левую подрёберную область слева ограничивает селезёночный карман сальнико­вой сумки (recessus lienalis) и превращается в желудочно-селезёночную и селезёночно-почеч-ную связки.

• Желудочно-селезёночная связка (lig. gastro-lienale) идёт от большой кривизны желудка к воротам селезёнки, содержит в себе левые желудочно-сальниковые сосуды (a. et v. gastroepiploicae sinistrae) и короткие желу­дочные артерии и вены (a. et v. gastrici breves).


 

• Селезёночно-почечная (диафрагмально-се-лезёночная) связка [lig. lienorenale (phreni-cosplenicum, phrenicolienale)] тянется от по­ясничной части диафрагмы, от левой почки к воротам селезёнки и содержит между сво­ими листками селезёночные артерию и вену (a. et v. lienalis) и хвост поджелудочной же­лезы.

• В фиксации селезёнки важная роль при­надлежит диафрагмально-ободочной связ­ке (lig. phrenicocolicum), ограничивающей слепой карман селезёнки (saccus caecus lienis), в котором, как в гамаке, лежит се­лезёнка.

Кровоснабжение, иннервация, крово- и лимфоотток

Кровоснабжаетселезёнку одноимённая ар­терия (a. lienalis), которая отходит от чревного ствола (truncus coeliacus), проходит по верхне­му краю поджелудочной железы, отдавая для её кровоснабжения панкреатические ветви (rr. pancreatici), по селезёночно-почечной связ­ке (lig. lienorenale) подходит к воротам селезён­ки и отдаёт селезёночные ветви (rr. lienalis). Конечная ветвь селезёночной артерии — ле­вая желудочно-сальниковая артерия (a. gastro-epiploica sinistra), выходящая по желудочно-селезёночной связке (lig. gastrolienale) на большую кривизну желудка (рис. 11-66).

Кровооттокот селезёнки осуществляется по одноимённой вене (v. lienalis), которая идёт несколько ниже одноимённой артерии и про­ходит позади поджелудочной железы, где и впадает в воротную вену (v. portae).

Лимфатические сосудыселезёнки выходят из паренхимы в области её ворот и вступают в селезёночные лимфатические узлы [nodi lymphatici splenici (lienales)], выносящие сосуды которых по ходу селезёночной артерии дости­гают чревных лимфатических узлов (nodi lymphatici coeliaci).

Иннервируютселезёнку ветви селезёночно­го сплетения (plexus lienalis), которое распо­ложено на селезёночных сосудах и получает предузловые симпатические и чувствитель­ные нервные волокна большого внутреннос­тного нерва (п. splanchnicus major), а также предузловые парасимпатические и чувстви­тельные нервные волокна блуждающего не­рва (п. vagus) через чревное сплетение (plexus coeliacus).



 



Рис. 11-66. Кровоснабжение селезёнки.

I — чревный ствол, 2 — аорта, 3 — левая келудочно-сальниковая артерия, 4 — корот­кие желудочные ветви, 5 — селезёнка, 6 — левая желудочная артерия, 7 — надпочеч­ник, 8 — почка, 9 — селезёночные ветви, 10 — селезёночная вена, 11 —хвост подже-гудочной железы, 12 — селезёночная арте-рия, 13 — двеандцатиперстно-тощий изгиб. Из: Кованое В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. — М., 1985.)






 


ТОНКАЯ КИШКА

Ниже пилорического отверстия (ostium pyloricum) начинается тонкая кишка (intestinum renue), в которой завершается переваривание пищи, поступающей из желудка, и происхо­дит избирательное всасывание продуктов пе­реваривания в кровь и лимфу. Тонкая кишка, начиная с нисходящей части двенадцатипер­стной кишки (pars descendens duodeni), распо­лагается в нижнем этаже брюшной полости (см. рис. 11-60).

Двенадцатиперстная кишка

Начальным отделом тонкой кишки являет­ся двенадцатиперстная кишка (duodenum), из­гибающаяся в виде подковы вокруг головки поджелудочной железы. В составе двенадцати­перстной кишки различают верхнюю, нисхо­дящую, нижнюю горизонтальную и восходя­щую части.

• Верхняя часть (pars superior) идёт горизон­тально от отверстия привратника (ostium pyloricum) до верхнего изгиба (flexura duodeni


superior) на уровне I поясничного позвонка (см. рис. 11-61).

♦ Она расположена в верхнем этаже брюш­ной полости: интраперитонеально — в начальной части, куда подходит печёноч-но-дуоденальная связка (lig. hepatoduo­denale), являющаяся правой частью малого сальника (omentum minus), ограничиваю­щая сальниковое отверстие (foramen epi-ploicum) спереди и содержащая общий жёлчный проток (ductus choledochus), во­ротную вену (v. portae) и собственную печёночную артерию (a. hepatica propria) (см. рис. 11-53), мезоперитонеально — в средней части и ретроперитонеально — в области верхнего изгиба.

♦ Верхняя часть двенадцатиперстной киш­ки контактирует:

 

— сверху с жёлчным пузырём;

— снизу с головкой поджелудочной железы;

— сзади с телом I поясничного позвонка

L1

— спереди с антральной частью желудка.
Нисходящая часть (pars descendens) идёт вер­
тикально от верхнего до нижнего изгибов,



 


 


(flexura duodeni superior et inferior) справа от позвоночника на уровне L1—Lii.

♦ Она расположена ретроперитонеально; брюшина при переходе справа и сверху на правую почку образует дуоденально-почечную связку (lig. duodenorenale, BNA).

♦ На слизистой оболочке задневнутренней поверхности находятся: малый дуоденаль­ный сосочек (papillae duodeni minor), рас­положенный на расстоянии около 6 см от привратника, где открывается добавочный проток поджелудочной железы [ductus pancreaticus accessorius (Santorini)]; большой дуоденальный (фатеров) сосочек (papillae duodeni major), расположенный на рассто­янии около 8 см от привратника, на ко­тором открывается печёночно-поджелу-дочная ампула (ampulla hepatopancreatica).

♦ Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки контактирует:

 

— слева с головкой поджелудочной же­лезы;

— сзади и справа с правой почкой, пра­вой почечной веной, нижней полой веной и мочеточником;

— спереди с брыжейкой поперечной обо­дочной кишки и ниже её прикрепле­ния с петлями тонкой кишки.

• Нижняя горизонтальная часть (pars horizontalis

inferior) идёт от нижнего изгиба (flexura duodeni inferior) до пересечения с верхними брыжеечными сосудами на уровне Liii.

♦ Она расположена ретроперитонеально, передней своей стенкой приподнимает пристеночную брюшину правого брыже­ечного синуса нижнего этажа брюшной полости.

♦ Нижняя горизонтальная часть двенадца­типерстной кишки контактирует:

 

— сверху с головкой поджелудочной же­лезы;

— сзади с нижней полой веной и брюш­ной аортой;

— спереди и снизу с петлями тонкой кишки.

• Восходящая часть (pars ascendens) идёт от
пересечения с верхними брыжеечными со­
судами на уровне Liii влево и вверх до две-
надцатиперстно-тощего изгиба (flexura
duodenojejunalis), расположенного на уровне
Lii, и фиксирована подвешивающей связ­
кой двенадцатиперстной кишки (lig. sus-
pensorium duodeni).


 

♦ Подвешивающая связка двенадцатиперст­ной кишки тянется от двенадцатиперст-но-тощего изгиба (flexura duodenojejunalis) до правой ножки диафрагмы, содержит в себе не только коллагеновые, но и мы­шечные волокна, именуемые мышцей, подвешивающей двенадцатиперстную кишку (т. suspensorium duodeni), и, при­поднимая брюшину, формирует верхнюю двенадцатиперстную складку (plica duo-denalis superior), в которой проходит ниж­няя брыжеечная вена (v. mesenterica inferior). Эта связка является важным ори­ентиром при выполнении хирургических вмешательств.

♦ Восходящая часть двенадцатиперстной кишки расположена мезоперитонеально, она контактирует:

 

— сверху с нижней поверхностью тела поджелудочной железы;

— сзади с нижней полой веной и брюш­ной аортой;

— спереди и снизу с петлями тонкой кишки.

Кровоснабжаетсядвенадцатиперстная киш­ка сосудами бассейнов чревного ствола и верх­ней брыжеечной артерии (см. рис. 11-63).Об­щая печёночная артерия (a. hepatica communis) отходит от чревного ствола (truncus coeliacus), направляется вправо по верхнему краю под­желудочной железы до печёночно -дуоденаль­ной связки, где она делится на собственную печёночную артерию (a. hepatica propria) и же-лудочно-дуоденальную артерию (a. gastro-duodenalis).

• В кровоснабжении верхней части двенадца­типерстной кишки принимают участие над-дуоденальная артерия (a. supraduodenalis) и позадидуоденальные артерии (аа. retro-duodenales), отходящие чаще всего от желу-дочно-дуоденальной артерии, но иногда и от общей печёночной или правой желудоч­ной артерии. Наддуоденальная артерия мо­жет отсутствовать.

• Верхнюю половину нисходящей части две­надцатиперстной кишки кровоснабжают дуоденальные ветви передней и задней вер­хних панкреатодуоденальных артерий (rr. duodenales aa. pancreaticoduodenales super­iores anterior et posterior), отходящие от гаст-родуоденальной артерии.

• Нижнюю половину нисходящей, горизон­тальную и восходящую части двенадцатипер-



 


 


стной кишки кровоснабжают дуоденальные ветви передней и задней нижних панкреа-тодуоденальных артерий (rr. duodenales аа. pancreaticoduodenales inferiores anterior et posterior), отходящие от верхней брыжеечной артерии (a. mesenterica superior).

• Передние и задние верхние панкреатодуоде-
нальные артерии на уровне середины нис­
ходящей части двенадцатиперстной кишки
анастомозируют с одноимёнными нижними
сосудами.

Кровооттокосуществляется по одноимённым зенам в систему воротной вены.

Лимфооттокот двенадцатиперстной кишки осуществляется в верхние и нижние панкреа-тодуоденальные лимфатические узлы (nodi lymphatici pancreaticoduodenalis superiores et inferiores) и далее в чревные лимфатические узлы (nodi lymphatici coeliaci).

Иннервируютдвенадцатиперстную кишку ветви блуждающих нервов (пп. vagi), несущие парасимпатические и чувствительные волокна через чревное сплетение (plexus coeliacus), в формировании которого принимают участие так­же большие внутренностные нервы (пп. splan-chnici majores), несущие симпатические и чув­ствительные волокна от сегментов Тh7_9 спинного мозга, вследствие чего при патоло­гии двенадцатиперстной кишки боль отмеча­ется в эпигастральной области (см. рис. 11-64).

Тощая и подвздошная кишки

Границей между двенадцатиперстной и то­щей (jejunum) кишками является двенадцати-перстно-тощекишечный изгиб (flexura duo-denojejunalis), который расположен на боковой поверхности тела II поясничного позвонка (Lц) слева. У двенадцатиперстно-тощего изгиба брюшина формирует несколько складок и уг­лублений.

• Верхняя и нижняя дуоденальные складки (plica

duodenalis superior et inferior), причём в верх­ней дуоденальной складке проходит нижняя брыжеечная вена (v. mesenterica inferior).

• Верхнее дуоденальное углубление (recessus duodenalis superior) расположено выше верх­ней дуоденальной складки.

• Парадуоденальное углубление (recessus paraduodenalis) расположено между верхней и нижней дуоденальными складками — возможное место образования внутренней грыжи.


• Нижнее дуоденальное углубление (recessus
duodenalis inferior) лежит ниже нижней дуо­
денальной складки.

Тощая кишка (jejunum) без чёткой границы переходит в подвздошную кишку (ileum). Об­щая длина тощей и подвздошной кишок око­ло 6—7 м, отношение длины тощей кишки к длине подвздошной составляет 2:3. Диаметр кишки уменьшается с 4 см в начальном отде­ле тощей кишки до 2,5—3 см в области илео-цекального отверстия.

• Тощая и подвздошная кишки расположены

интраперитонеально, имеют брыжейку (mesenterium), из-за чего на кишке различа­ют брыжеечный и свободный края (margo mesentericus et margo liber). Между листками брыжейки имеется полоска кишечной стен­ки, лишённая брюшины (pars nuda). Корень брыжейки (radix mesenterii) тянется от лево­го края II поясничного позвонка до право­го крестцово-подвздошного сочленения и имеет длину 15—23 см, а расстояние от кор­ня брыжейки до кишечной стенки возрас­тает от тощей к подвздошной кишке с 13 до 20—25 см. Количество жировой клетчатки, расположенной в брыжейке начальной час­ти тощей кишки, незначительно, но посте­пенно возрастает от начальной части тощей до терминальной части подвздошной киш­ки (см. рис. 11-30).

• Для определения начальной часть тощей
кишки пользуются приёмом Губарева: левой
рукой захватывают поперечную ободочную
кишку с большим сальником, оттягивают их
вперёд и вверх, правой рукой по натянутой
брыжейке поперечной ободочной кишки
проникают к левой поверхности тела Ln и
захватывают петлю кишки, лежащую на
боковой поверхности поясничных позвон­
ков; это должна быть начальная часть то­
щей кишки, в чём можно убедиться, обна­
ружив выше двенадцатиперстно-тощий
изгиб, где петля кишки фиксирована к зад­
ней стенке живота.

Подвздошная кишка завершается илеоце-кальным клапаном (valva ileocaecalis) и одно­имённым отверстием (ostium ileocaecale), кото­рое открывается в толстую кишку (intestinum crassum). В месте перехода тонкой кишки в толстую брюшина формирует несколько скла­док и углублений (рис. 11-67).

• Между брыжейкой, восходящей ободочной
кишкой и подвздопшо-ободочной складкой



 


 


Рис. 11-67. Илеоцекальный угол.1 —складка слепой кишки (plicae caecalis), 2 — восходящая ободочная кишка (colon ascendens), 3 — илеоцекальная складка (plica ileocaecalis), 4 — верхнее илеоцекальное углубление (recessus ileocaecalis superior), 5 — подвздошная кишка (ileum), 6 — нижнее илео­цекальное углубление (recessus ileocaecalis inferior), 7 — брыжейка червеобразного отростка (mesoappendix), 8 — червеобразный отросток (appendix vermiformis), 9 — слепая кишка (caecum), 10— позадислепокишечное углубление (recessus retrocaecalis). (Из: Синельников Р.Д. Атлас анато­мии человека. — М., 1972. — Т. II.)

(plica ileocolica) образуется верхнее илеоце­кальное углубление (recessus ileocaecalis superior), где может скапливаться жидкое патологическое содержимое правого брыже­ечного синуса. • Между брыжейкой, слепой кишкой и илео-цекальной складкой (plica ileocaecalis) обра­зуется нижнее илеоцекальное углубление (recessus ileocaecalis inferior). Кровоснабжение тощей и подвздошной ки­шок (рис. 11-68) происходит за счёт ветвей верхней брыжеечной артерии (a. mesenterica superior), которая отходит от брюшной аорты на уровне I поясничного позвонка, проходит между нижним краем поджелудочной железы и нижней горизонтальной частью двенадцати­перстной кишки (pars horizontalis inferior duodeni), располагаясь левее одноимённой вены, где отдает переднюю и заднюю нижние панкреатодуоденальные артерии (аа. рапсге-aticoduodenalis inferior anterior et posterior). Всту­пив в корень брыжейки, верхняя брыжеечная артерия отдает 12—18 тощекишечных и под-вздошно-кишечных артерий (аа. jejunales et ileales), каждая из которых делится и анасто-мозирует с соседними ветвями, образуя дуги или аркады, от которых отходят сосуды, также образующие аркады. От ближайшей к стенке кишки аркады, так называемой краевой ар­терии, отходят прямые артерии, не анасто-мозирующие между собой и кровоснабжаю-щие ограниченный участок кишечной стенки. Если перевязка аркадных ветвей, как прави­ло, не ведёт к нарушению кровоснабжения кишечной стенки, то повреждение прямых сосудов может повлечь за собой некроз уча­стка кишки.

• В начальной части тощей кишки обычно име-

ются один-два ряда аркад и сравнительно более длинные прямые сосуды (рис. 11-69).

• В терминальной части подвздошной кишки
имеются три-пять рядов аркад и относитель­
но более короткие прямые сосуды.
Кровоотток от тонкой кишки происходит в

верхнюю брыжеечную вену (v. mesenterica superior) и далее в воротную вену (v. portae).

Отток лимфы от тонкой кишки происходит в брыжеечные лимфатические узлы (nodi lymphatici mesenterici), расположенные в бры­жейке тонкой кишки, причём наиболее круп­ные — в корне брыжейки. От брыжеечных лимфатических узлов лимфа оттекает по ки­шечному стволу (truncus intestinalis) в левый поясничный ствол (truncus lumbalis sinister) и далее в грудной проток (ductus thoracicus).

Иннервируют тонкую кишку проходящие в брыжейке ветви блуждающего нерва (п. vagus), несущие парасимпатические и чувствительные волокна и сопровождающие тощекишечные и подвздошно-кишечные артерии, ветви верхнего брыжеечного сплетения (plexus mesentericus superior), формирующегося за счёт малых внут­ренностных нервов (пп. splanchnici minores), несущих предузловые симпатические и чув­ствительные нервные волокна от сегментов Th

10-11

спинного мозга.

 

 

 


 


 


 

ТОЛСТАЯ КИШКА

Длина толстой кишки в среднем равна 2 м. В толстой кишке различают три части (рис. 11-74): слепую кишку (caecum), ободочную кишку (colon)

: расположенную в полости таза прямую кишку

rectит).

--атомические различия тонкой толстой кишок

У толстой кишки в отличие от тонкой про-дольный слой мышечной оболочки распределен не равномерно, а представлен тремя лентами:

• свободной лентой (taenia libera);

• салъниковой лентой (taenia omentalis);

брыжеечной лентой (taenia mesocolica). Ленты имеют ширину около 1 см и наибо-лее выражены на слепой и восходящей обо-дочнойкишках. Между ними образуются рас-ширения (haustrae), отделённые друг от друга перехватами. К лентам толстой кишки фикси-рованы сальниковые отростки (appendices epiploicae).

другие отличительные признаки в патоло-гических условиях не всегда надёжны:

• цвет голубовато-серый у толстой и розова-тый у тонкой кишки;

• большая толщина стенки у тонкой кишки; ЧАСТИ толстой кишки

Слепая кишка (caecum; рис. 11-75) — часть толстойкишки длиной 6-8 см и приблизитель-


Рис. 11-74. Скелетотопия толстой кишки.1 — поперечная ободочная кишка (colon transversum), 2 — нисходящая обо­дочная кишка (colon descendens), 3 — сигмовидная кишка (colon sigmoideum), 4 — прямая кишка (rectum), 5 — слепая кишка (caecum), 6 — восходящая ободочная кишка (colon ascendens).

но такой же ширины, расположенная ниже илеоцекального отверстия (ostium ileocaecale). Слепая кишка чаще всего залегает в правой подвздошной ямке, но иногда наблюдают вы­сокое положение (при расположении выше гребня подвздошной кости) и низкое положе­ние (когда она частично или полностью рас­полагается в малом тазу) слепой кишки. Сле­пая кишка может быть покрыта брюшиной (см. рис. 11-30) со всех сторон (интраперитонеаль-ное расположение), в этом случае позади сле­пой кишки имеется позадислепокишечное уг­лубление (recessus retrocaecalis; рис. 11-76), или

с трёхсторон мезоперитонеальное поло­жение), при этом её задняя стенка не имеет контактов с брюшиной и прилежит непосред­ственно к подвздошной фасции (fascia iliaca). • Синтопия слепой кишки

♦ Спереди заполненная слепая кишка со­прикасается с передней брюшной стен­кой, а опорожненная — с петлями под­вздошной кишки.



 


 




 


 


Рис. 11-75. Слепая кишка и червеобразный отросток.1 —

илеоцекалыный клапан (valva ileocaecalis), 2 — подвздошная кишка (ileum), 3 — червеобразный отросток (appendix vermiformis), 4 — слепая кишка (caecum), 5 — устье червеоб­разного отростка (ostium appendicis vermiformis). (Из: Moore K.L. Clinically oriented Anatomy, 1992.)

♦ Справа от слепой кишки располагается правый боковой канал (canalis lateralis dexter).

♦ Слева от слепой кишки находятся петли подвздошной кишки.

• Илеоцекальное отверстие(ostium ileocaecalis)

расположено на медиально-задней поверх­ности толстой кишки и окружено двумя складками илеоцекального клапана (valva ileocaecalis). В 2—3 см ниже илеоцекального отверстия расположено отверстие червеоб­разного отростка (ostium appendicis vermi­formis).

Червеобразный отросток, или аппендикс(appendix vermiformis), является непосредствен­ным продолжением слепой кишки, поэтому его основание лежит у места соединения трех лент (taeniae) слепой кишки (см. рис. 11-75).Дли­на аппендикса вариабельна, в среднем равна 8—10 см. В подслизистой основе аппендикса имеются скопления лимфоидной ткани.

• Относительно слепой кишки аппендикс мо­жет занимать медиальное, нисходящее, ла­теральное, восходящее и ретроцекальное положение (рис. 11-77).

• Червеобразный отросток чаще всего распо-

ложен интраперитонеально и имеет брыжей­ку (mesoappendix), однако может не иметь


Рис. 11-76. Позадислепокишечное углубление.1 — поза-дислепокишечное углубление (recessus retrocaecalis), 2 — складка слепой кишки (plicae caecalis), 3 — восходящая обо­дочная кишка (colon ascendens), 4 — слепая кишка (caecum), 5 — червеобразный отросток (appendix vermiformis), 6 — брыжейка червеобразного отроска (mesoappendix), 7 — под­вздошная кишка (ileum). (Из: Netter F.H. Atlas of human anatomy. — Basle, 1989.)

брыжейки и располагаться мезоперитонеаль-но, а при мезоперитонеальном положении слепой кишки и ретроцекальном располо­жении отростка последний может не иметь контактов с брюшиной, т.е. лежать в заб-рюшинном пространстве.

• Канал червеобразного отростка открывается
в просвет слепой кишки отверстием (ostium
appendicis vermiformis), имеет диаметр 6—8 мм
у детей, но с возрастом существенно умень­
шается, что создаёт предпосылки к обтура-
ции просвета калом или вследствие отёка
подслизистой основы с развитием аппенди­
цита.

Ободочная кишка(colon) разделена на четы­ре части: восходящую ободочную кишку (colon ascendens), поперечную ободочную кишку (colon transversum), нисходящую ободочную кишку (colon descendens), сигмовидную ободочную кишку (colon sigmoideum).

• Восходящая ободочная кишка (colon ascen-

dens) тянется в вертикальном направлении от илеоцекального отверстия до правого из­гиба ободочной кишки (flexura coli dextra) и имеет длину около 25 см. ♦ Восходящая ободочная кишка лежит, как правило, мезоперитонеально (покрыта брюшиной спереди и с боков) в желобке



 


 


Рис. 11-77. Варианты положения червеобразного отрос­тка.1 — нисходящее, 2 — латеральное, 3 — ретроцекаль-ное, 4 — в нижнем илеоцекальном углублении, 5 — меди­альное. (Из: Moore K.L. Clinically oriented Anatomy, 1992.)

между квадратной мышцей поясницы и поперечной мышцей живота. Лишённая брюшины задняя стенка восходящей обо­дочной кишки покрыта заободочной фас­цией (fascia retrocolica).

♦ Восходящая ободочная кишка граничит справа с правым боковым каналом (canalis lateralis dexter), а слева — с правым бры­жеечным синусом (sinus mesentericus dexter).

♦ Правый изгиб ободочной кишки (flexura coli dextra) спереди прикрывает нижний полюс правой почки.

• Поперечная ободочная кишка (colon trans-versum) тянется в поперечном направлении между правым и левым изгибами ободоч­ной кишки (flexurae coli dextra et sinistra) и имеет длину около 50 см.

♦ Поперечная ободочная кишка лежит инт-
раперитонеально и имеет брыжейку
(mesocolon transversum), которая переходит
в пристеночную брюшину задней стенки
брюшной полости по линии, проходящей
от нижнего полюса правой почки, через
нисходящую часть двенадцатиперстной
кишки и головку поджелудочной железы
и далее по её нижнему краю к передней
поверхности левой почки. Поперечная
ободочная кишка и её брыжейка разделя­
ют брюшную полость на верхний и ниж­
ний этажи.


 

♦ Поперечная ободочная кишка более под­вижна в средней части и менее подвижна в области изгибов, где кишка переходит в мезоперитонеалъное положение.

♦ Спереди поперечная ободочная кишка контактирует с правой долей печени, жёл­чным пузырём, сверху — с большой кри­визной желудка, снизу — с петлями бры­жеечной части тонкой кишки.

♦ К поперечной ободочной кишке от боль­шой кривизны желудка подходит большой сальник (omentum majus; рис. 11-78) и сви­сает в виде фартука в нижний этаж брюш­ной полости (большой сальник у ново­рождённых недоразвит, и лишь к 2—3 годам он спускается в нижний этаж брюш­ной полости и частично прикрывает пет­ли тонкой кишки). Участок большого сальника между большой кривизной же­лудка и поперечной ободочной кишкой называют желудочно-ободочной связкой (lig. gastrocolicum).

Нисходящая ободочная кишка (colon descendens) тянется в вертикальном направ­лении от левого изгиба ободочной кишки (flexura coli sinistra) до подвздошного гребня (crista iliaca) и имеет длину около 25 см.

♦ Нисходящая ободочная кишка лежит, как правило, мезоперитонеально (покрыта брюшиной спереди и с боков) в желобке между большой круглой мышцей, квад­ратной мышцей поясницы и поперечной мышцей живота. Её лишённая брюшины задняя стенка покрыта заободочной фас­цией (fascia retrocolica).

♦ Нисходящая ободочная кишка граничит справа с левым брыжеечным синусом (sinus mesentericus sinister), а слева — с ле­вым боковым каналом (canalis lateralis sinister). Левый изгиб ободочной кишки (flexura coli sinistra) спереди прикрывает левую почку.

Сигмовидная ободочная кишка (colon sigmoideum) имеет длину около 40—50 см и тянется от уровня подвздошного гребня (crista iliaca) до уровня III крестцового по­звонка (Sm), где переходит в прямую кишку (rectum).

♦ Сигмовидная ободочная кишка располо­
жена интраперитонеально, имеет брыжей­
ку (mesocolon sigmoideum), подвижна, при
пустой прямой кишке и мочевом пузыре
спускается в малый таз.


3-2052



 


 



 


Рис. 11-78. Большой сальник.1 — восходящая ободочная кишка, 2 — печень, 3 — круглая связка печени, 4 — желудок, 5 — желудочно-ободочная связка, 6 — поперечная ободочная кишка, 7 — большой сальник, 8 — сигмовидная ободочная кишка, 9 — петли тощей кишки. (Из: Синельников Р.Д. Атлас анатомии человека. — М., 1972. — Т. II.)

♦ В брыжейке сигмовидной кишки со сто­роны левого бокового канала можно об­наружить межсигмовидное углубление (recessus intersigmoideus). Прямая кишка(rectum) расположена в поло­сти таза и рассматривается в главе 13. Кровоснабжение, иннервация, крово- и лимфоотток Кровоснабжениетолстой кишки (рис. 11-79)осуществляется ветвями верхней и нижней брыжеечных артерий (аа. mesenterica superior et inferior). • Верхняя брыжеечная артерия и её ветви, иду­щие к толстой кишке:

Подвздошно-ободочная артерия (a. ileo-colica) проходит в забрюшинном простран­стве в проекции правого брыжеечного синуса к илеоцекальному углу и отдает:

- артерию червеобразного отростка (a. appendicularis), проходящую в бры­жейке червеобразного отростка;

- переднюю и заднюю слепокишечные артерии (аа. caecalis anterior etposterior), кровоснабжающие слепую кишку;

- восходящую артерию (a. ascendens), кровоснабжающую начальную часть восходящей ободочной кишки и анас-томозирующую с нисходящей ветвью правой ободочной артерии (a. colica dextra).



 


 


Рис. 11-79. Кровоснабжение толстой кишки.1 — верхняя брыжеечная артерия (a. mesenterica superior), 2 — средняя ободочная артерия (a. colica media), 3 — правая ободочная артерия (a. colica dextra), 4— подвздошно-ободочная арте-рия (a. ileocolica), 5— нижняя брыжеечная артерия а. mesenterica inferior), 6 — левая ободочная артерия а. colica sinistra), 7, 9 — сигмовидные артерии (аа. sigmoidei), 5 — верхняя прямокишечная артерия (a. rectalis superior). (Из: Cанев Б.В., Фраучи В.Х. Топографическая и клиническая анатомия. — М., 1960.)

Правая ободочная артерия (a. colica dextra) делится забрюшинно в пределах правого брыжеечного синуса на нисходящую и восходящую ветви, кровоснабжающие восходящую ободочную кишку и анасто-мозирующие с восходящей ветвью под-вздошно-ободочной артерии (a. ileocolica) иправой ветвью средней ободочной ар­терии (a. colica media) соответственно. Средняя ободочная артерия (a. colica media) делится в брыжейке поперечной ободочной кишки на правую и левую вет­ви, кровоснабжающие поперечную обо­дочную кишку и анастомозирующие с правой и левой ободочными артериями (аа. colica dextra et sinistra) соответствен­но. Анастомоз между левой ветвью сред­ней ободочной артерии и левой ободоч­ной артерией соединяет бассейны верхней и нижней брыжеечных артерий и называ­ется риолановой дугой (arcus Riolani, BNA).


• Нижняя брыжеечная артерия (a. mesenterica

inferior) кровоснабжает толстую кишку от левого изгиба ободочной кишки (flexura coli sinistra) до верхней трети прямой кишки, отходит от брюшной аорты на уровне IV поясничного позвонка. Ветви нижней брыжеечной артерии:

♦ Левая ободочная артерия (a. colica sinistra)
направляется в забрюшинном простран­
стве в проекции левого брыжеечного си­
нуса к нисходящей ободочной кишке и
делится на:

— восходящую ветвь, кровоснабжающую верхнюю часть нисходящей ободочной кишки и анастомозирующую на уров­не селезёночного изгиба ободочной кишки с левой ветвью средней ободоч­ной артерии с образованием риолано­вой дуги;

— нисходящую ветвь, кровоснабжающую нижнюю часть нисходящей ободочной кишки и анастомозирующую с первой сигмовидной артерией.

 

♦ Сигмовидные артерии (аа. sigmoideae) в количестве двух-четырёх проходят в бры­жейке сигмовидной кишки и, разветвля­ясь, анастомозируют друг с другом (анас­томоза между последней сигмовидной и верхней прямокишечной артериями, как правило, не бывает).

♦ Верхняя прямокишечная артерия (a. rectalis superior) спускается вдоль корня брыжей­ки сигмовидной кишки в позадипрямоки-шечное пространство и кровоснабжает нижнюю часть сигмовидной и верхнюю часть прямой кишки.

Разветвление верхней прямокишечной и пос­ледней сигмовидной артерий называют кри­тической точкой Зудека, так как перевязка верхней прямокишечной артерии ниже этого разветвления при резекции прямой кишки может привести к ишемии и не­крозу нижней части сигмовидной кишки из-за отсутствия анастомоза между пос­ледней сигмовидной и верхней прямоки­шечной артериями. Кровооттокот толстой кишки происходит по одноимённым с артериями венам, которые впадают в верхнюю и нижнюю брыжеечные вены (vv. mesentericae superior et inferior).

• Верхняя брыжеечная вена (v. mesenterica
superior) лежит правее одноимённой артерии
(см. рис. 11-39, 11-68),проходит между ниж-



 


 


ней горизонтальной частью двенадцатипер­стной кишки и телом поджелудочной желе­зы, где позади последней сливается с селе­зёночной веной (v. lienalis) с образованием воротной вены (v. portae), проходящей в печёночно-дуоденальной связке (lig. hepato­duodenale) в ворота печени. • Нижняя брыжеечная вена (v. mesenterica inferior) формируется в забрюшинном про­странстве в проекции левого брыжеечного синуса, проходит в верхней двенадцатипер-стно-тощей складке (plica duodenojejunalis superior) и позади тела поджелудочной же­лезы впадает либо в селезёночную, либо в верхнюю брыжеечную вену (рис. 11-80). Лимфоотток(рис. 11-81).От толстой киш­ки лимфа оттекает в лимфатические узлы, рас­положенные по ходу кровоснабжающих её со­судов и затем в кишечный ствол (truncus intestinalis), впадающий в поясничный ствол


(truncus lumbalis), и далее в грудной проток (ductus